Cure Primarie e gestione del paziente cronico in Lombardia:
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Cure Primarie e gestione del paziente cronico in Lombardia: evoluzione della medicina generale e CReG. Paolo Peduzzi. Obiettivi del contributo.

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Cure Primarie e gestione del paziente cronico in Lombardia:evoluzione della medicina generale e CReG

Paolo Peduzzi


Obiettivi del contributo
Obiettivi del contributo

  • Focalizzare il percorso che la medicina generale ha affrontato in questi anni in Lombardia per rispondere al bisogno di presa in carico dell’assistito con patologia cronica

  • Evidenziare alcuni risultati di tale percorso

  • Evidenziare, rispetto alla scelta regionale di sperimentare i CREG, gli elementi di continuità e discontinuità e le criticità avvertite da una parte del mondo della medicina generale


La domanda dell’assistito con patologia cronica alla medicina generale

Persistenza e modifica nel tempo della patologia e comparsa di comorbilità

Molteplicità e evoluzione dei bisogni (sanitari e non)

Assistenza medica - Assistenza infermieristica – ambulatoriale e domiciliare - Assistenza farmaceutica – Assistenza protesica - Pratiche amministrative – Assistenza specialistica - Continuità territorio ospedale – Integrazione tra gli aspetti sanitari e quelli sociali

Presa in carico assistito e definizione di un piano personalizzato di cura

Percorsi condivisi tra i professionisti, sistema di relazioni e continuità assistenziale

Governo clinico dei percorsi

Adeguamento della medicina generale


Indirizzi strategici medicina generale

Valorizzare il ruolo di MMG e Pls fornendo loro strumenti per “governare” i percorsi diagnostico terapeutici dei propri assistiti

IL SISTEMA DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO DELLE CURE PRIMARIE ED IL GOVERNO DELLA DOMANDA NELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI DELLA LOMBARDIA (L.R. 31/97, ART. 12

Cure Primarie: Processi in atto

Percorsi di prevenzione

diagnosi e cura

Sistema

Informativo

Organizzazione

Governo dei percorsi di

prevenzione, diagnosi e cura


Percorsi sviluppati nelle ASL Lombarde medicina generale

  • Definizione di PDT sulle principali patologie croniche, condivisi tra MMG e specialisti di riferimento del territorio

  • Accordi aziendali con obiettivi e impegni relativi alla presa in carico degli assistiti secondo i PDT

  • Inserimento nei contratti con le aziende ospedaliere di impegni a comportamenti coerenti con i PDT

  • sperimentazione di forme organizzative evolute della medicina generale , impegnate a migliorare i processi assistenziali, avendo come riferimento i PDT


Riconoscere la centralità della relazione Medico di Medicina Generale/ Assistito nel processo di presa in carico della domanda di salute e di governo dei percorsi di diagnosi cura e assistenza

Aziende Sanitarie ( Ospedale

Aziende Sanitarie ( Ospedale

………

………

)

)

Medico di medicina generale

Medico di medicina generale

Assistito

Assistito

Rete socio sanitaria

Rete socio sanitaria

Enti locali

Enti locali


Le caratteristiche dei PDT condivisi a livello locale Medicina Generale/ Assistito nel processo di presa in carico della domanda di salute e di governo dei percorsi di diagnosi cura e assistenza

coerenza con linee guida basate sull’EBM e condivise dai professionisti

continuità tra i diversi livelli di cura

Appropriatezza rispetto al livello di assistenza (cure primarie e cure specialistiche)

compatibilità con la rete di offerta locale e le risorse economiche del sistema


Riconoscimento della complessit della rete di offerta per incidere a livello di sistema
Riconoscimento della complessità della rete di offerta per incidere a livello di sistema

AccordiSistema di

interaziendali relazioni

Contratti

PDT

condivisi

Accordo aziendale

medicina generale

Aziende H e

strutture

accreditate

ASL

Medicina

Generale

forme

Organizzative delle

Cure primarie


E i risultati del percorso
E i risultati del percorso ? incidere a livello di sistema

  • Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo

    (Allen P. Britishmedical Journal 2000)


Risultati sul piano dei processi attivati e dello sviluppo di competenze nella MG

  • Definizione condivisione e adozione PDT

  • Raccolta, analisi e valutazione dei dati sui percorsi degli assistiti

  • Valorizzazione della pratica professionale

  • Individuazione criticità e attivazione azioni di miglioramento

  • Innovare l’organizzazione

Percorsi diagnostico terapeutici

Sviluppo sistemi informativi

Audit clinico tra pari

Miglioramento pratica professionale

Sviluppo organizzativo

Governo clinico


Risultati relativi agli esiti dei percorsi attivati
Risultati relativi agli esiti dei percorsi attivati di competenze nella MG

  • Esperienze pubblicate con dati sugli esiti, in cui le ASL (Dipartimenti di Cure Primarie) si sono impegnate a documentare, in collaborazione con i medici, i risultati :

    ASL Brescia

    ASL Monza e Brianza

    ASL Pavia

    “Metodologie e strumenti per la gestione delle cure primarie “

    Maggioli Editore 2012


Asl brescia
ASL Brescia di competenze nella MG

  • Dal 2005 impegno comune ASL MMG per il governo clinico

  • dei percorsi degli assistiti con Diabete, Ipertensione, Rischio cardiocerebrovascolare con condivisione di PDT e

  • monitoraggio / trasmissione di dati.

  • Nel 2010 impegnati circa 400 medici

  • Risultati

  • Miglioramento degli indicatori di risultato dei parametri clinici presi in considerazione dai PDT

  • Minori tassi di ricovero per gli assistiti dei medici impegnati rispetto agli assistiti degli altri medici

  • Spesa procapite per ricoveri e specialistica amb. inferiore per gli assistiti dei medici impegnati


Asl monza brianza
ASL Monza Brianza di competenze nella MG

Dal 2005 progetti per la presa in carico, secondo PDT

condivisi, degli assistiti con Diabete, Ipertensione, BPCO,

Scompenso cardiaco. 100 medici organizzati in 20 Team

funzionali per circa 15.000 assistiti, con sviluppo

organizzativo ed erogazione diretta di alcune prestazioni diagnostiche.

Risultati

  • Il confronto tra gli assistiti dei medici partecipanti e il dato ASL evidenzia una migliore compliancealle prestazioni previste dai PDT, minori consumi e spesa procapite più bassa per assistenza farmaceutica, specialistica ambulatoriale, ricoveri

  • Un trend del tasso di ospedalizzazione negli anni 2005/2010 in diminuzione assoluta e relativa rispetto al dato regionale per le patologie considerate

  • Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici definiti dal progetto DOTE regionale (2009/2010) per assistiti con Diabete e Ipertensione


Asl pavia
ASL Pavia di competenze nella MG

  • Dal 2005 10 Gruppi di cure primarie (GCP) con 44 medici

    impegnati ad assistere, secondo PDT condivisi, circa 7000

    assistiti con Diabete e Ipertensione, assicurando l’erogazione diretta

    di prestazioni specialistiche a bassa complessità

    Risultati

  • Gli assistiti seguiti dai medici dei GCP presentano una migliore compliance alle prestazioni previste dai PDT



Regole 2011 generale


La sfida dei creg
La sfida dei CReG generale

  • DGR 937 del 1/12/2010 “L’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali e amministrative richieste ad un’organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale

  • I CReG ( CronicRelated Group) > presa in carico dei pazienti a fronte di una quota predefinita di risorse per garantire tutti i servizi extraospedalieri necessari per una buona gestione clinico organizzativa della patologia cronica.

    Introduzione di nuovo soggetti erogatori: Provider


Elementi di continuit con le esperienze asl
Elementi di continuità generale con le esperienze ASL

  • PDT per le principali patologie croniche condivisi tra i medici di medicina generale e gli specialisti di riferimento

  • Monitoraggio e valutazione dei percorsi (sistema informativo)

  • Responsabilizzazione dei professionisti sulla presa in carico degli assistiti con patologie croniche e sui risultati sia clinici che di consumo di risorse


Elementi di discontinuit
Elementi di discontinuità generale

  • Ingresso nelle cure primarie di nuovi soggetti o direttamente come provider (soggetti gestori) o attraverso la esternalizzazione di alcune funzioni

  • Requisiti strutturali richiesti ai provider (centro servizi h 12 / 365 giorni, fornitura servizi, first e second opinion specialistica ….) che possono limitare la possibilità di partecipazione dei MMG come provider

  • Introduzione di nuove figure professionali: coordinatore medico, case manager


Le criticit viste dai medici di mg dr caimi mmg csermeg
Le criticità viste dai medici di MG ( generale dr.Caimi MMG CSeRMeG)

  • Visione orientata alla malattia più che ai problemi del paziente (logica ospedaliera più che di assistenza primaria)

  • Fidelizzazione del paziente ad un progetto clinico assistenziale definito a priori e non negoziato con lui

  • Non viene affrontato uno dei problemi maggiori della cronicità per il MMG, rappresentato dalle problematiche sociali e socio assistenziali

  • Non chiara la figura del case manager e possibile limitazione dell’autonomia professionale del MMG in un contesto organizzativo diretto da altri soggetti


Esigenza avvertita dai medici di innovare salvaguardando la specificit della medicina generale
Esigenza avvertita dai medici di innovare, salvaguardando la specificità della medicina generale

  • Specificità del ruolo del medico di medicina generale > approccio alla persona nel contesto familiare e sociale > conoscenza, ascolto, ruolo clinico e educativo, tessuto di relazioni

  • Superare il limite dell’autoreferenzialità > capacità di rappresentare la propria attività e di valutarla insieme ai colleghi > pratica audit clinico

  • Condividere percorsi con i professionisti degli altri livelli di cura e sviluppare la propria organizzazione


L auspicio
L’auspicio specificità della medicina generale

  • Lo sviluppo organizzativo delle cure primarie per assicurare la gestione della cronicità sul territorio è un’esigenza condivisa.

  • L’auspicio è che in un sistema complesso come la sanità, non si assumano “modelli ideali” ma si valutino le sperimentazioni e si sia capaci di apprendere dai processi di cambiamento, valorizzando l’esperienza, il sapere e lo spirito di iniziativa dei professionisti


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