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Caso Clínico: OTITE MÉDIA

Caso Clínico: OTITE MÉDIA. Medicina – ESCS Internato – HRAS – 2009 Orientadora: Dra. Luciana Sugai Francine Deola Pimentel Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 9/10/2009. História Clínica. Admissão 26/09/09

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Caso Clínico: OTITE MÉDIA

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico: OTITE MÉDIA Medicina – ESCS Internato – HRAS – 2009 Orientadora: Dra. Luciana Sugai Francine Deola Pimentel Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 9/10/2009

  2. História Clínica • Admissão 26/09/09 • DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO • Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias

  3. HDA: • Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D. • Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato

  4. Houve melhora da febre após 2 dias de ATB. • Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta. • Refere sinais flogísticos retroauriculas D

  5. Antecedentes • Gestação sem intercorrências. Parto normal a termo. Peso 3450g. Vac. completa • Hepatite A há 3 anos • Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14 e 17) estrabicos. • Reside com família em casa, 4 cômodos, com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas...

  6. Exame Físico • Eupneico, acianótico, anictérico, corado hidratado • FC 80 bpm, FR 20 irpm • ACV: RCR 2T, BNF sem sopro • AR: MV+ sem RA • Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM • Extremidades bem perfundidas • Pele corada • SNC: ativo, reativo

  7. Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular.

  8. Exames

  9. VHS: 14 Leuc: 6.500 neu: 60% bast: 02% linf: 27% mon: 10% eos: 01% Hemáceas: 4,97 Hgb: 13,9 Htc: 41,1 VCM: 82,7 Plaq: 229.000 Exames

  10. Hipótese Diagnóstica • Otite crônica • Mastoidite

  11. Conduta • Sintomáticos • Scalp salinizado • HC • Ceftazidima

  12. Evolução • Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato • Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D.

  13. Otorrinolaringologista (29/09/09) • Sem sinais de mastoidite em atividade; • Nega necessidade de TC; • Pólipo em canal auditivo à otoscopia • Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h por 10 dias

  14. Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista.

  15. Otite Média

  16. Otite Média • Muito frequente; • Pico de incidência entre 6-20 meses; • Importante indicação de procedimentos cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens; • Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente.

  17. Otite Média Componentes principais: • Infecção (supurativa ou OMA) • Inflamação não-infecciosa acompanhada por efusão (secretória ou OM com efusão)

  18. Fatores de risco: Idade (<2 anos); Menor defesa imunológica Tecido linfóide/nasofaringeo mais abundante Trompa de Eustáquio horizontal Posição horizontal Sexo masculino; Raça; Origem genética; Situação socioeconômica; Leite artificial; Fumaça de cigarro; Exposição a outras crianças; Estação do ano; Anomalias congênitas; Otite Média

  19. Etiologia Otite Média Aguda: • Streptococcus pneumoniae (40%) • Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes • Moraxella catarrhalis (10-15%) • Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%) • Rinovírus e vírus sincicial respiratório

  20. Etiologia Otite Média com Efusão: • Culturas estéreis • PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral • Infecção verdadeira atual ou pregressa

  21. Patogênese • Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e limpeza • A interrupção do processo ventilatório, em razão da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica • Obstrução: Tecido linfóide hipertrofiado ou tumor Edema inflamatório da mucosa Dano no mecanismo de abertura da tuba

  22. Patogênese

  23. Patogênese • Geralmente iniciados através de uma infecção viral ou bacteriana do trato respiratória superior • Déficit sutis de imunidade têm papel na patogênese da OMA de repetição • Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG podem ser encontradas • Crianças com fenda palatina e síndrome de Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio.

  24. Manifestações clínicas • Febre • Irritabilidade • Otalgia • Otorréia • Perda auditiva de condução

  25. Exame Físico • Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica • Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica • Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado

  26. Exame Físico • Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez, mudanças estruturais e mobilidade • Contorno levemente côncavo • Cor cinza perolado Eritema Brancura anormal • Geralmente translúcida • Mudança estruturais cicatrizes, perfurações e bolsas de retrações • Diminuição da mobilidade

  27. Diagnóstico • OMA X OME • Ambas apresentam sinais físicos de efusão de orelha média OMA • Abaulamento ou ingurgitamento da membrana • Com ou sem eritema associado • Otalgia clinicamente importante • Membrana com depressão central • Martelo obscurecido • Miringite bolhosa

  28. Diagnóstico OME • Abaulamento ausente ou leve • Membrana pode estar retraída • Eritema ausente ou leve • Otalgia inequívoca→ OMA • Febre, irritabilidade, anorexia, vômitos e diarréia não justifica OMA

  29. Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT Pelo menos 2 destes achados: 1- Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul 2-Opacidade não devida a cicatriz 3- Mobiidade diminuída ou ausente ou Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa sim sim Efusão da Orelha Média Sim Sem inflamação aguda Inflamação aguda Pelo menos um destes sinais: 1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual 2- Hiperemia acentuada da MT Congestão marcante ou abaulamento da MT sim Otite Média com Efusão Otite Média Aguda

  30. Tratamento • Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral • ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas. ATB de 1ª linha: • Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias • Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)

  31. Tratamento Drogas de 2ª linha: • Amoxicilina-clavulanato • Axetil cefuroxima • Ceftriaxona intramuscular

  32. Tratamento Miringotomia Indicações: • Dor intensa persistente • Hiperpirexia • Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite, labirintite, infecções do SNC) • Comprometimento imunológico • Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha • Identificação de organismo agressor Timpanocentese Com cultura, indicada em casos de septicemia em crianças muito jovens

  33. Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto. • Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior

  34. Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor. • Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas,o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar.

  35. OME • Para distiguir entre persistência e recorrência, devem ser feitos exames mensais até a resolução. • A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver presente durante 3 meses ou mais. • A principal razão para tta OME é prevenir possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial.

  36. Tratamento OME • Antimicribiano por 2-4 semanas com drogas amplamente eficaz • Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua

  37. Complicações Intratemporais • Dermatite Eczematóide Infecciosa • Otite Média Supurativa Crônica • Mastoidite Aguda • Mastoidite Aguda com periostite • Osteíte Aguda • Petrosite Aguda Síndrome de Gradenigo: OM supurativa, paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral

  38. Complicações Intratemporais • Abcesso de Bezold (pescoço) • Mastoidite Crônica • Paralisia Facial • Colesteatoma Adquirido • Labirintite

  39. Complicações Intracranianas • Meningite • Abcesso epidural e subdural • Encefalite focal • Abcesso cerebral • Trombose do seio lateral • Hidrocefalia Otítica

  40. Seqüelas físicas • Timpanoesclerose • Atelectasia (bolsa de retração) • Otite média adesiva • Granuloma de colesterol • Perfuração crônica • Perda auditiva de condução

  41. Obrigada

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