1 / 33

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ. Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ. Dublin Hospital. Reports and communications in medicine and surgery , vol. 2 1818.

markku
Download Presentation

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

  2. Dublin Hospital. Reports and communications in medicine and surgery ,vol.2 1818

  3. Οι διακυμάνσεις της ενδοθωρακικής πίεσης επηρεάζουν την καρδιακή λειτουργία Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance. A. J. Buda and Others NEJM 1979 “… negative intrathoracic pressure affects left ventricular function by increasing left ventricular transmuralpressures and thus afterload” The Cardiovascular Effects of Mechanical Ventilation and Positive End-Expiratory Pressure. J. M. Luce, JAMA 1984 “…despite the fact that MV and PEEP may depress cardiac output… the complex and often controversial cardiovascular effects of MV and PEEP are reviewed … Guidelines to minimize the cardiovascular effects of MV and PEEP …” Magnetic resonance imaging of the heart during PEEP ventilation in normal subjects. Leithner Ch. et al, Critical Care Medicine March 1994 Left and right ventricular enddiastolic volumes and stroke volumes decreased significantly during ventilation with PEEP at 15 cm H2O, as did end-systolic atrial volumes 15 16 17

  4. T. Brack Chest 2007 Στάδιο και θέση ύπνου Φαρμακευτική αγωγή Εφαρμογή ΜΕΜΑ Ώρα της ημέρας 14 Διαταραχή της αναπνοής κατά τον ύπνο στην ΚΑ 40-70% NYHAC II &III • Αποφρακτική άπνοια: OSA • Κεντρική άπνοια και αναπνοή Cheyne Stokes: CSA-CSR

  5. Η PΕΕP έχει ευεργετική επίδραση στην καρδιακή λειτουργία επί ΚΑ Effect of CPAP on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Bradleyet al, Circ. 1995 Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure Naughton, Bradleyet al,AJRCCM, 1995 Effects of CPAP on OSA and Left Ventricular Afterload in Patients With Heart FailureBradley et al, Circ. 1998 Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Volumes in Patients with Ischemic and Dilated Cardiomyopathy Mehta, Bradley et al, AJRCCM 2000 Acute Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Sympathetic Tone in Congestive Heart Failure Kaye, Naughton, Esler et al, Circ. 2001 18 40 43 41 45

  6. PEEP • Αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση • Αίρει το φορτίο των αναπνευστικών μυών • Μετριάζει την CSR-CSA • Βελτιώνει την οξυγόνωση • Ανακουφίζει τα συμπτώματα της ΚΑ • Καταστέλλει την συμπαθητική δραστηριότητα

  7. PEEP • Ελαττώνει την διατοιχωματική πίεση των κοιλιών • Ελαττώνει το μεταφορτίο της ΑΚ χωρίς να μειώνει τον ΚΔ • Ελαττώνει το προφορτίο • Αυξάνει το κλάσμα εξώθησης • Ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα ενώ αυξάνει την μεταβλητότητα • Μειώνει τον τελοδιαστολικό και τον τελοσυστολικό όγκο

  8. Η.Wang, D. Bradley, JACC 2007 6 46 OSA:30% • Αρνητική ενδοθωρακική πίεση • Ασφυξία κατά την άπνοια, διαλείπουσα υποξία • Εγέρσεις • Βλάβη ενδοθηλίου

  9. Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure.D. Mansfield, M. Naughton. AJRCCM 2004 42 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ 55 ασθ. NYHAC >= II & LVEF < 55% παρακολούθηση 3 μηνών

  10. Επιβίωση ελεύθερη από επεισόδια και νοσηλεία Kasai, Momomura Chest 2008 34 συμμόρφωση Συμμόρφωση CPAP Μη συμμόρφωση no CPAP ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ: καθορίζει την πρόγνωση 6 ώρες /νύχτα

  11. Khayat,Jarjoura CHEST,2008 29 LVEF 0 mo 3 mo 0 mo 3 mo CPAP BiPAP ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ BiPAP vs CPAP • H χαμηλότερη παρεχόμενη ενδοθωρακική πίεση κατά την εκπνοή , ελαττώνει την επίδραση του CPAP κυρίως στη διαστολική δυσλειτουργία όπου οι όγκοι πλήρωσης των κοιλιών είναι ελαττωμένοι • Το BiPAP πλεονεκτεί ως προς την ελάττωση του έργου των αναπνευστικών μυών

  12. Παράταση χρόνου κυκλοφορίας Συμφόρηση πνευμόνων Υψηλή ευαισθησία χημειοϋποδοχέων του αν/κού Υποκαπνία Υποτροπιάζουσα υποξαιμία Εγέρσεις Αυξομείωση καρδιακού ρυθμού και ΑΠ Αρρυθμίες Αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα T. Brack Chest 2007 14 D. Bradley Circ.2001 D.Bradley, Circ.2000 M.Naughton 2009 6 CSA-CSR: 30-40%NYHAC IV:62% τη νύχτα και 16% την ημέρα

  13. D. Yumino, D. Bradley,2008 9 AASM 2007 Δείκτης κεντρικών απνοιών>=5/ώρα Διάρκεια κυκλικού προτύπου>=10συνεχόμενα λεπτά CSR-CSA

  14. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. NEJM2005 4 258 ασθ. με σταθεροποιημένη ΚΑ και CSA 130 no CPAP 128 CPAP 3 μήνες ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΑ Νοσηλείες Ποιότητα ζωής ANP Ελάττωση κατά 50% ΑΗΙ Ελάττωση ΝΕ Αύξηση νυκτερινού SaO2 Αύξηση EF Βελτίωση 6MWT

  15. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Suppression of Central Sleep Apnea by Continuous Positive Airway Pressure and Transplant-Free Survival in Heart Failure: A Post Hoc Analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients With Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP) M.Arzt,T.DBradley, et al,Circulation 2007 5 AHI<15 AHI>15 Η ευεργετική δράση του CPAP στην πρόγνωση αυτών των ασθενών έχει να κάνει κυρίως με την εξάλειψη της διαταραχής της αναπνοής και όχι τόσο με τις μηχανικές επιδράσεις στο προφορτίο και το μεταφορτίο

  16. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Σύγκριση CPAP- BiPAP T. Kohnlein ERJ 2002 39 % CSR-TST AHI time SPO2 <90% 14 days BiPAP 14 days CPAP 35 ασθ 14 d CPAP 14 d washout 14 d BiPAP S/T Ποιότητα ύπνου Ημερήσια κόπωση Xρόνος κυκλοφορίας NYHAC ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ & ΙΣΟΤΙΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ

  17. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Chest 2005; 128:2141 47 Περιορισμοί στη χρήση του BiPAP • To BiPAP προσφέρει σταθερή εισπνευστική και εκπνευστική πίεση (pressure support) και υποστηρίζει τον αερισμό • Οι ασθενείς με συμφορητική ΚΑ και CSR παρουσιάζουν συνήθως υποκαπνία η οποία με την αύξηση του αερισμού πιθανόν να επιδεινωθεί • Η σταθερή διαφορά IEEP-EEEP δεν εναρμονίζεται ιδανικά με την crescendo - decrescendo μορφή της αναπνοής CS ΚΙΝΔΥΝΟΣ Επιδείνωση της κεντρικής άπνοιας

  18. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Adaptive Servo-Ventilation ASV Auto Servo-Ventilation Auto SV Anticyclic Modulated Ventilation AMV SV Servo-Ventilator Σερβομηχανισμός: Μηχανική διάταξη, ικανή να λειτουργήσει μόνη της, σύμφωνα με ένα προκαθορισμένο πρόγραμμα λειτουργίας. http://www.livepedia.gr/index

  19. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly 2009 30 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ: Αναλύουν το ίχνος της αναπνοής του ασθενούς και διαφοροποιούν αντικυκλικά την πίεση υποστήριξης (pressure support). 3 επίπεδα πίεσης EEP (εκπνευστική πίεση): διατηρεί τη βατότητα του φάρυγγα min IP (ελάχιστη εισπνευστική πίεση):προλαμβάνει την κεντρική άπνοια max IP (μέγιστη εισπνευστική πίεση):αποτρέπει την υπέρπνοια Η πραγματική (actual) εισπνευστική πίεση του ασθενούς εμποδίζεται από το να ξεπεράσει αυτή την τιμή

  20. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA <= 20 cm H2O Πίεση (cm H2O) Tidal Volume Central Apnea Επαναφορά TV max IP max PS min IP min PS EEP Στόχος: σταθερός Tidal Volume actual IP – EEP = PS ~ Tidal Volume

  21. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA H. Teschler,AJRCCM 2001 19 ASV

  22. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Προεπιλογή από το λογισμικό: EEP = 5 cm H2O & max PS =10 cm H2O 20-40 min Υπάρχουν επεισόδια; ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Είναι αποφρακτικά; ΝΑΙ Αύξηση EEP 1 cm H2O κάθε 20 min Υπολειμματικά επεισόδια; ΟΧΙ ΝΑΙ Αύξηση max PS μέχρι το στόχο αερισμού max PS <= 15 cm H2O Ρύθμιση του ASV Εάν EEP >10 πιθανόν χρειάζεται CPAP Εάν max IP = 20 έλεγχος για πιθανές διαρροές

  23. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly 2009 30 Ρύθμιση του ASV • Μέτρηση ΑΠ πριν την έναρξη Αν <8 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας • Μέτρηση ΑΠ 5 και 20 min μετά την έναρξη Αν πτώση > 15 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας • Μέτρηση ΑΠ μετά το τέλος Η ρύθμιση του ASV είναι πιο αργή από αυτή του CPAP καθώς το PCO2 απαιτεί έως και 40 λεπτά για να αυξηθεί • ΠΡΟΣΟΧΗ στους ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία καθώς και σε αυτούς που παίρνουν διουρητικά. Υπάρχει φόβος πτώσης της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης • Συνιστάται: • Να εφαρμόζεται η συσκευή με τις προεπιλεγμένες ρυθμίσεις στην εγρήγορση και να ελέγχεται η ΑΠ • Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης όλη τη νύχτα της τιτλοποίησης με monitor ή μέτρηση με κάθε αλλαγή της πίεσης του σερβοαναπνευστήρα • Σε κάθε θεραπεία με PEEP

  24. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA A. Arzt, Chest 2008 28 Αποτελεσματικότητα ASV vs CPAP/BiPAP 14 ασθενείς με υπολειμματικό ΑΗΙ >= 10/ώρα 1 νύχτα CPAP/BiPAP και 1 νύχτα Auto SV

  25. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA AHI QOLQ C Philippe et al , Heart 2006 22 Συμμόρφωση ASV vs CPAP/BiPAP 25 ασθενείς, τυχαιοποιημένη, 6μηνη

  26. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA O.Oldenburg et al, Eur.J.Heart Fail. 2008 26 ASV - Επίδραση στην καρδιακή λειτουργία 29 ασθενείς, 5.7 μήνες μετά έναρξη ASV

  27. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Εργαστήριο ύπνου Νοσοκομείου Καβάλας

  28. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA CPAP έως 14 cm H2O και τιτλοποίηση προς τα κάτω

  29. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV 8 cm H2O

  30. E. Aizpuru et al, Sleep Med. 2008 36 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA 60 ασθενείς με ΚΑ και ΣΑΥ, πολυκεντρική, ελεγχόμενη Εφαρμογή CPAP για 3 μήνες • Το CPAP καταστέλλει τον ΑΗΙ • Βελτιώνει το LVEF αλλά μόνο σε αυτούς που έχουν αποφρακτικές άπνοιες και κυρίως όταν η αρχική τιμή ήταν >30% • Δεν έχει καμιά επίδραση στην ποιότητα ζωής, στη βαρύτητα της ΚΑ και στην ανοχή στην άσκηση

  31. T. Kasai et al, Circ Heart Fail. 2010 33 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA 31ασθ, LVEF <50%, NYHAC >= II, τυχαιοποιημένη SV vsCPAP

  32. AASM guidelines 2008 4.4.6 Adaptive Servoventilation 4.4.6.1 Adaptive servoventilation may be considered if the patient is observed to have Cheyne-Stokes respiration or if treatment-emergent central sleep apnea (i.e., complex sleep apnea) during the titration study is not eliminated by down titration of pressure (Consensus). 2 ενδείξεις

  33. ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ και ΜΕΜΑ • Η διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (ΔΑΥ) πρέπει να θεραπεύεται διότι μειώνει την επιβίωση • Ο ΜΕΜΑ συμβάλλει στην επιβίωση μόνο εφόσον αποκαθιστά με επιτυχία τη ΔΑΥ • OSA: αντιμετώπιση με CPAP • CSA-CSR: αντιμετώπιση με ASV • OSA & CSA-CSR: καλύτερα αποτελέσματα ο ASV • Τελική απόφαση για το είδος του ΜΕΜΑ • Κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα του ασθενούς • PSG ευρήματα κατά τη διάγνωση και την τιτλοποίηση

More Related