大纲要求 概述 表面解剖 详细内容 操作过程 实习要点 自我测试

1. 第十七单元 腹膜后隙及腰区的解剖 • 大纲要求 • 概述 • 表面解剖 • 详细内容 • 操作过程 • 实习要点 • 自我测试

2. 大纲要求 1、掌握肾的位置、血供和被膜。 2、理解输尿管的行径和联属。 3、掌握腹后壁的主要血管及了解其伴行的淋巴结和 植物性神经丛。 4、掌握腰区到达肾脏的层次结构。

3. 概述 • 腹膜后隙位于腰区，介于腰区腹膜与腹内筋膜之间，上起膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续。 • 腹膜后隙中的主要结构有：肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴。 • 腰区的境界：上方是第十二肋，下方是髂嵴，内侧为后正中线，外侧为第十一肋骨尖端到髂嵴的垂直线。

4. 表面解剖 第十二肋：在竖脊肌外侧可触及。 髂嵴：是髂骨翼的上缘，是计数椎骨的标志。 棘突：后正中线上可摸到大部分椎骨棘突。

5. 详细内容 • 一、肾 • （一）位置与毗邻 • 1.位置： • 位于脊柱两侧，贴附于腹后壁。 • 右肾比左肾低1~2cm。 • 左侧第12肋斜过左肾后面的中部， • 右侧第12肋斜过右肾后面的上部。 • 腹后壁第12肋与竖脊肌外侧缘 • 交角处，为脊肋角（肾角）。

6. 2、毗邻： • 上方：肾上腺； • 内下方：肾盂和输尿管； • 左肾的内侧：腹主动脉； • 右肾的内侧： 下腔静脉； • 内后方： 左、右腰交感干； • 左肾的前方： 胃后壁、胰、空肠袢及结肠左曲； • 右肾的前方：肝右叶、结肠右曲、十二指肠降部。

7. （二）肾门、肾窦、肾蒂 1、肾门：为肾内侧缘中部的凹陷。 肾门的边缘为肾唇， 分为前、后唇。 2、肾窦：由肾门深入肾实质所围成的腔隙。 3、肾蒂：由进出肾门的肾血管、肾盂、 神经和淋巴管等组成。 肾蒂内的主要结构， 由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂； 由上而下为肾动脉、肾静脉和肾盂。

8. （三）肾的血管与肾段 • 肾动脉多平第1~2腰椎间盘高度起于腹主动脉侧面，与肾静脉的后上方横行向外进入肾门。 • 肾动脉为一级分支，在进入肾门前多分为前、后两干，由前、后干发出的三级分支为肾段动脉。 • 不经肾门而在肾上端进入肾的动脉为肾上极动脉； • 经肾下端进入肾的动脉为肾下极动脉； • 4. 每一个肾段动脉供给的肾实质区域为一个肾段。

9. （四）肾的淋巴结 肾内淋巴管分为深、浅两组，相互吻合， 在肾蒂处汇合形成较粗的淋巴管，最后注入腰淋巴结。 （五）肾的被膜： 1.纤维囊：为肾的固有膜，由致密的结缔组织构成。 2.脂肪囊：又称肾床，在成人可厚达2cm。

10. 3.肾筋膜（Gerota筋膜）： • 分前、后两层——肾前筋膜和肾后筋膜 • 前、后两层包绕肾和肾上腺。 • 肾的外侧缘：前、后两层肾筋膜相互融合， • 并与腹横筋膜相连； • 肾的内侧：肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉 • 的前方与对侧的肾前筋膜相续； • 肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜 • 汇合，在内侧附于椎体和椎间盘。 • 肾的下方：肾前筋膜消失于腹膜 • 下筋膜中，肾后筋膜向下 • 与髂筋膜相续。

11. 二、输尿管腹部 1、输尿管全长为25~30cm,可分为三部分： 腹部、盆部、壁内部。 2、输尿管腹部长为13~14cm,紧贴腰大肌前面向内侧斜行， 在腰大肌中点的稍下方有 睾丸（卵巢）血管斜过其前方。 输尿管腹部的上下端分别是其 第1、2狭窄处。 3、右输尿管腹部的前面： 十二指肠降部、升结肠血管、 回结肠血管、 睾丸（卵巢）血管、回肠末端；

12. 左输尿管腹部的前面： 十二指肠空肠曲、降结肠血管、睾丸（卵巢）血管。 4、输尿管腹部的血液供应是多源性的：来自于 腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、 第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉 其静脉回流与动脉伴行，分别经 肾静脉、 睾丸（卵巢）静脉、 髂静脉回流。

13. 三、肾上腺 • 位于两肾的上端，与肾共同包在肾筋膜内，属腹膜外位器官。 • 左侧肾上腺为半月形、右侧肾上腺为三角形。 • 1、毗邻： • 左肾前面的上部隔网膜囊与胃后壁相邻，下部与胰尾、脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉。 • 右肾前面为肝，前面的外上部与肝的 • 裸区相邻，内侧缘邻下腔静脉。 • 左由肾的上面均为膈； • 两肾之间为腹腔从。

14. 2、肾上腺的血管： 肾上腺上动脉——发自膈下动脉 肾上腺中动脉——发自腹主动脉 肾上腺下动脉——发自肾动脉 左肾上腺静脉通常为1支，汇入左肾静脉； 右肾上腺静脉通常为1支，汇入下腔静脉

15. 四、腹主动脉 （一）位置与毗邻 长为14~15cm,前面：胰、十二指肠升部、小肠系膜根部； 后面：第1~4腰椎及椎间盘； 右侧：下腔静脉 左侧：左腰交感干。 腹主动脉周围有: 腰淋巴结、 腹腔淋巴结和 神经丛。

16. （二）血管分支 1、不成对的脏支： （1）腹腔干：平均长2.45cm, 在第1腰椎水平 发自腹主动脉前壁。其分支以肝总动 脉、脾动脉和胃左动脉居多。 （2）肠系膜上动脉：在腹腔干的稍下方、 第1腰椎水平发自腹主动脉前壁。经胰 颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜。 （3）肠系膜下动脉：在第3腰椎水平发自 腹主动脉前壁。距腹主动脉分叉处 约3~4cm。

17. 2、成对的脏支： （1）肾上腺中动脉： 在肾上腺动脉的上方、第1腰椎水平发自腹主动脉侧壁。 （2）肾动脉： 多在第2腰椎水平、肠系膜上动脉 起点的稍下方发自腹主动脉侧壁。 （3）睾丸（卵巢）动脉： 在肾动脉起点的稍下方发自 腹主动脉前外侧壁。

18. 3、壁支： （1）膈下动脉：在主动脉裂孔处， 由腹主动脉的起始处发出。 （2）腰动脉：通常有4对，垂直发于 腹主动脉两侧，分别经1~4腰椎体 中部的前面或侧面，与腰静脉伴行， 分支分布于背部及腹侧壁。 （3）骶正中动脉：起于腹主动脉分叉 处的后上方0.2~0.3cm处经第 4~5腰椎、骶骨及尾骨的前面 下行,并向两侧发出腰最下动脉 (第5腰动脉)。 静脉与动脉伴行。

19. 五、下腔静脉 由左、右髂总静脉在第5腰椎水平汇合而成。下腔静脉 在脊柱的右前方、腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、 穿膈的腔静脉孔，最后开口于右心房。 沿途收集： 右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、 右肾上腺静脉、 肝静脉、膈下静脉、 腰静脉

20. 前面：肝、胰头、十二指肠水平部以及右睾丸（卵巢）动脉前面：肝、胰头、十二指肠水平部以及右睾丸（卵巢）动脉 和肠系膜根越过； 后面：右膈脚、第1~4腰椎体、右腰交感干和腹主动脉的壁支； 右侧：腰大肌、右肾、右肾上腺； 左侧：腹主动脉。

21. 六、腰交感干 • 由3和4个神经节和节间支组成。 • 位于脊柱与腰大肌之间，被椎前筋膜所覆盖。 • 腰神经节位于第12胸椎体与腰骶椎间盘之间，数目常有变异， • 一般有5对。 • 左右腰交感干之间有横向的交通支。 • 左腰交感干距腹主动脉左缘1cm； • 右腰交感干的前面有下腔静脉。 • 两侧腰交感干的下段分别位于 • 左、右髂总静脉的后方。

22. 七、腰区的解剖 （一）浅层结构（复习） （二）深层结构 1、深筋膜： 胸背区和腰区，深筋膜分浅、深两层。 浅层薄弱，位于斜方肌和背阔肌的表面； 深筋膜深层增厚，形成胸腰筋膜。 胸腰筋膜在背部较薄弱，腰部增厚呈菱形。 骶尾区的深筋膜较薄弱，与尾骨背面的骨膜相愈着。

23. 2、肌层 背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌 腹横肌、竖脊肌、腰方肌、下后锯肌。 3、三角 （1）听诊三角：位于斜方肌、背阔肌和肩胛骨脊柱缘之间， 肩外展时三角变大。 （2）腰下三角：位于髂嵴、腹外斜肌 和背阔肌之间。

24. （3）腰上三角：位于背阔肌深面，位于竖脊肌、腹内斜肌和（3）腰上三角：位于背阔肌深面，位于竖脊肌、腹内斜肌和 12肋之间。底是腹横肌腱膜，是腰区比较薄弱的地方。 4、神经： 12肋以下，腰上三角内自上而下有 （1）肋下神经、 （2） 髂腹下神经 （3）髂腹股沟神经。

25. 5、动脉：有4对腰动、静脉。 • 6、胸腰筋膜深层： • 胸腰筋膜在腰区特别发达，覆盖竖脊肌，并分为3层： • 后层和中层形成竖脊肌鞘， • 中层和前层形成腰方肌鞘。 • 中层上部在第12肋与第1腰椎横突之间的 • 部分增厚形成——腰肋韧带

26. 实习操作 一、腹膜后隙的解剖 1、 解剖肾、肾上腺和肾的被膜： 切断左结肠旁沟的腹膜和左膈结肠韧带，把结肠左曲和 降结肠翻向右下方，显露和观察左肾与左肾上腺后，再切断 右结肠旁沟和结肠右曲的腹膜，将结肠右曲和升结肠推向 左下方，解剖和观察右肾和右肾上腺。 肾的被膜从外向内有肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。在近肾门 处纵行剪开肾筋膜前层，轻轻向两侧翻开，注意在肾上腺上方 和肾的外侧，肾筋膜的前、后层相互融合。推开肾前面的脂肪 囊，即显露覆盖肾实质表面的纤维囊和肾上腺。

27. 结合离体标本观察肾和肾上腺的形态、位置和毗邻。结合离体标本观察肾和肾上腺的形态、位置和毗邻。 将肾连同肾的被膜从腰区向内侧翻起，观察肾后面的毗邻。 检查肾蒂，注意肾动脉、静脉肾孟的排列情况。查看 从肾动脉发出的肾上腺下动脉。左肾静脉上缘有一左肾上腺 静脉注入，下缘有睾丸静脉或卵巢静脉注入。检查有无不经 过肾门而直接进入肾实质的副肾动脉，注意其起点、入肾部 位和支数。 在离体肾冠状切面的标本上，观察肾的内部结构。 2 、输尿管的解剖： 将结肠放回原位，沿肾盂向下清理和观察输尿管的行程 和毗邻。注意睾丸（或卵巢）动脉从内向外斜行越过输尿管 前方，输尿管跨过髂血管前方才进入盆腔。

28. 3、腹膜后隙血管和淋巴的解剖 ⑴、清理和检查腹主动脉和下腔静脉的行程、毗邻、动脉 的主要分支和静脉的主要属支。注意保留动脉周围的神经丛， 在肾动脉起始部的稍下方，细长的睾丸或卵巢动脉起于腹主 动脉的前壁。在肾动脉起始部的上方，有一对细小的肾上腺 中动脉起于腹主动脉侧壁，分别向两侧入肾上腺。对起自腹 主动脉后壁的腰动脉检查1一2支即可。 较粗大的淋巴管，并沿之追踪至深部，观察实汇成较大的肠干，注入乳糜池。

29. ⑵、检查淋巴结和乳糜池：腰淋巴结位于腹主动脉和下腔⑵、检查淋巴结和乳糜池：腰淋巴结位于腹主动脉和下腔 静脉的周围，上位数个腰淋巴结的输出管合成左、右腰干。 在腹腔干和肠系膜上动脉周围有腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴 结，它们的输出管汇成肠干，试寻找见支较粗大的淋巴管至 其转至腹主动脉后方处。将膈的右脚在椎体上的附着部用刀 分开，把腹主动脉牵向左侧，约在第一腰椎平面，辨认由左、 右腰干和肠于合成的乳糜池，向上续于胸导管，经主动脉裂 孔人胸腔。然后在腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结中，寻找

30. 4、解剖腹膜后隙的神经 ⑴、检查几个主要内脏神经丛：腹腔丛围绕腹腔干和 肠系膜、上动脉根部的周围，在丛内找到一对大而不规则的 腹腔神经节，该节向外下方特别突出部为主动脉肾节，查看 穿膈脚进入腹腔神经节和主动脉肾节的内脏大、小神经。 腹腔丛还发出许多分支组成多个副丛，这些丛均伴随同名动 脉分支布于有关器官（这些副丛可以不找）。腹腔丛向下沿 腹主动脉表面延伸为腹主动脉丛，该丛再下延至左、右骼总 动脉之间，成为上腹下丛。

31. ⑵、检查腰交感于：沿腰大肌内侧缘寻找腰交感干，左腰交 感干位于腹主动脉的左后方；右腰交感干位于下腔静脉后方、 腰椎体的右前方。每侧有4一5个梭形膨大部，即腰交感神经节。 ⑶、检查腰丛的分支：腰丛位于腰大肌深面，不必解剖显露。 在腰大肌与腰方肌前面，可看到腰大肌筋膜和腰方肌筋膜，切 开此膜。在腰大肌的外侧，先在第十二肋下方找肋下神经，然 后从上到下依次找到腰丛的分支有：髂腹下神经、髂腹股沟神 经、股外侧皮神经和股神经。前两条神经有时可有一条很长的 共同干。 股神经粗大，在腰大外缘与髂腰肌之间下行。腰大肌 的前面有生殖股神经穿出。在大肌内侧缘的深面，闭孔神经向 下向前与闭孔动脉伴行，沿盆腔侧壁出闭孔至股部。

32. 5、腹膜后隙解剖完毕后，可进一步观寨一下隔肌的形态结构5、腹膜后隙解剖完毕后，可进一步观寨一下隔肌的形态结构 和膈上三个裂孔的位置及通过的结构。 二、腰区的解剖 1 、皮肤：使尸体处于俯卧位，在作背部浅层结构解剖时、 皮肤已切开并可翻向两侧。 2 浅筋膜：下部是很厚的脂肪层，上都是很薄的结缔组织，所以 不容易和深筋膜分开，为了避免损伤到深筋膜，在清理浅筋膜 时、可以沿着髂嵴作一切口，在此切口外侧端，沿腋后线作一 纵行切口，这里脂肪性浅筋膜与致密的深筋膜可以明显分开， 把浅筋膜向内侧翻起，可见腰神经后支穿出深筋膜迸入浅筋膜， 分布到皮肤。

33. 3 、仔细切开深筋膜后，可见背阔肌起自腰胸筋膜后层，在 外侧部可见到腹外斜肌，部分是被背阔肌所遮盖，在髂嵴上方 有一很小的腰下三角，它的边界是背阔肌、腹外斜肌和髂嵴， 有的标本此三角呈裂隙状，以致不很明显。 4 、在平肩胛骨下角水平横断背阔肌，把它向内侧翻，可见 到它深面的下后踞肌及腹内斜肌，这两肌中间的空隙及竖脊肌 外侧缘围成腰上三角或列司加夫特氏菱形间隙，这间隙的底是 腹横肌腱膜，这里是腰区比较薄弱的地方。 5 、切断下后踞肌在肋骨上的止点，并翻向内侧，再切开胸 腰筋膜后层，就可暴露出骶棘肌（竖脊肌），在这肌的深面可 看出胸腰筋膜中层。检查腹横肌筋膜上方在第十二肋与第一腰 椎横突之间形成的腰肋韧带，成人清楚，手术时可作为标志。

34. 6、纵行切开腹横肌腱膜，翻向内、外侧，可见在它深面 的腰方肌和此肌前面的胸腰筋膜前层，并辨认肋下神经、 髂腹下神经、髂腹股沟神经。 7、清理髂腹下神经，在它前方可见一厚层脂肪组织，为 肾旁脂肪，多集中于肾的两旁。 8、稍稍清理一下肾旁脂肪，就可发现在它的前方一层薄 而几乎透明的肾筋膜后层。 9、再纵行切开肾筋膜后层，就可暴露肾后和侧面的 肾脂肪囊。

35. 实习要点 1 、腹膜后隙的概念及所包括的内容结构。 2 、小结肾的位置、毗邻，在肾切除术中要注意避免 损伤哪些结构？ 3 、简述肾的被膜及其临床意义。 4、 简述肾上腺的毗邻及其血液供应。 5 、简述输尿管的血液供应及其毗邻。 6 、什么是腰下三角？ 7 、于背部作肾切除术时，应经过哪些层次结构？