Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation
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Peptides natriurétiques : intérêt clinique et interprétation. Vincent BRUNOT Interne de néphrologie, Montpellier DESC de réanimation médicale NICE 2010. Historique. 1956 : études expérimentales découvrant que la dilatation atriale entraine une natriurèse. (Henry et al., Circ. Res. 1956)

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Peptides natriurétiques : intérêt clinique et interprétation

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Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Peptides natriurétiques :intérêt clinique et interprétation

Vincent BRUNOT

Interne de néphrologie, Montpellier

DESC de réanimation médicale

NICE 2010


Historique

Historique

  • 1956 : études expérimentales découvrant que la dilatation atriale entraine une natriurèse. (Henry et al., Circ. Res. 1956)

  • 1964 :

    • découverte en microscopie électronique de granules de secrétions dans les myocytes de l’atrium. (Jamieson et al., J. Cell Biol. 1964)

    • introduction du concept de cœur « organe endocrinien ». (Braunwald et al., Am. J. Med. 1964)

  • 1981 : l’injection d’extraits de cellules atriales entraîne chez le rat une diurèse et une natriurèse. (de Bold et al., Life sci. 1981)

     Atrial Natriuretic Peptide

  • 1988 : un nouveau peptide natriuretic est isolé dans le cerveau de porc. ( Sudoh et al., Nature 1988)

     Brain Natriuretic Peptide


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

-Produit par les cellules endothéliales et rénales -Régulation du flux sanguin local

1981 - 84 : ANP1988 : BNP1990: CNP


Synth se et d gradation du bnp et du nt probnp

Synthèse et dégradation du BNP et du NT-proBNP

Omland, CCM 2008

Synthétisé par les myocytes et les fibroblastes dans les oreillettes et les ventricules


Bnp et nt probnp

BNP et NT-proBNP

Daniels, JACC 2007


Actions du bnp

Actions du BNP

Hours, réanimation 2004

Embolie pulmonaire

SDRA / ALI

HTAP

Dilatation VD

Dilatation VG

( effet direct)

-


Le probnp circulant n est pas n gligeable chez les patients insuffisants cardiaque

Le proBNP circulant n’est pas négligeable chez les patients insuffisants cardiaque

Liang, JACC 2007

témoin

proBNPr

BNP

proBNPr

(CHO)

Patients ins. card.

NYHA IV


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Liang, JACC 2007


Interpr tation du bnp

Interprétation du BNP…

Daniels, JACC 2007

Sexe féminin

AVC, hémorragie sous arachnoïdienne

BNP Cut-Points for 90% Sensitivity

Daniels et al., Am. Heart J 2006


Dyspn e aig e aux urgences

Dyspnée aigüe aux urgences

Maisel et al., NEJM 2002

  • Breathing Not Properly multinational study

  • 1586 patients qui consultent aux urgences pour dyspnée aigüe

500

100


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Maisel et al.

NEJM 2002

VPN +++


Les m mes r sultats avec le nt probnp

Les mêmes résultats avec le NT-proBNP

Januzzi et al., Am. J. Card. 2005

N-terminal Pro BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency departement (PRIDE) study

  • 599 patients aux urgences du Massachusetts General Hospital pour dyspnée aigüe.

  • Objectif principal : efficacité diagnostique

  • AUCROC : 0,94 pour le NT-proBNP vs 0,90 pour le jugement clinique (p = 0,009)


Les p n font faire des conomies

Les P.N. font faire des économies…

  • The BASEL study(Mueller et al., NEJM 2004)

    • Évaluation médico économique de la réalisation d’un dosage du BNP à l’admission aux urgences

    • 452 patients dyspnéiques : 2 groupes randomisés : traitement standard vs avec BNP

    • Résultats : diminution du coût de 26%, diminution du temps d’hospitalisation (8j vs 11j), diminution du nombre d’hospitalisations notamment en USI,

    • pas de différence de mortalité

  • The Canadian IMPROVE-CHF study(Moe et al., circulation 2007)

    • La mesure du NT-proBNP est associée à une économie de 1000$ par patient, mais la durée d’hospitalisation totale et en SI est la même.


Le bnp ne permet pas de diff rencier insuffisance cardiaque diastolique et systolique

Le BNP ne permet pas de différencier insuffisance cardiaque diastolique et systolique

Maisel et al., JACC 2003


Relation entre le taux plasmatique de nt probnp et de la fevg

Relation entre le taux plasmatique de NT-proBNP et de la FEVG

Januzzi, European Heart Journal 2006

  • Corrélation insuffisante pour en faire un indicateur de la FEVG

  • De nombreux facteurs entraînent une grande variabilité inter individuelle : âge, sexe, fonction rénale…

  • Mais chez un individu donné la plupart des facteurs confondants sont stables …


Effet du lasilix iv et des vasodilatateurs chez l insuffisant cardiaque stade iv

Effet du lasilix iv et des vasodilatateurs chez l’insuffisant cardiaque stade IV

Jonhson, JACC 2002

= POD

= PAPO

Grande variabilité inter individuelle ; une diminution du BNP suggère une diminution de la PAPO sans pouvoir la quantifier


Le bnp ne peut pas se substituer au monitorage h modynamique

Le BNP ne peut pas se substituer au monitorage hémodynamique

Levitt, Critical Care 2007

  • 54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire

  • Monitorage par cathéter artériel pulmonaire

  • Dosage de BNP pdt 48 heures


Pronostic dans l insuffisance cardiaque

Une meta analyse (Doust et al. BMJ, 2005) incluant 19 études montre qu’une augmentation de 100ng/L du BNP correspond à une augmentation de 35% du RR de mort.

Dans IC aigüe et chronique fdr de :

décès (toute cause)

décès de cause cardio-vasculaire

ré hospitalisation pour cause cardiaque

survenue d’un évènement cardio-vasculaire (mort subite, décompensation aigüe, FA…)

Pronostic dans l’insuffisance cardiaque

Bettencourt, circulation 2004


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?


Bnp nt probnp et fonction r nale

BNP/NT-proBNP et fonction rénale

  • En théorie, le BNP dépend mois de la fonction rénale.

  • Une diminution de 10% du DFG  augmentation de 9% du NT-proBNP (Schou, Clin. Chem. 2007)

  • En pratique BNP et NTproBNP restent bien corrélés (r=0,91) entre eux quelle que soit la sévérité de l’insuffisance rénale. (van Kimmenade, JACC 2009)

  • Chez l’insuffisant rénal chronique : gardent une valeur diagnostique.

    • Prédictif des décès d’origine cardiovasculaire(DeFilippi, Am J Card 2008)

    • Augmentation des valeurs seuils (si DFG < 60ml/min) (Goei, Am J Cardiol 2008)

  • Chez le patient en dialyse :

    • Taux majorés de BNP et NT-proBNP

    • Diminution du pouvoir discriminant vis-à-vis de l’ins. Card.

    • NT-proBNP marqueur de risque de mortalité globale et cardiovasculaire (Gutierrez, Clin Chem 2008) ainsi que BNP (Naganuma, Am J Nephrol 2002)


Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

L’augmentation du BNP dans l’EP est prédictif d’une dysfonction droite

En l’absence d’insuffisance Cardiaque gauche, d’insuffisance rénale…

Kucher, Circulation 2003

Krüger, Am Heart J 2004

  • 50 patients avec EP confirmée

  • Mesure du BNP à l’admission


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Krüger, Am Heart J 2004

Dans cette étude 40% des patients avec dysfonction droite ont un BNP entre 80 et 300 pg/mL

Intérêt ?

ICD ou ICG ?

L’échocardiographie reste le gold standard

  • Kucher et al., circulation 2003

  • Pour une VPN de 97 %

  • BNP < 50 pg/mL

  • NT-pro BNP < 500 pg/mL


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Intérêt pronostic du BNP ?

Tuleski et al., Thromb Haemost 2001 :

  • 110 patients avec EP hémodynamiquement stable.

  • Mesure du BNP

  • groupe des patients décédés dans les trois mois suivant l’admission (716 nmol/L IC=474-1170)

  • groupe des patients survivants (87 nmol/L IC=15-293 nmol/L)

  • p<0,001.

Provencher, le clinicien 2007


Quel est la valeur du bnp et nt probnp en r animation

Quel est la valeur du BNP et NT-proBNP en réanimation ?

SCA

ARDS

Embolie pulmonaire

AC/FA

HTAP

B.M.I.

BNP

NTproBNP

Insuffisance rénale

HVG

hypoxie

sepsis

anémie

État de choc

âge


Tat de choc

État de choc

BNP

  • Rudiger, critical care 2006 :

    • 249 patients admis en réanimation (29 chocs septiques et sepsis severes et 51 chocs cardiogéniques)

    • Paramètres hémodynamiques significativement différents

    • Pas de différence significative entre les deux groupes pour le BNP et NT-pro BNPO

  • Januzzi, critical care 2006 :

    • Chocs de tous type, cathéter de Swan Ganz

    • Un NT-proBNP < à 1200 pg/mL à une VPN de 92% pour la combinaison d’un index cardiaque inférieur à 2,2L/min/m2 et une PAPO supérieure à 18mmHg.

  • Post, critical care medicine 2008 :

    • 93 patients présentant un choc septique pdt leur sejour en réanimation.

    • Les patients avec une dysfonction VG ou rénale préexistante sont exclus…


Valeur pronostic en r animation

Valeur pronostic en réanimation

Meyer, CCM 2007

  • 289 patients non sélectionnés admis en réanimation : dosage du NT-proBNP

  • facteur indépendant associé à la survie (étude multivariée)

  • la valeur du NT-proBNP ne sont pas significativement différente selon le diagnostic (cardiaque vs non cardiaque)

P=0,001


Le bnp ne permet pas de diff rencier d me l sionnel et cardiog nique

Le BNP ne permet pas de différencier œdème lésionnel et cardiogénique

Levitt, Critical Care 2008

  • 54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire et œdème alvéolaire diffus

  • Monitorage hémodynamique et du BNP

  • Diagnostic final par 3 experts

P<0,05


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

Karmpaliotis, Chest 2007

  • Un BNP < 200 pg/mL permet de reclasser 8 patients sur 36 (22%) avant le KT droit de OAP à SDRA.

  • Un BNP > 1,200 pg/mL permet de reclasser 1 patient sur 35 (3%) de SDRA à OAP.


Bnp et sevrage ventilatoire

BNP et sevrage ventilatoire

  • L’épreuve de VS : méthode de référence : Tube en T et AI

  • Taux d’échec d’extubation reste élevé : 10 à 15%

  • Rôle important de la fonction cardiaque et de l’état d’hydratation


L augmentation du nt probnp durant un chec de vs permet d en d terminer l origine cardiaque

L’augmentation du NT-proBNP durant un échec de VS permet d’en déterminer l’origine cardiaque

Grasso, critical care medicine 2007

  • 19 patients BPCO en sevrage difficile

  • Les paramètres hémodynamiques, respiratoires et le BNP sont mesurés au début et à la fin d’une épreuve de VS (2 heures)

  • Ces auteurs n’ont pas exploré l’intérêt du peptide pour l’extubation

Seuil de variation 185 pg/mL


Le bnp plasmatique avant la premi re tentative de sevrage est sup rieur chez les patients chouant

Le BNP plasmatique avant la première tentative de sevrage est supérieur chez les patients échouant

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

Se. 83%

Sp. 90%

VPP 93%

VPN 79%

Exclusion si créat >180µmol/L

275pg/mL

  • Les patients qui échouent :

  • plus âgés,

  • compliance pulmonaire plus faible

  • PFP plus élevé (FR X AP)

  • FR plus élevée

  • BNP plasmatique superieur


Bnp et dur e de la ventilation m canique

BNP et durée de la ventilation mécanique

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

  • Les patients avec un taux de BNP supérieur à 275pg/mL ont une durée de VM significativement plus longue.

  • Chez les survivants le BNP est significativement corrélé à la durée du sevrage (rho = 0,52, p<0,01)


Variation du bnp entre deux tentatives cons cutives de sevrage de la ventilation

Variation du BNP entre deux tentatives consécutives de sevrage de la ventilation

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

  • 18 patients ayant échoué au premier test de sevrage

  • Deuxième tentative après une médiane de 3 jours (1-8)

    • 10 « late success »

    • 8 « late failure »

  • La balance hydrique entre les deux tentatives est négative mais non significative +820 (–2327, +1950) vs +4197 (+2770, +5140) ml

  • p = 0.06.


Peptides natriur tiques int r t clinique et interpr tation

La variation du BNP pendant la VS pourrait renforcer la VPP du test vis-à-vis de l’issue de l’extubation

Chien, critical care medicine 2008

  • Épreuve de VS réalisée en AI (6-10mmHg) de 2 heures puis sur pièce en T, extubation si bonne tolérance

  • Dosage du BNP en début et fin de la mise en autonomie respiratoire

  • La variation médiane du taux de BNP est significativement plus élevée dans le groupe échec d’extubation (32,7%) par rapport au groupe succès d’extubation (0,7%)

  • Une variation du BNP < 20 % permet une VPP de 97% et une VPN des 70%


Conclusion

Conclusion

Phua, CCM 2005

  • Influencé par de nombreux facteurs :

    • ne peut être interprété que dans un contexte clinique précis

  • Une valeur pronostique forte :

    • A l'admission ou à la sortie de l'hôpital

    • En secteur, en réanimation et en ambulatoire

  • Les seules applications raisonnables :

    • Dyspnée aigüe aux urgences (mais zone grise)

    • Exclure un diagnostic (forte VPN et faible VPP)

    • Optimiser le traitement de l’insuffisant cardiaque…

  • Approche multi marqueurs

  • Les nouveaux marqueurs : MR-proANP et MR pro ADM

  • A-t-il une place en réanimation ?


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