自閉與亞斯伯格症之辨識與輔導

1. 自閉與亞斯伯格症之辨識與輔導 國立高雄師範大學輔導與諮商博士 自然就好心理諮商所 曾正奇 心理師

2. 小華夫婦表示，他們的兒子到幼稚園幾天後就被 「踢出來」，他們很難過，也曾求助過治療師，他們說小星進入幼稚園的前三週，小星的老師幾乎每天都會打電話來抱怨，老師說小星不和其他小朋友互動，只會目不轉睛的坐在地板上，不但不說話，而且還會攻擊和他接觸的小朋友，所有用來和小星接觸的方法都失敗，包括唱歌、畫畫和其他活動，如果老師堅持小星加入活動，他就會坐在地板上並且大發脾氣，小星發脾氣時，會出現放聲大哭、啜泣和用手腳猛撞地板等情形，小華夫婦表示這些情形，在家中也會發生。

3. 講綱 • 什麼是自閉症(AD)與亞斯伯格症(AS)？ • AD與AS的主要與其它行為特徵為何？ • AD的病因為何？ • AD與AS的盛行率及差異為何？ • 如何協助AD與AS？

4. AD與AS的診斷標準(一) 三歲前出現功能之發展異常或障礙(三項至少要有一項) 1.社交溝通情境之理解性或表達性語言 2.選擇性社交依附或交互社會互動 3.功能性或象徵性遊戲(B，C，D合計至少6項) • 交互社會互動方面之質的障礙(四項至少要有二項) 1.在使用多種非語言行為(如眼對眼凝視、面部表情、身體姿勢及手勢)來協助社會互動有明顯障礙。 2.不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係。 3.缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣或成就(如對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶或指給別人看)。 4.缺乏社交或情緒相互作用。

5. AD與AS的診斷標準(二) • 溝通方面質的障礙(四項至少要有一項) 1.口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償)。 2.在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力明顯障礙。 3.刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句。 4.缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲。

6. AD與AS的診斷標準(三) • 行為、興趣及活動的模式相當局限重複而刻板 (四項至少要有一項) 1.包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至少有一為異常。 2.明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為。 3.刻板而重複的運動性作態身體動作，如手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作。 4.持續專注於物體之一部份。

7. AD與AS的診斷狀況 • 在Howlin和Moore(1997)的研究指出，AS家長警覺有異狀的年齡平均為2.5歲，AD的家長為1.8歲，而被診斷鑑定的年齡AD平均為5.5歲，而AS則為11.3歲。 • AS的家長最早擔心的症狀為語言發展、社會性發展及不易處理的行為，AD則為語言發展。 • 相較之下，AS在小時候有症狀出現，但診斷確定的時間卻較AD明顯晚很多。

8. AD與AS的主要行為特徵 • 人際關係 • 語言和溝通 • 局限反覆的同一性行為

9. 人際關係(一) • 初診時主要照顧者主述「不理人」、「不看人」、「叫他沒反應」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等，可能會出現迴避和人的視線接觸。 • 少有怕生經驗，缺少親情表現, 兩歲前少分離焦慮。 • 青少年時期，無法傾聽別人，很難和別人建立友誼，並因性生理需求表現不適當行為(如不當場所的自慰、不當的身體碰觸等)。

10. 人際關係(二) • 高功能自閉症兒童(HFA)的社會人際關係特徵 (1)缺少回報式的社交反應。 (2)缺乏參與合作性團體遊戲的能力。 (3)有很多時間既沒有和別人玩也沒有做事情，像在沉思又像在發呆，會讓別人覺得他在作白日夢，無法親近。 (4)缺乏同情心或不知如何表達同情心。 (5)由於上述明顯的障礙，使得自閉症兒童很難和別人建立友誼，也使他們在社交場合做出不恰當或怪異的行為。

11. 亞斯伯格的人際特徵 • 在人際上可能呈現「主動但怪異」，即他們有相當動機想和人互動，但缺乏社會能力。 • 對於人際上的不成文規定缺乏了解，如可能對一般人際中對於「謝謝」和「對不起」有使用的困擾。 • 人際上的主要困擾可能不是社會性疏離問題，而是他們很難以改變行為去因應環境需求，因此常呈現「狀況外」。 • 不知如何交友及在團體中無法理解與他人建立關係的規則，常有不當反應，加上敏感、容易緊張特性，使得壓力升高、情緒失控，因此學齡階段常成為同儕取笑、捉弄與欺負的對象。

12. 語言和溝通 • 自閉症患者有非常嚴重的語言和溝通障礙。在語言溝通方面，以語言發展遲滯、語法錯誤、及語用障礙最常見。在非口語溝通方面也出現發展遲緩及特殊非口語言溝通方式。 • 對於事物和語言的了解，比正常兒童慢，也缺乏模仿能力。 • 仿說時間長(如出現鸚鵡式語言)，代名詞反轉現象，亦即代名詞「你」、「我」說反了。 • 機械式的表達語言，即讓人覺得他把他所知的「告訴你」，而不是「和你說話」。 • 「作文」是自閉症患成長過程中極為困難的事。 • 有一半自閉症患者沒有語言溝通能力。

13. AS與HFA語言特徵(一) • 在ICD-10(世界衛生組組主編)和DSM-IV(美國精神醫學會主編)都一致指出，AS的早期語言發展並無臨床上顯著遲緩的現象，但亦相關研究顯示，AS仍有語言發展的問題。 • HFA兒童在語言發展過程常出現仿說、隱喻式語言、不停問問題等偏異性語言，AS除仿說較少被提及外，大多亦有上述問題。

14. AS與HFA語言特徵(二) • 口語表達能力較好的HFA，會有啟動與維持會話的困難，包括不懂輪流、只顧談論自己感興趣的話題、對談話者的觀點覺知差、較多單向溝通等，AS亦有上述現象，但學究式語言(如我的父親)、演講或播音員的說話方式，則較常見於AS。 • AS可能沒有語言發展上量的障礙，但是仍具有語言「溝通上質的障礙」。

15. 局限反覆的同一性行為(一) • 自閉症兒童使用玩具時，常出現不恰當的使用方法。如玩迴力車是翻過來玩旋轉輪子。 • 對玩具種類有特殊偏好，年幼的兒童較喜歡玩會動的、會出聲的、會發亮的東西。年紀較長的兒童，這些行為大都逐漸消失，可是通常會發展出對某些機器或特殊工具的喜愛，譬如喜歡拆鐘錶、喜歡照相等。 • 對事物使用的特殊興趣或偏好，如特別喜歡吃某類食物，且百吃不厭，只用紅色的吸管。上述行為都只能用固著來形容。

16. 局限反覆的同一性行為(二) • 在裝扮的遊戲方面(make-believe play)，譬如「扮家家酒」等遊戲，自閉症兒童幾乎都不能像一般兒童。 • 有些則將任何東西都要拿近鼻子聞一聞或用面頰去接觸，或用手去觸摸玩具或特殊質料的絲襪、頭髮等。 • 活動量特大或極小、跳躍、雙手撲動、繞圈子、墊腳尖走路，或擺出特殊的姿勢等，也是很常見的現象。

17. 局限反覆的同一性行為(三) • 自閉症兒童常有固定的儀式行為，譬如：睡固定的地方，蓋固定的被子，用固定的奶嘴，坐固定的地方吃，用固定的碗筷，到某個時間看固定的電視節目、坐車坐固定的位置、出門走一定的路線等。 • 極少數自閉症兒童在某些特定的認知能力可以傑出到「偏才」的程度，例如背誦族譜、計算、記憶、音調感等，通常上述的知識，都未必是一般生活中有用的知識。

18. AS和HFA在局限行為上的特徵 • HFA的局限行為在機械性活動上有較多，如收集電話、火車時刻表、背誦地址等。 • AS則常對特定知識或事物如昆蟲、恐龍、植物、氣象，甚至文、史、數理或政治產生強烈的興趣，並自己花時間吸收這方面的知識，且樂此不疲的談論。

19. AD與AS的其他行為特徵 • 在ICD-10有診斷準備中提及AS可能有動作笨拙的問題，但非診斷的必要條件，數篇研究指出，有50-90%的AS有動作協調的困難，亦有研究顯示，有67%的HFA有明顯動作方面的問題。 • AD有感官知覺過度敏感或鈍感的問題，他們對於噪音、天氣、氣味、材質等常產生過度的排斥或喜愛。 • AS同樣有視覺、聽覺、觸覺等方面敏感的現象。

20. 自閉症的病因 • 自閉症的病因至今不明，但已排除純粹由教養或引起自閉症的假設。 • 目前都從生物學的角度去研究，譬如自閉症患者有較高比例有產前和周產期的傷害，有高達1/6至1/3的患者併有癲癇，多發性結節硬化症(tuberous sclerosis)的患者有相當高比例併發自閉症。 • 研究也發現自閉症患者的一等親有較高的百分比(約8～10%)呈現不同程度自閉症的語言溝通障礙和人際互動障礙，後面的這些資料顯示自閉症可能有遺傳的因素存在。 • 依據三項同卵和異卵雙胞胎的研究結果，遺傳的因素高達90%。

21. 盛行率 • 由於對自閉症的定義寬嚴不一，自閉症的盛行率也有很大差異。譬如：以呈現三大行為特徵為診斷要件的研究，發現自閉症的盛行率達千分之15-20，可是用比較嚴謹的定義則自閉症的盛行率約萬分之2-5。 • 自閉症的盛行率明顯的男高於女(3～5：1)；早期的研究發現盛行率在高社經地位家庭出現的比率偏高，後來的社區大規模研究卻發現自閉症平均分配於高中低社經階層。 • 亞斯伯格約為萬分之10-48，為自閉症的2-10倍。

22. AD與AS差異 • AD大多智能低下，AS則在正常或優異。 • AD有的無口語或口語發展遲緩，AS則有相當好的詞彙與口語能力。 • AD大多迴避社會性接觸，AS則喜歡和人互動，但顯得怪異。 • AD預後多不佳，AS則有較佳的預後(兩者比較之下)。

23. AD與AS的協助方式 • 藥物治療 • 心理治療 • 系統協助 free teamplate from www.brainybetty.com

24. 藥物治療 • 自閉症本身的基本病理學至今尚無特殊的藥物或治療可以治癒，譬如使用過抗精神病藥物、抗憂鬱劑、高單位維他命、中樞神經刺激劑、嗎啡拮抗劑以及食物治療等都無法改變自閉症的基本病理學。 • AD與AS其藥物治療的主要角色，是用來治療相關的併發症，譬如併發癲癇的患者需要抗癲癇藥物的治療，併發過動症的患者也應該以藥物控制其過動現象，青少年期的焦慮和憂鬱症、強迫症等也對藥物治療有不錯的反應。

25. 心理治療 • 情緒宣洩：透過活動與媒材，協助案主宣洩生活或學習中的壓力。 • 關係建立：與案主建立適當的互動關係，並透過此關係引發後續與他人關係的建立。 • 行為觀察：透過治療歷程，觀察案主行為，思索、嘗試協助案主發展人際技巧的作法，並與案主系統中的重要他人合作(如家長和老師)。 • 行為矯正：針對案主不當行為，運用行為改變技術，矯正不適當行為，並建立正向行為。 • 人際訓練：透過會談或遊戲的過程，訓練案主適切的人際敏感或因應技巧。

26. 系統協助(一) • 親師合作：學齡時期的案主，學校與家庭是最重要的生活場域，也是最能夠幫助AD與AS的人。 • 納入同儕：案主學齡時期，同儕是互動最為密切的重要他人，在協助案主的過程中，如果能夠有系統及持續的納入同儕，則對案主的助益性會增加很多。 • 師師相“互”：在學校系統中，案主可能安置於普通班，但他可能需要學校系統中，不同老師的協助，如導師、任課教師、特教老師，甚至是校外邀請的治療師，這些系統中的協助者，最好能夠彼此了解並合作，如此才能發揮較大的效益。

27. 系統協助(二) • 加入組織：台灣社會上已有發展一些AD與AS的協助或自助組織，組織中有許多不同的資源可以加以運用，亦可透過組織相互分享訊息和互相支持。此部份特別在AD與AS進入成年期之後，在生涯發展的部份，更需要不同人、組織的協助。 • 協助原則 free teamplate from www.brainybetty.com

28. 協助原則(一) • 機會教育：案主在社會性的學習上，常會有學習遷移上的困難，故透過即時的機會教育，最能夠讓案主從中獲得學習。 • 不厭其煩：人際敏感度、因應技巧的學習，都需要不斷的練習，因此，案主周遭的協助者，需要不厭其煩的給予案主教導和訓練，不是只要讓案主知道要做，還要達到能夠做出來。 • 增加廣度：AD與AS案主的特質之一在行為及興趣上的局限性，因此在教養案主的過程中，需要在學習及生活經驗上，增加案主的接觸廣度，雖然一開始可能會有困難。 free teamplate from www.brainybetty.com

29. 協助原則(二) • 彼此支持：由於協助AD與AS的案主，是一個長期而多揣的歷程，因此系統協助者間，相互的溝通和支持是必要的原素。 • 發展優勢：在生活中觀察AD與AS的行為和反應狀況，以利找到他們的優勢能力，如電腦、操作、機械等，當了解案主的優勢能力後，可以在學習上給予輔助，或是找尋適當可以協助的人，幫助發展案主的優勢能力，以利未來生涯發展。