ИВЛ в нейрореанимации

1. Царенко С.В. ИВЛ в нейрореанимации

2. Подходы к проведению ИВЛ

3. Классический подход к проведению ИВЛ • Протез при дыхательной недостаточности

4. Показания к ИВЛ • Клиническая картина ОДН или обострения ХДН: тахипноэ, одышка, цианоз, участие вспомогательных дыхательных мышц, нарушения психики • Нарушения оксигенации • Нарушения вентиляции • Нарушения механики дыхания

5. Нарушения оксигенации - гипоксемия • SaО2менее 90% • раО2менее 60 mmHg • индекс оксигенации раО2/ FiО2 менее 300 mmHg – ALI, менее 200 mmHg – ARDS • Гипокапния (компенсаторная реакция на гипоксию!) Гипокапния - раСО2< 30 mmHg При обострении ХДН – относительная гипокапния (раСО2< 40 mmHg)

6. Нарушения оксигенации - причины Нарушения вентиляционно- перфузионных отношений (V/Q) Шунт S-образная кривая диссоциации оксигемоглобина Низкое рО2

7. Нарушения вентиляции (норма - раСО2 = 38-42 mmHg) • Гиперкапния - раСО2> 50 mmHg • При обострении ХДН – раСО260 mmHg и более)

8. Нарушения механики дыхания • Дыхательный дискомфорт • Снижение податливости, Compliance, менее 120-150 ml/cmH2O • Повышение сопротивления, Resistance, более 5 cmH2O/l∙s • Наличие значительной диссинхронии собственного ритма дыхания и ритма респиратора

9. Проблемы ИВЛ • Необходимость интубации трахеи или трахеостомии (инфекции!!!) • Опасность ИВЛ, связанные с несовершенством устарелых моделей респираторов: повреждение легких, нарушения гемодинамики

10. Главное следствие классического подхода • Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем лучше!

11. Современные (терапевтические) подходы

12. ИВЛ – этосамый современный и эффективный способ обеспечения доставки кислорода

13. Показания к ИВЛ в нейрореанимации • Специальные для пораженного мозга • Общие для всех реанимационных больных

14. Показание к ИВЛ - лечение пораженного мозга • Неврологические данные: Уровень сознания сопор-кома Нарастающая дислокационная симптоматика Нарастающая очаговая симптоматика • Данные нейромониторинга: Снижение оксигенации мозга (инвазивная или неинвазивная оценка)

15. До конца 20 века так не считали… • Почему? • Боялись и верили в страшные сказки…

16. Сказки про ИВЛв нейрореаниматологии • ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к: • Повышению ВЧД • Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД • Нельзя применять PEEP, т.к. это повышает ВЧД • Нельзя использовать высокие концентрации O2 из-за: • спазма сосудов мозга • прямого повреждения легких 4. Нужно проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции 5. ИВЛ вызывает пневмонии

17. ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) • Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление по сути метода – вдувание смеси • Реальная проблема: только значительное повышение внутригрудного давления при борьбе с респиратором повышает ВЧД

18. cmH20 Pressure 30 Pressure Support 20 Pressure Support 10 0 ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) • Решение: Современные респираторы обеспечивают синхронизацию с любым дыхательным паттерном больного за счет использования чувствительных триггеров, активного клапана выдоха, виртуального Pressure Support

19. ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) • Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат Поток крови в ПЖ ИВЛ Давление в ПЖ

20. ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) • Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат Поток крови в ПЖ Норма ИВЛ Кривая Франка-Старлинга и кривая венозного возврата Давление ПЖ

21. ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) • Реальная проблема: снижение СВ и АД происходит только при значительной гиповолемии Поток крови в ПЖ Нормоволемия Гиповолемия ИВЛ + гиповолемия Давление ПЖ

22. cmH20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80 ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) • Решение проблемы: своевременная коррекция гиповолемии (НЕ НАДО «СУШИТЬ» БОЛЬНЫХ) • включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного

23. РЕЕР повышает ВЧД? • Физиологический эффект: РЕЕР увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат

24. Реальная проблема: РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД- ЦВД ICP АД PEEP АД ЦВД ЦВД

25. Реальная проблема: При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Старлинга) ЦПД = АД - ВЧД ICP ICP АД АД PEEP ЦВД ЦВД

26. РЕЕР повышает ВЧД? • Решение: Использовать РЕЕР в острой стадии заболеваний и повреждений мозга можно, а в подострой - безопасно

27. Повышение FiO2 вызывает спазм сосудов мозга? • Физиологический эффект: повышение раО2 увеличивает доставку кислорода к мозгу, что при тех же потребностях вызывает компенсаторное сужение артериол и ограничивает мозговой кровоток ЭТО НЕ СПАЗМ! • Реальная проблема: мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы

28. Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 1999, 160: 50-56Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 2005, 171: 340-347 pO2 важен даже для здорового мозга: у выживших после ОРДС нейрокогнитивные нарушения: у 76%– при выписке у 46% - через 1 год у 47% - через 2 года • Продолжительность гипоксемии коррелировала с степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности • Что уже говорить про пораженный мозг….

29. Повышение FiO2 повреждает легкие?! • Физиологический эффект: Повышение FiO2 вызывает активацию ПОЛ и абсорбционные ателектазы • Реальная проблема: степень отрицательных эффектов дискутабильна • Решение: мониторинг ПОЛ и введение антиоксидантов??? Использование доктрины open lung rest предупреждает ателектазы

30. «Проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции…» • Физиологический эффект: гипервентиляция снижает рСО2, гипокапния вызывает ангиоспазм и снижение ВЧД • Реальная проблема: снижение ВЧД при гипервентиляции – «Пиррова победа», т.к. нарастает ишемия мозга

31. Решение – современная капнография Технология Microstream™

32. ИВЛ вызывает пневмонии… Пневмония возникает из-за: • Общей тяжести больного • Макро- и микроаспираций • Несоблюдения правил асептики и антисептики • Нерациональной АБ-терапии • При этом проводится ИВЛ… а еще и энтеральное питание, ГДФ, инфузионная терапия

33. Общереанимационные показания к ИВЛ1. предупреждениеателекто-, баро-, волюмо- и биотравмы

34. Острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) – стандартный патофизиологический механизм • 1 стадия: отек и ателектазирование!!! • 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, баро-, волюмо- и биотравма • 3 стадия: восстановление и (или) фиброз

35. Baby lung vs. sponge lung

36. ARDS – лечение • 1 стадия: рекрутмент? (очень рано и вовремя остановиться)

37. Оптимальные параметрыв 1 стадии • Режим – любой триггируемый • Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) • Vt – 8-9 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела • РЕЕР – не менее 5-8 см вод.ст. • МОД – 6-7 л/мин под контролем рСО2 (регулируем ЧД) • FiO2 – 0,5-0,7 (периодически снижаем для контроля рО2/FiO2

38. ARDS – лечение • 2 стадия: «Оpen lung rest» - Stress@strain (чем меньше транспульмональное давление и Vt, тем лучше!) • Не забыть про мозг: pO2, pCO2!!!

39. Оптимальные параметрыво 2 стадии • Режим – любой без значительных дыхательных усилий больного (контроль P transpulm) • Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) с учетом P transpulm и РЕЕР • Vt – 5-6 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела • РЕЕР – не менее 8-10 см вод.ст. • МОД – 6-7 л/мин под контролем рСО2 (регулируем ЧД) • FiO2 – 0,7-0,9

40. ARDS – лечение • 3 стадия: отлучение – восстановление газообмена и отсутствие дыхательного дискомфорта • Не забыть про мозг: бульбарные расстройства, уровень сознания

41. Оптимальные параметрыв 3 стадии • Вспомогательные режимы (не Assist Control!) и (или) через наращивание длительности дневных эпизодов спонтанного дыхания • Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) • Vt – 7-8 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела • РЕЕР – 2-3 см вод.ст. • МОД – контроль пациентом • FiO2 – 0,21

42. Отлучение от респиратора • Уровень сознания – глубокое оглушение и выше • Качество сознания – дезинтеграция речи и выше (признак – попытки к речи) • Полное разрешение бульбарных расстройств • Отсутствие клинических и инструментальных признаков стеноза трахеи

43. Общереанимационное показание к ИВЛ - лечение тяжелого сепсиса • Доставка кислорода – «золотые» 6 часов (Rivers – SvO2 > 70%) • Кислород – антибиотик (лучше заживают раны, стабилизирует гемодинамику при профилактическом применении перед операцией)

44. Нейромышечные заболевания – особый случай острой и хронической дыхательной недостаточности

45. О чем речь? Болезнь мотонейрона, спинальная амиотрофия, полиомиелит, наследственные нейропатии, мышечные дистрофии (Дюшена и др.), повреждения спинного мозга, миастения... ...жизнеугрожающие нарушения дыхания

46. Ситуация в Европе • У 6,6 больных на 100000 населения проводится домашняя вентиляция легких • 24,5% из них – больные с нейромышечными заболеваниями • У 76% больных с нейромышечными заболеваниями вентиляция неинвазивная S.J. Lloyd-Owenetal. PatternsofhomemechanicalventilationuseinEurope: resultsfromtheEuroventsurvey. EurRespir J 2005; 25: 1025–1031

47. Ситуация в России • Не менее 2300 больных с нейромышечными заболеваниями нуждаются в домашней вентиляции легких • Около 60 больных её получают

48. Механизмы респираторных нарушений Слабый вдох Снижение дыхательного объема Г И П О К С И Я Г И П Е Р К А П Н И Я гиповентиляция Нарушения кашлевого механизма Слабый выдох Воспаление Бульбарные нарушения Микро- и макроаспирация

49. Особенности клинической картины • Возможна длительная бессимптомная дыхательная недостаточность • Нарушения дыхания вначале возникают во сне • Нередко манифестируют острой дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии

50. Респираторная поддержка Слабый вдох Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), стабилизация позвоночника Слабый выдох ИВЛ, откашливатели Бульбарные нарушения Трахеостомия