Seguran a dos medicamentos para o tratamento do tabagismo
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Segurança dos medicamentos para o tratamento do tabagismo. Comitê de segurança. ChairNeal BenowitzUniversity of California San Francisco, USA Carolyn DreslerArkansas Department of Health, USA Steve S HechtUniversity of Minnesota, USA John HughesUniversity of Vermont, USA

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Segurança dos medicamentos para o tratamento do tabagismo

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Seguran a dos medicamentos para o tratamento do tabagismo

Segurança dos medicamentos para o tratamento do tabagismo


Comit de seguran a

Comitê de segurança

ChairNeal BenowitzUniversity of California San Francisco, USA

Carolyn DreslerArkansas Department of Health, USA

Steve S HechtUniversity of Minnesota, USA

John HughesUniversity of Vermont, USA

Anne M JosephMinneapolis VA Medical Center, USA

Jacques Le HouezecFreelance consultant (France),and University of Nottingham, UK

Cheryl OnckenUniversity of Conneticut, USA

Maxine StitzerJohns Hopkins University, USA


Nicotina vs fuma a do tabaco

Nicotina vs. fumaça do tabaco

  • O principal efeito adverso da nicotina é a dependência, que mantém o uso do tabaco1-2

  • Outros toxicantes da fumaça do tabaco, não a nicotina, são responsáveis pela maioria dos efeitos nocivos à saúde3,4

    • > 4000 substâncias químicas diferentes

    • Alcatrão, monóxido de carbono, gases irritantes e oxidantes

    • > 80 carcinógenos (11 são carcinógenos do grupo 1)5

  • Dependência da nicotina leva à exposição continuada aos toxicantes da fumaça do tabaco

1 USDHHS. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addition. 1988.

2 Royal College of Physicians. London: 2008.

3 Benowitrz. In Nicotine Safety and Toxicity; pp 185–195 NY: OUP.

4 Hoffman and Hoffman. J Toxicol Environ Health 1997; 50: 307–64.

5 Smith et al. Food Chem Toxicol 2003; 41: 807–817.


Nicotina e c ncer

Nicotina e câncer

  • Nicotina per se não é uma causa substancial de câncer1-2

  • Quaisquer riscos de câncer pelo uso de TSN por curto prazo são insignificantes comparados aos riscos de fumar

  • Outros constituintes da fumaça do cigarro são os responsáveis pelos cânceres3,4

1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, 2001.

2 Surgeon General's report 2010

3 Hoffman and Hecht. IN Handbook of Experimental Pharmacolgy, pp 63–102; 1990 Heidelberg: Springer-Verlag

4 Hecht. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1194–1210.


Nicotina e c ncer1

Nicotina e câncer

  • Estudos realizados em roedores demontram que, em condições normais, nicotina não é carcinogênica1

  • Nitrosaminas carcinogênicas derivadas da nicotina podem se formar no organismo sob certas condições2–4

    • níveis seriam baixos e representariam risco mínimo durante TSN de curto prazo

    • pesquisa adicional necessária para estabelecer qualquer risco associado a uso de TSN por longo prazo

  • Nicotina pode inibir apoptose (morte celular) e aumentar angiogênese em modelos experimentais com células ou animais5-9

  • Teoricamente, isto poderia promover a disseminação de cânceres. Entretanto, este risco não foi documentado em humanos

5 Porubin et al. J Agric Food Chem, 2007; 55: 7199-7204.

6 Stepanov et al. Cancer Res. 2009; 69: 8236-8240.

7 Cooke. Life Sci, 2007; 80: 2347-2351.

8 West et al. J Clin Invest, 2003; 111: 81-90.

9 Dasgupta et al. Proc Natl Acad Sci USA, 2006; 103: 6332-6337.

1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, 2001.

2 Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 296–303.

3 Hecht et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2000; 97: 12493-12497.

4 Carmella et al. Carcinogenesis 1997; 18: 101–106.


Tabagismo e doen a cardiovascular

Tabagismo e doença cardiovascular

  • Fumar aumenta o risco de doença cardiovascular

  • Fatores associados a fumar que contribuem para risco CV:

    • trombogênese aumentada

    • monóxido de carbono

    • lesão oxidativa

    • hiperlipidemia

  • Parar de fumar reduz significativamente o risco dentro de 1-3 anos1-2

  • Parar de fumar usando TSN tem efeito positivo nos fatores de risco acima3

1 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1990; 322: 213–217.

2 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1985; 313: 1511–1514.

3 Ludviksdottir et al. J Intern Med. 1999; 246: 61–66.


Tsn e doen a cardiovascular

TSN e doença cardiovascular

  • TSN pode ser usada com segurança pela maioria das pessoas com doença cardiovascular, mesmo concomitantemente a fumar1–3

  • Meta-análises não mostram diferença nas taxas de IAM entre TSN por adesivos e placebo4-6

    • obs. : a maioria dos estudos excluiu pacientes com DCV à entrada

  • Os benefícios da TSN superam seus riscos, mesmo em fumantes com doença cardiovascular7–9

5 Mills et al. Tob Induc Dis. 2010; 8: 8.

6 Hays & Ebbert. Drugs. 2010; 70: 2357-2372.

7 Benowitz. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46: 91-111.

8 Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 429-441.

9 Hubbard et al. Tob Control. 2005; 14: 416–21.

1 Joseph et al. N Engl J Med. 1996; 335:1792–1798.

2 Tzivoni et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12:239–244.

3 Working Group. Arch Intern Med. 1994; 154:989–995.

4 Greenland et al. Drug Saf. 1998; 18: 297–308.


Tabagismo tsn e gesta o

Tabagismo, TSN e gestação

  • Tabagismo materno é associado a desfechos desfavoráveis na gestação e na infância1–5

  • Muitos toxicantes na fumaça do tabaco podem ser responsáveis

  • Nicotina é potencialmente teratogênica para o feto

  • Nicotina pode contribuir para complicações obstétricas em gestantes e para síndrome da morte súbita na infância6,7

  • Benefícios da TSN superam os riscos de fumar na gestação8

    • reduz ou elimina exposição do feto a outros toxicantes da fumaça de tabaco

    • reduz dose e duração total da exposição à nicotina

5 Romano et al. Pediatrics, 2006; 117: 2101-2110.

6 Slotkin et al.. Brain Res Bull. 1995; 38: 69-75.

7 Slotkin et al. Neuropsychopharmacology. 2006; 31: 2462-2475.

8 Benowitz & Dempsey. Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 2: S189-202.

1 USDHHS. Surgeon General's Report. 2001.

2 Steyn et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: 90-99.

3 Fried et al. Neurotoxicol Teratol. 1998; 20: 293-306.

4 Jacobsen et al. Neuropsychopharmacology. 2007; 32: 2453-2464.


Terapia de substitui o de nicotina

Terapia de substituição de nicotina

  • Administração de nicotina sem os toxicantes do tabaco1

  • TSN ajuda a combater os sintomas da anstinência2

  • Dose de nicotina com TSN é menor e sua administração é mais gradual do que quando fumada, o que diminui o potencial de dependência1,3

1 Benowitz & Gourlay. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1422-1431.

2 Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD000146.

3 Le Houezec. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7: 811-819.


N veis plasm ticos de nicotina fumar e tsn

Níveis plasmáticos de nicotina (fumar e TSN)

Aumento da concentração de nicotina ( ng/ml )

14

12

10

8

Cigarro

Goma 4 mg

Goma 2 mg

Inhaler

Spray nasal

Patch

6

4

2

0

510 15 20 25 30

Minutos

Fonte: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther. 1996; 72: 51-81.


Risco de abuso de tsn

Risco de abuso de TSN

  • Prevalência de abuso e dependência com os atuais produtos para TSN é nula (adesivo) ou muito baixa (<10 % goma, spray nasal, inhaler)1

  • Possivelmente maior com produtos que administram nicotina rapidamente, porém menor do que com cigarros2–4

  • Mesmo se houver desenvolvimento de dependência, é provável que haja benefícios para a saúde global se a pessoa parar de fumar

1 West et al. Psychopharmacology. 2000; 149: 198-202.

2 Stitzer & de Wit. In: Benowitz, NL. Nicotine Safety and Toxicity. pp. 1998 119-131 New York, Oxford University Press.

3 Henningfield & Keenan. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 743-750.

4 Hughes. In Nicotine Safety and Toxicity, 1998; pp. 147-157. New York: OUP


Seguran a da bupropiona

Segurança da bupropiona

  • Em geral, bupropiona é bem tolerada por fumantes

  • Os benefícios da bupropiona para ajudar a parar de fumar superam seus riscos na maioria dos fumantes1–3

  • Ensaios clínicos com a bupropiona em fumantes portadores de doença cardiovascular não encontraram nenhum efeito adverso cardiovascular significativo4-5

  • Dados sobre segurança na gestação são inconclusivos

  • Aparentemente, não há potencial significativo de abuso de bupropiona6–9

6 Peck et al. Br J Clin Pharmacol. 1979; 7: 469-78.

7 Miller & Griffith. Psychopharmacology. 1983; 80: 199-205.

8 Margolin et al. Drug Alcohol Depend. 1995; 40: 125-31.

9 Rush et al. Exp and Clin Psychopharmacol. 1998; 6: 32-44.

1 Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: 1195-1202.

2 Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: 685-691.

3 Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: 828-834.

4 Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 429-441.

5 Tonstad et al. Eur Heart J. 2003; 24: 946-955.


Seguran a da vareniclina

Segurança da vareniclina

  • Em geral, a vareniclina é bem tolerada por fumantes1-3

  • Efeito colateral mais comum é náusea (30-40%), algumas vezes com vômitos4-6

  • Varenicllina é licenciada para todos os fumantes 18, exceto os com disfunção renal importante, gestantes ou lactantes

  • Publicados alertas sobre diversos relatos de problemas psiquiátricos, incluindo suicídio, em fumantes tomando vareniclina, o que não foi constatado em estudos7-8

5 Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: 56-63. Erratum in: JAMA, 2006; 296: 1355.

6 Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: 64-71.

7 Gunnell et al. BMJ. 2009; 339: b3805.

8 Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: 146-154.

1 Williams et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 793-801.

2 Cahill et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD006103.

3 Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: 146-54.

4 Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: 47-55.


Seguran a de outras medica es

Segurança de outras medicações

  • Estudos constataram que a nortriptilina, a moclobemida e a clonidina são seguras para fumantes saudáveis quando usadas nas doses aprovadas para o tratamento de depressão/hipertensão1-5

  • Não aprovadas pelas autoridades regulatórias para esse uso

  • Todas estas drogas são associadas com toxicidade grave em superdosagem

1 Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD000031.

2 Hughes et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: 491-499.

3 Berlin et al. Clin Pharmacol Ther. 1995; 58: 444-452.

4 Gourlay et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD000058.

5 Fiore. Respir Care. 2000; 45: 1200-1262.


Fumar concomitantemente

Fumar concomitantemente

  • O uso de TSN, bupropiona ou vareniclina concomitante a fumar é bem tolerado1–7

  • O número de cigarros fumados será provavelmente menor do que na situação basal

  • Isto pode resultar em menores riscos à saúde

  • Este benefício ainda requer demonstração científica

  • Redução do consumo auxiliada por TSN aumenta cessação posterior8-12

7 Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: 56-63.

8 Bolliger et al. BMJ. 2000; 321: 329-333.

9 Wennike et al. Addiction. 2003; 98: 1395-1402.

10 Batra et al. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78: 689-696.

11 Rennard et al. Nicotine Tob Res. 2006; 8: 555-564.

12 Kralikova et al. BMC Public Health. 2009; 9: 433.

1 Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998; 287: 958-962

2 Bjornson-Benson et al. Addict Behav. 1993; 18: 491-502.

3 Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: 1195-202.

4 Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: 685-91.

5 Zevin et al. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64: 87-96.

6 Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: 47-55.


Cigarros de menor risco

Cigarros 'de menor risco'

  • Incluem cigarros 'light' e com baixos teores de alcatrão e novos produtos que liberam nicotina com mínima combustão de tabaco

  • Não se demosntrou que cigarros com baixos teores de alcatrão reduzam substancialmente os riscos à saúde, mas eles provêm nicotina suficiente para manter a dependência1-6

  • Alguns novos produtos podem liberar menor número ou menores níveis de toxicantes, mas alguns liberam mais monóxido de carbono. Não se demonstrou que reduzam o risco de fumar ou ajudem a parar7-9

  • O mais provável é que as medicações para tratamento do tabagismo sejam mais seguras do que qualquer cigarro 'de menor risco'

1 NCI Monograph 13. 2001.5 Bernert et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: 729-738.

2 NCI Monograph 7. 1996.6 Blackford et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: 1799-1804.

3 Hecht et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: 693-698.7 Fagerström et al. Tob Control. 2000; 9: 327-333.

Erratum in: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: 1568.8 Pauly et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: 967-979.

4 Benowitz et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;9 Buchhalter & Eissenberg. Nicotine Tob Res. 2000; 2: 39-43.

14: 1376-1383.


Dispositivos eletr nicos para libera o de nicotina

Dispositivos eletrônicos para liberação de nicotina

  • Dispositivos eletrônicos para liberação de nicotina são basicamente dispositivos para administração orofaríngea de nicotina

  • A dose sistêmica de nicotina obtida com os DELN é relativamente pequena, mas a quantidade de nicotina no cartucho é substancial (até 16-18 mg)1

  • Pequenas quantidades de contaminantes (p. ex., NAET) encontradas em alguns produtos, o que causa preocupações com a saúde2

  • Alguns relatos de caso, inquéritos e pequenos estudos parecem indicar que os DELN podem ajudar fumantes a parar de fumar3-6

  • Padronização dos produtos (regulamentação e fiscalização) e estudos clínicos e não clínicos são necessários2

1 Bullen et al. Tob Control. 2010; 19: 98-103.4 Siegel et al. Am J Prev Med. 2011; 40: 472-475.

2 Etter et al. Tob Control. 2011; 20: 243-248.5 Trtchounian et al. Nicotine Tob Res. 2010; 12: 905-912.

3 Etter. BMC Public Health. 2010; 10: 231.6 Vansickel et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 1945-1953.


Tabaco n o fumado

Tabaco não fumado

  • Rapé ou tabaco de mascar já cogitados como auxílio potencial para redução de danos ou parar de fumar1

  • No entanto, esses produtos causam câncer oral2–3

  • Variação da composição entre países pode significar que a toxicidade dos produtos de tabaco não fumados varie4–7

  • Tabaco não fumado causa dependência e não é recomendado para parar de fumar

  • Segurança e eficácia de TSN, bupropiona e vareniclina são mais bem demonstradas

1 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; 2008.

2 International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines. 2007.

3 US Surgeon General. Public Health Service, Bethesda, MD, NIH Publ. No. 86-2874, 1986

4 Hecht. Chem Res Toxicol. 1998; 11: 559-603.

5 Hoffmann et al. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 1832-1869.

6 Osterdahl. International Agency for Research on Cancer Scientific Publications 105, 235-237, 1991.

7 Stepanov et al. Nicotine Tob Res. 2008; 10: 1773-1782.


Tratamento farmacol gico por longo prazo

Tratamento farmacológico por longo prazo

  • Objetivo de tratamento farmacológico por longo prazo é substituir o tabagismo1-3

  • Uso por longo prazo de TSN, bupropiona ou vareniclina é provavelmente muito mais seguro do que fumar, mas eficácia ainda não foi demonstrada4-7

  • Experiência com uso prolongado de bupropiona para depressão sugere que é bem tolerado6

  • Evidência de risco persistente à saúde, mesmo com redução prolongada do consumo de cigarros8

1 Anderson & Hughes. Addiction. 2000; 95 Suppl 1: S9-11.

2 IOM report. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington DC, 2001.

3 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; 2008.

4 Stead & Lancaster. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD005231.

5 Murray et al. Chest. 1996; 109: 438-445.

6 Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: 828-834.

7 Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: 64-71.

8 Godtfredsen et al. J Epidemiol Community Health. 2003; 57: 412-416.


Seguran a em adolescentes

Segurança em adolescentes

  • Muitos dependentes são dependentes da nicotina1

  • Pouco motivos para crer que algum risco associado à TSN, bupropiona ou vareniclina seja maior para adolescentes fumantes do que para adultos fumantes

  • Eficácia de TSN e bupropiona em adolescentes é pouco clara2-10

  • Eficácia de vareniclina em adolescentes não foi estudada

6 Monuteaux et al. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 1094-1101.

7 Moolchan et al. Pediatrics. 2005; 115: e407-e414.

8 Muramoto et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: 1068-1074.

9 Roddy et al. Tob Control. 2006; 15: 373-376.

10 Upadhyaya et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43: 199-205.

1 USDHHS. A Report of the Surgeon General. 1994.

2 Colby & Gwaltney. JAMA. 2007; 298: 2182-2184.

3 Hanson et al. Nicotine Tob Res. 2003; 5: 515-526.

4 Hanson et al. Drug Alcohol Depend. 2008; 95: 164-168.

5 Killen et al. J Consult Clin Psychol. 2004; 72: 729-735.


Recomenda es

Recomendações

  • Todos os fumantes, mesmo aqueles com doença cardiovascular, deveriam receber oferta de terapia de substituição de nicotina, bupropiona ou vareniclina para ajudar a parar.

  • Gestantes fumantes devem ser encorajadas a tentar parar usando intervenções educacionais e comportamentais antes de usar medicamentos. Se tais tentativas de parar foram mal sucedidas, riscos e benefícios de tratamento farmacológico devem ser considerados e explicados à mulher. A decisão de usar farmacoterapia deve ser feita em base individual após discussão entre a mulher e seu médico.


Rea para pesquisa adicional

Área para pesquisa adicional

  • Segurança de nicotina e outros medicamentos para ajudar na cessação do tabagismo em gestantes fumantes, incluindo o impacto na saúde e desenvolvimento de recém-nascidos de mães que receberam medicação durante a gestação.

  • Estudos clínicos e pré-clínicos sobre o papel da nicotina vs outros toxicantes no síndrome da morte súbita do recém-nascido.

  • Segurança da bupropiona em grupos de alto risco (gravidez, abuso de álcool, história de acidente vascular ou outra lesão cerebral).

  • Segurança da vareniclina em grupos de alto risco (doença psiquiátrica, doença cardiovascular, abuso de álcool ou outras drogas, gestação).

  • Segurança da nicotina e outros medicamentos para ajudar na cessação do tabagismo em adolescentes.

  • Benefícios e efeitos nocivos à saúde dos novos dispositivos para administração de nicotina, incluindo seu potencial para facilitar o início do tabagismo (em adolescentes), para aumentar o consumo global de nicotina através do uso concomitante com cigarros e potenciais efeitos adversos na cessação do tabagismo (i.e., trocar em vez de parar).


Reas para pesquisa adicional

Áreas para pesquisa adicional

  • Desenvolvimento de marcadores biológicos e marcadores substitutos para os efeitos do tabaco e produtos relacionados.

  • Segurança da terapia de subistituição de nicotina ou outros medicamentos se forem usados para reduzir o tabagismo ou manter a abstinência do tabaco.

  • Segurança e eficácia dos produtos orais do tabaco (p.ex., snus) para parar de fumar, para redução de danos ou para alívio de sintomas de abstinência durante abstinência temporária.

  • O uso de novos produtos de tabaco ou de produtos de tabaco para uso oral por motivos que não a cessação dimiunui a motivação para parar?

  • Estudos mais rigorosos, incluindo estudos prospectivos, da associação da vareniclina com transtornos psiquiátricos.

  • Melhores estudos epidemiológicos da associação da diminuição no fumar e redução dos riscos de fumar.


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