Tema 17. Anemias del Recién nacido. Enfermedad hemolítica por isoinmunización.

1. Tema 17. Anemias del Recién nacido. Enfermedad hemolítica por isoinmunización. Poliglobulia neonatal Josefa Aguayo Maldonado Neonatología Hospital Infantil

2. Índice Características Hematológicas y valores normales del RN Anemia Fisiológica del RN Anemia de la prematuridad Clasificación de las anemias Anemias 2rias a Hemorragias Anemia por Isoinmunización Rh y ABO. Diagnóstico y tratamiento Poliglobulia neonatal

3. Características Hematológicasdel R.N • El RN tiene un glóbulo rojo diferente al resto de su vida. • R.N. al nacer“estado de plétora sanguínea”. • Hipervolemia:RNT:80-90 ml/Kg • Hematíes:5,2 (4,4-6) millones/mm3. • Heterogeneidad morfológica: dianocitos, anisocitos. • Mayor tamaño: 8,5 µ vs 7,5 µ. • > VCM • Hemoglobina> 14 gr/dl (14-20 gr/dl). • Hematocrito:entre 45 y 60%. • Volumen corpuscular medio:105-125 µL • Reticulocitos: • Al nacer: 3 a 7 %. • A la semana: 1 a 2%.

4. Características Hematológicasdel R.N • Eritroblastos:en sangre periférica: • RNT: 3 a 7 / RNPT: 20 por 100 leucocitos. Si persisten eritroblastos y reticulocitos: pensar en anemia hemolítica. • Hb fetal (HbF):60-90%, HBA: 40-10%. • Alcalino resistente. • Mas inestable, se desnaturaliza creando los cuerpos de Heinz. • Mayor apetencia por el oxígeno.

5. Valores normales de referencia

6. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

7. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

8. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

9. Anemia Fisiológica del RN término y lactante • Es hipocroma. • Disminución de GR, Htº, Hb. • Hb disminuye ~ 2º mes ~ en 11-12 g/dL y ~ 9,5-11g/dL. • Recuperación espontánea señalada por crisis reticulocitaria 3º mes. • No precisa tratamiento.

10. Anemia prematuridad PARITORIO U. NEONATAL LABORATORIO RETRASO PINZAMIENTO CORDON EVITAR EXTRACCIONES Protocolo Transfusional Restrictivo 10-20 ml/Kg Monitorización transcutánea EPO + Fe Micrométodos Fraccionar sangre De 1 solo donante Hto< 35% si: Fi02>35, CPAP, VMC, <1000 gr. EPO 250UI/K/d (2-3 sem) SC Fe: 4-6 mgr/k/d Hto < 30% apneas Hto < 20% >Rreticulocitos asintomatico Anemia de la Prematuridad: algoritmo terapéutico y preventivo. Enfoque multidisciplinar http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

11. CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO • Hemorragia oculta anteparto • Feto-materna • Feto-placentaria • Transfusión gemelo-gemelo • Accidentes Obstétricos, placenta, cordon: • Abruptio, placenta previa • Ruptura del cordón • Hematoma del cordón • Hemorragia durante el periodo neonatal • Hematoma subgaleal, Cefalohematoma • H. Intracraneal • H. Umbilical • H. Por ruptura visceral • H. Gastro-intestinal • Iatrogenismo

12. Cuero cabelludo RN Cefalohematoma Hematoma difuso cuero cabelludo CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO Hematoma subgaleal, Cefalohematoma

13. Un conjunto de transtornos que se caracteriza por un número insuficiente de glóbulos rojos en la sangre, debido a su DESTRUCCION PREMATURA. Mecanismo compensatorio, la MO  > la ERITROPOYESIS  Cuando esta es INSUFICIENTE  ANEMIA. ANEMIA HEMOLÍTICA Definición

14. ANEMIA HEMOLÍTICA Clasificación

15. DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS: DEFICIT DE G6P-DH o FAVISMO: trastornos de la glucólisis aerobia Deficit de Piruvato-Kinasa: trastornos de la glucólisis anaerobia Transtornos del metabolismo de los nucleotidos. ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULARES • HEMOGLOBINOPATIAS (ALT. GENETICAS DE LA HB): • TALASEMIAS: disminución de la síntesis de una o varias cadenas de la HB. • ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES: formación de hemoglobina S • ALTERACIONES GENÉTICAS DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO: • ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: AD; producción de eritrocitos esféricos que son destruidos prematuramente en el bazo • ELIPTOCITOSIS: AD; presencia de c. helípticas en sangre periférica. • ACANTOSITOSIS: deficit de B-lipoproteínas en el suero  c. con picos • ESTOMATOCITOSIS: estado en que las células muestran en su coloración una hendidura lineal en el centro.

16. ANEMIA HEMOLITICA INMUNE: la causa de la destrucción prematura de los eritrocitos esta relacionada con la presencia de un AC capaz de inducir un acortamiento de su vida media. (ac-ag mb  autoanticuerpo) Por ANTICUERPOS: (clasificación en función de la temperatura, a la cual el AC actúa sobre la lisis de los eritrocitos) CALIENTES: la + frec. Los AC (IgG) actúan a 37ºC y suelen adherirse a al sistema de Rh del hematíe a través del complemento  H. extravascular FRIOS: Los AC actúan a temperaturas bajas entre 0-20ºC Hemolisis intravascular. Dos tipos: POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y PAROXISTICA A FRIGORE (atacan al sistema P, esta relacionada con infecciones virales) Por MEDICAMENTOS Por ALOANTICUERPOS: ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO O ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL: Se producce por la accion de AC maternos (IgG) dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser: PRECOZ (a partir del 4º mes de gestación) y producirse intraútero, o TARDIA (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del RN. POSTRASFUSIONALES: se da cuando existen incompatibilidad ABO y/o Rh donante-receptor ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRACORPUSCULARES Dos grupos principales de acuerdo a que la hemólisis este asociada o no con un ANTICUERPO DEMOSTRABLE

17. MICROANGIOPATÍAS MALFORMACIONES Y ALTERACIONES VASCULARES MALFORMACINES CARDIACAS CAUSAS ANEMIA POR FRAGMENTACION ERITROCITARIA AGRESIÓN TERMICA LISIS OSMÓTICA HEMÓLISIS POR IRRADIACIÓN HIPERESPLENISMO HEMÓLISIS POR AGENTES FÍSICOS ABETALIPOPROTEINEMIA HIPERLIPIDEMIAS HIPOFOSFOREMIA DEFICIT VITAMÍNICO ENFERMEDAD DE WILSON HEMÓLISIS POR INFECCIONES HEMÓLSIS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABÓLICOS NO MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTOSAS HEMÓLISIS RELACIONADA CON SUSTANCIAS TÓXICAS ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNES AH se producen por una alteración en el medio donde circulan los eritrocitos, esto causa un cambio en su estructura y su destrucción tanto dentro como fuera del árbol vascular.

18. ANEMIA HEMOLÍTICA POR ALOANTICUERPOS • Según etiopatogenia • Hemolíticas • Incompatibilidad de RH • Incompatibilidad de grupo clásico • Incompatibilidad de subgrupo

19. ANEMIA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD RH MADRE RH - FETO RH + • Traspaso de IgG anti RH maternas al feto, pequeñas cantidades de sangre ( 0,5 cc) • ~ 6% se isoinmunizará de no recibir la inmunoprofilaxis

20. Etiopatogenia Isoinmunizacion RH • Rh: localización en el cromosoma 1, y está constituido por tres genes alelomorfos: C, D, E. • Cuando falta uno de ellos se sustituye por su correspondiente alelomorfo: c, d, e. • Se forman ocho posibilidades: cuatro con “D” (Rh+) y cuatro con “d” (Rh-). • Existe la posibilidad de isoinmunización anti C, anti E y anti D, siendo esta la mas frecuente y la más potente.

21. ISOINMUNIZACIÓN RH Mecanismo de producción • Transfusión sanguínea • Transfusión feto-materna en embarazo o parto • Embarazo los GR fetales atraviesan la placenta en el 47% de los casos insuficiente para generar respuesta inmune • Durante el parto sube 10- 15% • Aborto 6% en espontáneos y 25% en provocados • Embarazo ectópico y mola

22. ISOINMUNIZACIÓN RH Factores Obstétricos que > el riesgo Amniocentesis, cordocentesis, traumatismos abdominales, versión externa o interna Embarazo múltiple, cesárea, parto en podálica.

23. INCOMPATIBILIDAD RH (Anti_D ) CLINICA Aproximadamente 50% mínima hemólisis • Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria: (forma más grave) • RN prematuro con peso elevado por edema intenso y derrames serosos (hidrotórax, ascitis), palidez intensa, etc. • Ecografía de la gestante es diagnostica, aspecto de Buda. • Tratamiento: transfusiones intrauterinas por cordocentesis. • Mortalidad elevada. • Ictericia grave familiar: (forma más importante) • Ictericia Precoz, intensa, prolongada con hepato-esplenomegalia. • Sin tratamiento suele producir ICTERICIA NUCLEAR. • Complicaciones Hepáticas: ictericia pseudo obstructiva, cirrosis, hipertensión portal • Anemia hemolítica congénita: (forma benigna) • No ictericia importante. Anemia progresiva tipo hemolítica. Palidez de piel, pequeña esplenomegalia, y alteración del estado general. • Tratamiento: transfusiones. • Asintomáticos: 15-20% niños Rh (+) y madre Rh (-) y sensibilizados (Coomb directo positivo),NO muestran signos de enfermedad.

24. INCOMPATIBILIDAD RH Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria, Eritroblastosis fetal: (grave) Aumento de la eritropoyesis Aumento de reticulocitos Eritropoyesis medular y extramedular Hipertrofia de células hematopoyéticas Hígado y páncreas Hipertensión portal Ascitis hidrops Los productos de la hemólisis son eliminados vía placenta, después del nacimiento se acumulan Por ej: bilirrubina

25. ANEMIA HEMOLÍTICA INCOMPATIBILIDAD RH Fisiopatología del Hidrops fetalis Insuf. Cardiaca Hipoxia Eritropoyesis Síntesis Extramedular albúmina Alter. Capilar: pérdida Alteración Presión albúmina hepática osmótica  Edemas. Derrame seroso en cavidades

26. Expresión clínica Variable Distinto grados Enf. Hemolítica Muerte Fetal Aborto en 2º trimestre Destrucción de Glóbulos rojos Hb Bilirrubina Ictericia Hidrops Fetal ANEMIA Destrucción masiva GR fetales (anemia grave) Después del Parto > Eritropoyesis > Eritroblastosis Lesión Hepatica Hipoproteinemia Hidrops Cardiaca Edemas Colapso circulatorio Ictericia Severa (Hepatomegalia) Kernicterus Convulsiones Daño cerebral Sordera (Depósito Bi en Núcleos basales) INCOMPATIBILIDAD RH Enfermedad hemolítica materno-fetal

27. INCOMPATIBILIDAD RH Test de Coombs indirecto materno • Demuestra presencia de Ig G en suero materno • (+) se produce aglutinación • Indica que en los GR se fijaron AC presentes en el suero estudiado

28. INCOMPATIBILIDAD RH Diagnóstico • Madre Rh – • Padre Rh +/- • Madre sensibilizada • Clínica • Ictericia • Palidez • Hepatoesplenomegalia • Hallazgos de laboratorio • Anemia • Reticulocitosis • Bilirrubinemias elevadas • Prueba de Coombs directa +

29. INCOMPATIBILIDAD RH PREVENCION Evitar la sensibilización de la mujer • Administración IG-anti D a las 28 sem de gestación y en las primeras 72 hrs postparto. • Sospecha de hemorragia feto-materna. • Administrar también después de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis.

30. INCOMPATIBILIDAD RH PREVENCION En mujer ya sensibilizada • Realizar Coombs indirecto. Alcanzado un titulo 1/32 cuantificar Hb fetal por cordocentesis. • Transfusión intrautero si: • Anticuerpos maternos medidos por CI > a 1/32. • bilirrubina en Liquido amniótico por encima del grupo III de Liley. • HbF < 4g/dL o Ht< 15% . • Inducir Parto prematuro (adelantar 4-5 semanas).

31. Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (1) espectrofotometría de LA

32. Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (2) Epsectrofotometría de LA

33. INCOMPATIBILIDAD RH Tratamiento • Estabilizar al RN • Eliminar anticuerpos anti Rh • Corregir la anemia • Evitar que la bilirrubina llegue a niveles tóxicos: • Fototerapia y • Exanguinotransfusión Fototerapia • Exposición de la piel desnuda a luces fluorescentes, cuyas longitudes de onda descomponen la bilirrubina • La fototerapia isomeriza a la bilirrubina en lumirrubina, es una reacción irreversible y es la principal forma de actuar; dicho isómero, en el intestino, se transforma rápidamente al isómero primitivo; la tercera es la fotooxidación.

34. EXANGUINOTRANSFUSIÓN • Recambio mecánico de la sangre del RN y su reemplazo por sangre de un donador compatible. • Terapia estándar cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para SNC Dosis de recambio: doble de la volemia (160 a 200 ml/kg) remueve cerca del 85% de los glóbulos rojos circulantes y reduce la concentración de bilirrubina en un 50 %

35. EXANGUINOTRANSFUSIÓN Objetivos • Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular • Eliminar hematíes sensibilizados y anticuerpos libre en suero • Corregir la anemia Indicaciones • Exanguinotransfusión precoz: • Hemoglobina sangre de cordón < 12 gr/dL • Bilirrubinemia total de cordón > de 4 mg/dl • Ascenso de bilirrubinemia mayor a 0.5 – 1 mg/hr • Exanguinotransfusión tardía, indicación variable según: - Gráfico cifras Bi. • - RNT o RNPT, Edad del paciente (enhoras o días) etc. • - Grado de hemólisis, Bi: 25 mgr%

36. INCOMPATIBILIDAD RH: Enfermedad Hemolítica del RN Resumen • Ictericia como única manifestación en la mayoría de los casos. • En raras ocasiones: encefalopatía bilirrubínica • Diagnóstico: Incompatibilidad ABO, Coombs directo, esferocitos, hiperbilirrubinemia; reticulocitos (10-15%), > hematies nucleados. • Tratamiento: Fototerapia; exanguinotransfusión; transfusión tardía

37. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO FETO (A) ó (B) MADRE 0 NIVELES ELEVADOS DE IgG anti A o anti B AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO 40-50% DE LOS CASOS UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRES SE SENSIBILIZA POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES Y ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B

38. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO FETO (A) ó (B) MADRE 0 NIVELES ELEVADOS DE IgG anti A o anti B AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO 40-50% DE LOS CASOS UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRES SE SENSIBILIZA POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES Y ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B

39. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO Aparición de ictericia en las primeras 24 hrs Diagnóstico Cuadro clínico

40. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO Laboratorio • Bilirrubina indirecta elevada • Esferocitos en número elevado en la sangre • Test de Coombs débilmente positivo o negativo Tratamiento • Prevenir la hiperbilirrubinemia • - Fototerapia • - Exanguineotransfusión

41. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO CLASIFICACION DE GRUPO

42. INCOMPATIBILIDAD DE SUBGRUPO • Sistema Kell: Es un antigeno IgG • Su daño antigénico es 10 veces menor que el antígeno D • Enf. hemolítica en 1:4000 embarazos. De prevalencia post-transfusion • Sistema Duffy: IgM • Aprox. 66% de la población es Duffy (+). • Menos frecuentes que los del stma Kell • Sistema Kidd: • Este anticuerpo produce severas reacciones post transfusionales • Descubierto a raíz de la muerte RN síndrome de ictericia nuclear • Sistema Lutheran: • Los casos de enfermedad hemolítica son rarísimos y benignos • Sistema Diego: • Aprox. 36 % de la población indígena sudamericanos es Diego (+) • Aprox. 5-15 % en la población oriental

43. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH EXAMENES LABORATORIO • Clasificación de Grupo y Rh madre y RN • Hemograma completo • Niveles de hemoglobina • Hematocrito • Recuento de reticulocitos • Niveles de bilirrubina • Test de Coombs directo e indirecto

44. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH • Coombs directo • Demuestra que los hematíes del RN están recubiertos de anticuerpos anti Rh o anti_A, Anti_B producidos por su madre Detecta anticuerpos fijados a la superficie del GR.

45. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH • Coombs indirecto • Pone de manifiesto anticuerpos en el suero de la madre antes del nacimiento. Detecta anticuerpos circulantes libres contra una serie de GR estandarizados.

46. Dº Diferencial según alteraciones Analíticas

47. DIAGNÓSTICOS: ALGUNAS PRUEBAS ESPECIALES EN NEONATOLOGIA Test de Apt En hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna; detecta Hemoglobina A materna en aspirado gástrico. Diferencia la sangre materna de la del R.N. Test de Kleihauer_Betke Detecta la cantidad de hemoglobina fetal en sangre materna (1 GR fetal por 100 maternos indica transfusión feto-materna importante)

48. INDICACIONES DE TRANSFUSION

49. Poligobulia Neonatal Definición Hematocrito venoso mayor de 65%, obtenido en muestra de sangre venosa. • La incidencia ~ 0,42% - 5% de los RN. Depende de: • Factores raciales • % de embarazos de alto riesgo • altitud y • tiempo de ligadura del cordón.

50. Recién nacido PEG. Hijo de madre hipertensa. Hijo de madre diabética. Recién nacido postérmino. Poligobulia Neonatal Etiopatogenia 1. Hipoxemia crónica intrauterina producción de eritropoyetina fetal