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Intoxikationen Giftelimination und Grunds tze der Therapie

Geschichte. erste Intoxikationen mit COim Mittelalter Gifte aus Pflanzen und Tieren f

mariko
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Intoxikationen Giftelimination und Grunds tze der Therapie

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Presentation Transcript

    1. Intoxikationen Giftelimination und Grundsätze der Therapie Dr. med. R. Pfeifer Klinik Inn. Med. III

    2. Geschichte erste Intoxikationen mit CO im Mittelalter Gifte aus Pflanzen und Tieren für Morde u. Selbstmorde Beginn 20. JH Entdeckung vieler chem. Substanzen u. Medikamente rasante Zunahme suizidaler und akzidenteller Intox. Maximum in 50 er bis Ende /70 er Jahre Entw. der klin. Toxikologie, Giftinformationszentren, diverser Entgiftungsverfahren

    3. Epidemiologie weit über hunderttausend Intoxikationen pro Jahr in Deutschland ca. 40 % davon Kinder Medikamentenüberdosierungen akzidentelle Intoxikationen ( Kinder ) Intoxikationen in suizidaler Absicht ( 80% perorale Aufnahme)

    4. Intoxikationen - Daten ITS KIM Intensivmed 34: 215-219 (1997) 1983/85 355 Pat = 16% männl. 43.3%, weibl. 56,7% Altersmax. 20 - 40 Jahre Letalität 2% Sedativa/Hypnotika = 32% Benzodiazepine = 25% Mischintox.+ Alk. = 20% CO-Intox. = 10% Kardiaka = 2,7 % Magensp.+Aktivkohle ca.55% 1993/95 247 Pat. = 11% männl. 47.0%, weibl. 53,0% Altersmax. 30 - 50 Jahre Letalität 3% Mischintox. + Alk. = 27% Benzodiazepine 25% Sedativa/Hypnotika = 18% Kardiaka = 18% CO-Intox. keine Magensp.+Aktivkohle ca.90%

    5. Vergiftungssymptome ZNS: Bewußtseinstrübung bis Koma Halluzinationen, Agitiertheit, Krämpfe Intestinum: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Erosionen , Nekrosen, Herz-Kreislauf: Hypotonie bis manifester Schock, Rhythmusstörungen, Atemwege: zentrale/ periphere Atemlähmung, Bronchospasmus, Lungenödem,

    6. Grundsätze bei suizidaler Intoxikation 1. Umgebung nach Medikamenten/ mgl. Toxinen absuchen 2. Intensivüberwachung bis Schwere der Intoxikation klar ist 3. Toxikologisches Screening 4. Toxikologischen Auskunftsdienst konsultieren 5. Psychiatrisches Konzil

    7. Primäre Giftelimination Primäre Giftelimination umfasst alle Maßnah-men zur Resorptionsverminderung bzw. zur Entfernung aufgenommener Toxine. Die Wahl des Verfahrens ist abhängig vom Ort d. Toxinaufnahme, den Eigenschaften des Toxins, dem Zeitintervall zwischen Giftaufnahme und Behandlungsbeginn, der aufgenommenen Menge und dem klin. Zustand des Intoxikierten!

    8. primäre Gifteliminationsverfahren Hautkontamination kontamin. Kleidung entfernen, mit viel Wasser spülen Seifenlösg. bei fettlösl. Substanzen Augenkontamination mit reichlich Wasser spülen immer Augenarzt konsultieren Inhalation Entfernung aus Giftatmosphäre Kortikoidaerosle

    9. Giftelimination bei Ingestion Magenspülung, endoskopische Magen-entleerung, Magen-Darm-Spülung induziertes Erbrechen medizinische Kohle

    10. Magenspülung I Erstbeschreibung 1812 durch Physick stab. Seitenlage, Kopftieflage, Atropingabe Spülung mit körperwarmen Wasser ca. 10 - 20 L Spülicht muss ganz klar sein am Ende Instillation von Aktivkohle evtl. gastroskopisch bei Verklumpungen Intubation bei Bewusstseinstrübung, Schaumbild- nern, organ. Lösungsmitteln

    11. Magenspülung II Kontraindikationen: nichtintubierter komatöser Patient Einnahme von Laugen/ Säuren Aufnahme stark schäumender Substanzen Nebenwirkungen: bis zu 3% Blutungen durch Schleimhautverletzungen Perforation Aspiration

    12. Magenspülung III bei gastroskopischen Kontrollen bei bis zu 88% der unter- suchten Pat. Tabl.-Reste nachgewiesen Saetta et al (1991) JR Soc Med 84: 35 - 38 randomiserter Vergleich von Magenspülung + Aktivkohle versus nur Aktivkohle bei 867 Patienten ergab keinen signifikanten Unterschied in den beiden Gruppen bezüglich klin. Verlauf, Behandlungsdauer, Komplikationsrate Ponds et al (1995) Med. J. Aust 163: 345 - 349 keine Änderung der Mortalität einer grossen Intensivstation mit ca. 700 Intox. pro Jahr bei Rückgang der Magenspülung von 80% 1987 auf 2% 1995 Tournoud et al XVII. Kongress der EAPCCT 1996

    13. Magenspülung IV Empfehlungen der EAPCCT und AACT Effektivität nicht sicher belegt strenge Indikationsstellung Einsatz innerhalb von 60 Min. (120) nach Aufnahme grosser Mengen stark toxischer Substanzen ( wie TAD, ß-Blocker, Digitalis Antiarrhythmika) sowie bei Aufnahme von Substanzen, die durch Aktivkohle nicht adsorbiert werden.

    14. induziertes Erbrechen Apomorphin, Kochsalzlösung, Sirup ipecacuanha Bei endoskopischen Kontrollen in ca. 40% Tablettenreste im Magen nach Sirup ipecac. (Saetta et al (1991) JR Soc Med 84: 35 - 38) im Vergleich der Magenspülung unterlegen als NW in bis zu 15% fortgesetztes Erbrechen gleiche KI wie Magenspülung AACT + EAPCCT: keine Anwendungsempfehlung zu keinem Zeitpunkt

    15. Aktivkohle I Herstellung aus pflanzlichen Stoffen ( Holz, Torf, Kohle, Kokosschalen ) Aktivierung d. Erhitzen + CO2 oder Wasserdampf Oberfläche ca. 1000 bis 2000 m2/ g Kohle unspezifische Bindung einer Vielzahl von Substanzen Adsorption von noch nicht resorbierten Toxinen und auch von bereits resorbierten nach Konzentrationsgefälle Adsorption von Toxinen aus dem enterohepat. Kreislauf Adsorption u. Desorption im Gleichgewicht ( z.B. bei langer Verweildauer der Kohle im Darm )

    16. Aktivkohle II Initialdosis 10 : 1 zum Gift; 0,5 - 1 g Aktivkohle/kg KG wiederholte Gabe bei Medikamenten mit enterohepat. KL sinnvoll ( zB. Amitryptilin, Carbamazepin, Digitalis, Doxepin, Phenytoin, Theophyllin ) Wiederhohlungsdosis: 0,3 g/kg KG alle 3 - 6 Stunden bei Mehrfachgabe zusätzlich Laxantien wie z.B. 1,5 g Sorbi- tol/ kg KG bzw. 10 g Glaubersalz/ Dosis Kontraindikationen: Verätzungen mit Säuren u. Laugen hohes Aspirationsrisiko nicht adsorbierbare Substanzen

    17. Aktivkohle III gute Adsorption Antidepressiva Antiepileptika Antihistaminika Barbiturate Benzodiazepine ß-Blocker Digitalis Indomethacin Phenothiazine Theophyllin schlechte Adsorption Eisensalze Ethanol Ethylenglycol Lithiumsalze Methanol Mineralsäuren/ Laugen Zyanide

    18. Aktivkohle IV Kohlegabe < 2 h und nach 2 - 6 h nach Amlodipin-einnahme; signifikante Reduktion der Serumspiegel nur bis 2 h ! Kohlegabe > 2 h nach Verapamilgabe p.o.; keine signifikante Reduktion der Serumspiegel ! Kohlegabe < 2 h,sowie 2 und 4 h nach Gabe von Verapamil in retardierter Form; stets signifikante Reduktion der Serumspiegel ! ( Laine et al, 1997, Br J Clin Pharmacol 43 (1): 29 - 33; ebenda 35 (3) : 263 - 268 )

    19. Aktivkohle V Empfehlungen der AACT u. EAPCCT: einmalige Dosis medizin. Kohle bei Aufnahme potentiell tox. Mengen an Giftstoffen innerhalb von 60 Min. Darüber hinaus kann der Einsatz sinnvoll sein; keine abschließende Stellungnahme. Laxantien werden nicht routinemäßig empfohlen. (J Toxicol Clin Toxicol , 1997, 35 (7): 711 - 719, 721 - 741, 743 - 754 )

    20. Aktivkohle - Fazit Die Effektivität der Aktivkohlegabe ist gleich-falls zeitabhängig. Bei Medikamentenintoxi-kationen ist für nichtretardierte Präparate eine wirksame Reduktion der Serumspiegel nur in den ersten 120 Min. zu erwarten. Bei retardierten Präparaten und Medikamenten mit enterohepatischem Kreislauf ist eine Wirksamkeit bis zu 6 h nachgewiesen.

    21. Sekundäre Giftelimination Versuch ein Toxin bzw. dessen Metabolite nach bereits erfolgter Resorption aus dem Organismus zu entfernen. Gabe von Antidota forcierte Diurese Plasmaseparation Hämoperfusion Hämodialyse

    22. Antidota spezifischer pharmakolog./ toxikolog. Antagonist für nur 2% aller Gifte bekannt N-Acetylcystein Paracetamol Digitalisantikörper Digitoxin, Digoxin Äthylenglykol Methanol Flumazenil Benzodiazepine Glucagon ß-Blocker Naloxon Opiate Physiostigmin Atropin, TAD Protamin Heparin hyperbarer O2 CO-Intoxikation

    23. Voraussetzungen für extrakorporale Verfahren Substanz muß im Plasmawasser in großen Mengen gelöst sein (Diffusion, Adsorption), Entfernung d. Substanz wird limitiert durch hohe Eiweißbindung u. hohe Lipophilie, Beziehung zwischen Plasmaspiegel u. toxischer Wirkung muß bestehen, sekund. Detoxikation muß mengenmäßige Ergänzung zur natürl. Elimination darstellen,

    24. Plasmaseparation Filtration grossmolekularer Substanzen ( 2 - 4 Mio. Dalton ) mit hoher Eiweissbindung (> 90%) und geringem Verteilungsvolumen . Digitoxin Phenylbutazon Phenytoin Benzodiazepine Valproinsäure Botulinustoxin Knollenblätterpilz

    25. Hämoperfusion Adsorption gelöster Substanzen (10000 - 15000 Dalton) mit mittlerer Proteinbindung an Aktivkohle (Adsorba 300R) bzw. Neutralharze (Amberlite R) . Theophyllin Paracetamol Diphenhydramin Disopyramid Barbiturate Meprobamat

    26. Hämodialyse Entfernung wasserlöslicher, nicht lipophiler u. nicht an Proteine gebundener Toxine (10000 Dalton), unabhängig vom Verteilungsvolumen. Ethanol Methanol u. andere Alkohole Barbiturate Lithium Salicylsäure Paracetamol

    27. Weitere Verfahren Kombination Hämoperfusion mit Hämodialyse Peritonealdialyse kontinuierliche Dialyseverfahren Austauschtransfusionen

    28. Indikationen für extrakorporale Detoxikationsverfahren potentiell letale Toxindosis zu Therapiebeginn letaler bzw. kritischer Serumspiegel endogene Toxinclearance < exogene Entfernung Ausfall/ Störung von Vitalfunktionen Verschlechterung des klinischen Bildes unter kons. Therapie anhaltendes Koma u. Sekundärkomplikationen Entstehung tox. Metabolite Vorliegen von Leber-/ Niereninsuffizienz Substanzen mit verspäteter Toxizität (Methanol) ( modifiz. n. Winchester, 1986)

    29. Zusammenfassung Sicherung der Vitalfunktionen Primäre Giftelimination (Magenspülung) und Aktivkohlegabe Toxikologisches Screening Toxikologischer Auskunftsdienst Sekundäre Giftelimination z. B. Antidotagabe, Dialyse Therapie der Komplikationen

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