Corporate resource management
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Corporate Resource Management. CRM. Agora é todo o ano essa coisa!. Programa. Processo Decisório; Consciência situacional; Estudo de caso KAL 801; Agentes estressores; Fadiga e Stress; Personalidade; Efeitos do Álcool; Estudo de caso SL 132B; Dramatizações;

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Presentation Transcript


Corporate resource management

Corporate Resource Management


Corporate resource management

CRM

Agora é todo

o ano

essa coisa!


Programa

Programa

  • Processo Decisório;

  • Consciência situacional;

  • Estudo de caso KAL 801;

  • Agentes estressores;

  • Fadiga e Stress;

  • Personalidade;

  • Efeitos do Álcool;

  • Estudo de caso SL 132B;

  • Dramatizações;

  • Estudo de caso LAPA 3142.


2 fase pr tica em crm

2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM

  • A Fase Prática em CRM poderá ser realizada em sala de aula, em vôos de linha, em simulador de vôo (Line Oriented Flight Training – LOFT) ou outros tipos de simuladores, devendo ocorrer em período não superior a 3 (três) meses após a 1ª. Fase de Treinamento dos Conceitos Iniciais e tantas vezes quanto necessária.


2 fase pr tica em crm1

2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM

  • É recomendável que a Prática em CRM seja extensiva a todos os segmentos envolvidos com a atividade aérea, em conjunto, podendo ser realizada em sala de aula, onde as equipes poderão realizar exercícios (dinâmicas de grupo, dramatizações, simulações de papéis e outras técnicas), com ou sem a utilização de vídeo, onde são desenvolvidas estratégias para lidar com situações de rotina e de emergência, possibilitando, assim, uma análise a posteriori dos comportamentos evidenciados durante o Treinamento.


Os nove pontos

Os nove pontos

  • Coloque o lápis ou caneta num dos pontos e trace no máximo quatro linhas retas que passem por todos os outros pontos, sem erguer o lápis ou caneta do papel nem passar por um mesmo ponto duas vezes.


Outra possibilidade

Outra possibilidade


Outra possibilidade1

Outra possibilidade


Paradigma

Paradigma


Processo decis rio

Processo Decisório

  • O que se passa na mente humana no momento da decisão?

  • Que idéias estão presentes?

  • Que analogias são feitas, buscando um embasamento, um “atalho” rumo ao que se deseja obter?


Tomadas de decis o

Tomadas de decisão

Analíticas

Decisões

Espontâneas

  • Análise do curso de ações

  • Não confiança na experiência de quem toma a decisão

  • Eficiência durante o planejamento

  • Oferecimento de estratégia prescritiva

  • Utilizar quando:

  • Decisão irrevogável ou de grande impacto

  • Conseqüências dos erros são graves

Estudo do processo decisório baseado em experiências pessoais e no processo cognitivo, em geral presente em:

Situação de alto Stress

Pressão de tempo

Incerteza presente

Problema mal estruturado


A qualidade da sua decis o depende diretamente do n vel consci ncia que possui sobre o v o

A qualidade da sua decisão depende diretamente do nível consciência que possui sobre o vôo.

Consciência Situacional

Tomada dedecisão

Desempenho


Alerta e consci ncia situacional

Alerta e Consciência Situacional

Situational Arousal

(Alerta Situacional)

Nível 1 da CS

(Percepção)

Estado de prontidão para uma ação específica;

Tornar-se ativo diante de um estímulo.

Situational Awarness

(Consciência Situacional)

Resultado dos 3 níveis da CS

Tomar consciência de alguma coisa;

Estado de compreensão da situação;

Estar comprometido com uma causa.


Consci ncia situacional c s

Consciência Situacional (C.S.)

“A percepção de todos os elementos importantes no ambiente, a perfeita compreensão do significado destes elementos e a projeção de seus efeitos num futuro próximo”.

(Endsley,1999)

Níveis de Consciência Situacional

1- Percepção

2- Compreensão

3- Projeção


Percep o

Percepção

Pronto... pelo cheiro a comissária queimou nosso almoço de novo...

  • O profissional deve ter a percepção clara dos elementos relevantes ao seu redor. Outros aviões, passageiros irritados ou inconvenientes, cheiros, barulhos ou vibrações diferentes, posição geográfica, proximidade com o terreno, funcionamento dos sistemas automatizados, dados do vôo e da navegação, avisos luminosos entre outros.


Compreens o

Compreensão

  • A percepção só não basta,é necessário ter um entendimento do significado de todos os elementos e eventos.

    Flash


Proje o

Projeção

  • Capacidade de antecipação de ocorrências futuras a partir da compreensão dos elementos no ambiente de trabalho.

  • Só depois de poder, através da experiência e do treinamento, antecipar os efeitos de seus atos, que o profissional pode decidir sobre a melhor linha de ação a ser tomada para se atingir um objetivo.


Pesquisa

Pesquisa

Segundo uma pesquisa da Airbus em 2002, a maioria dos problemas relacionados ao baixo nível de C.S. está no nível 1 (percepção), ou seja, não estamos obtendo as informações necessárias para nossa tomada de decisão.


Kal 801

KAL 801


Hist rico

Histórico

O dia 6 de agosto de, 1997, ao redor de 0142:26 hora local de Guam, o vôo Korean 801, um Boeing 747-3B5B (747-300), colidiu numa colina chamada Nimitz Hill.

O vôo 801 decolou de Kimpo International Airport, em Seul, Coréia com 2 pilotos, 1 engenheiro de vôo, 14 comissários de bordo e 237 passageiros a bordo.


Bem vindo a guam

Bem-vindo a Guam


Hist rico1

Histórico

A aeronave havia sido autorizada para pousar na pista 6 esquerda em Won Guam International Airport, em Agana e colidiu com uma elevação ao redor de 3 milhas a sudoeste do aeroporto. Das 254 pessoas a bordo, 228 morreram.

23 passageiros e 3 comissários sobreviveram ao acidente com uma série de ferimentos.

A aeronave ficou destruída pelo impacto e pelo fogo decorrente.


Aeroporto de guam

Aeroporto de GUAM


Procedimento

Procedimento


Perfil vertical

Perfil Vertical

A aeronave deveria descer até 2000ft.

Esperar o bloqueio da posição GUQQY.

Descer até 1440 ft, e esperar o bloqueio do VOR para descer até a MDA.


Corporate resource management

GPWS

O módulo do GPWS “Woop Woop Pull Up” foi ativado com a aproximação do terreno, mas a arremetida foi muito tímida (cerca de 300 ft/min), insuficiente para compensar a razão de aproximação com a superfície.


Local do acidente

Local do Acidente


Conclus es

Conclusões

O National Transportation Safety Board determinou que a causa provável do acidente do Korean 801 foi a falha do comandante em realizar um “briefing” completo e executar um aproximação de não precisão além da falha do co-piloto e do FE em monitorar e checar a execução das atitudes do comandante durante a aproximação.

Em adição a este fato está a fadiga do comandante e o treinamento inadequado da tripulação pela Korean.

Contribuiu para este acidente a inibição pelo Federal Aviation Administration (FAA) do “Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW) em Guam e a falha da agência em monitorar adequadamente o sistema.


Corporate resource management

Layers of Protection

Tripulação

Não

deixam

brechas

Várias Barreiras

Manut, despacho

Doutrina

Organizacional

Padrão

Cultura

Fonte: United Air Lines


Aproxima es n o estabilizadas

Aproximações não estabilizadas

Fonte: Projecto FOQA Lan Chile 2005


Corrente de eventos

Corrente de Eventos


Coffee break

Coffee Break

Demorô hein?


Dramatiza es

Dramatizações

  • Vamos propor um cenário para todos aqui dentro.

  • Alguns de vocês terão scripts para serem aplicados durante a dramatização.

  • Vamos procurar seguir os roteiros entregues.

  • IMPORTANTE: Não vamos julgar a proficiência técnica de nenhum de vocês. Este caso não é um vôo de cheque para ninguém.

  • O que queremos criar são (mesmo que minimamente) condições que nos permitam visualizar os indutores de erro.


Lapa 3142

LAPA 3142


Lapa 31421

LAPA 3142

  • No dia 31 de agosto de 1999, um Boeing 737-204C matrícula LV-WRZ tentando decolar da pista 13 do aeroporto Jorge Newberry (Aeroparque) com 103 passageiros à bordo, colidiu com o muro do aeroporto, atravessou a avenida COSTERA e parou em chamas num campo de golfe nas cercanias do aeroporto


Aeroporto jorge newberry

Aeroporto Jorge Newberry


Track da aeronave

“Track” da Aeronave


Lapa 31422

LAPA 3142

  • Uma revisão das gravações da cabine de comando indica que os Flaps não estava corretamente posicionados ara a decolagem e que a tripulação ignorou o aviso de configuração durante todos os 37 segundo da decolagem.


Relat rio ntsb

Relatório NTSB

The Civil Aviation Accidents Board of Investigations (Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil - JIAAC) determined that the pilots forgot to configure the aircraft correctly for take-off.

For instance, it was mentioned that a pilot was allowed to fly without a license by the company. Because of these perceived flaws, some of LAPA's directors and the Air Force functionaries responsible for monitoring the airline were taken to jury trial”.


A aeronave

A Aeronave

A aeronave foi fabricada em 1970 e teve seu primeiro vôo no dia 14 de Abril daquele ano servindo à Brittania Airways.

No dia 1 de Janeiro de 1990 a aeronave foi vendida para a TAT European Airlines que passou-a para a LAPA no dia 21 de Dezembro de 1996.


Wisky romeo zulu

Wisky Romeo Zulu

O filme ralata a história do acidente. Estrelado, escrito e dirigido por Enrique Piñeyro, um ator, médico e ex piloto da LAPA.

Esse filme é uma reprodução dos bastidores do acidente atravéz dos olhos de Piñeyro que voou para a LAPA entre 1988 to 1999.

Piñeyro demitiu-se em Junho de 1999 – apenas 2 meses antes do acidente – após vária tentativas de levantar questionamento sobre a segurança de vôo da empresa.


A tripula o

A tripulação

  • O Comandante chamava-se Gustavo Weigel (45) e possuia 6500hs de vôo com 1710hs no equipamento.

  • O co-piloto Luis Etcheverry (31) possuiía 4085 horas de vôo com 560 dessas no 737.

  • Ambos morreram no acidente junto com uma das comissárias de bordo.


Fatalidades

Fatalidades


Coffee break1

Coffee Break

Demorô hein?


Relato ntsb

Relato NTSB

O comandante chegou antes do co-piloto teve uma conversa informal com o despachante que estava a serviço.

O (…) briefing começou com o restante da tripulação e quando o co-piloto chegou, eles revisaram as condições de tempo e os NOTAMS para o aeroporto de destino e para os alternados.

Tendo visto que as condições eram boas, o comandante selecionou o próprio aeroporto de Aeroparque Newbery como aeroporto alternativo e assim decidiu o abastecimento de combustível para o vôo.


Relato ntsb1

Relato NTSB

O co-piloto foi para a aeronave e o comandante logo o seguiu. Todo o briefing levou cerca de 10 minutos.

O comandante disse para o co-piloto que estava passando por tempos difíceis e o co-piloto retrucou que também estava tendo um dia difícil.

Sem interromper a conversa, e sendo parte dela, começaram a ler o Procedures Control List (PCL) para a partida dos motores, misturando a esse procedimento assuntos pessoais que os preocupavam e que os levaram a se perder na leitura do checklist.


Relato ntsb2

Relato NTSB

Essa situação confusa em que a leitura do PCL era transpassada por conversas irrelevantes para as atribuições da tripulação persistiu durante o "push back", a partida dos motores e o momento da decolagem, que sofreu um atraso por uma aeronave à frente do LAPA e devido ao grande volume de tráfego chegando.


Relato ntsb3

Relato NTSB

Depois do impacto contra as elevações do terreno e antes de incendiar-se, uma das comissárias tentou operar o extintor, mas não conseguiu porque já estava muito quente.

Ela também tentou sem sucesso abrir a porta traseira que estava travada - provavelmente pela deformação da fuselagem.


Relato ntsb4

Relato NTSB

Finalmente outra comissária teve suceso abrindo a porta 2L permitindo que muitos passageiros fossem evacuados por ali antes do fogo se propagar.

O lado direito da fuselagem apresentou uma ruptura pela qual alguns passageiros escaparam.


Minutos ap s a parada da aeronave

Minutos após a parada da aeronave


Relato ntsb5

Relato NTSB

O relatório aponta que "the front left slide L1, of grey colour, was found deployed but unpressurised", o que significa que um esforço muito maior teve que ser feito para a abertura desta porta. Relatórios postariores informam que a ausência de trolleys de bebida e comida na galley traseira da aeronave auxiliou no acesso e abertura das portas.

Para combater o fogo foram deslocadas unidades do corpo de bombeiros assim como a Prefeitura Naval.

Os passageiros evacuados foram levados para o Serviço de Atendimento de Emergência (SAME), que utilizou 15 ambulâncias próprias bem como mais algumas de hospitais


Conclus o

Conclusão

No dia 10 de Setembro de 2004, o Delegado Federal Carlos Rívolo solicitou a acusação em juri popular num processo de 600 páginas, acusando os senhores Gustavo Deutsch (dono da empresa), Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti (Sócios minoritários) e Gabriel Borsani (Gerente de Operações) por “estrago culposo” (negligência criminal catastrófica).

Num evento similar, solicitou o julgamento de Enrique Dutra, Damián Peterson, and Diego Lentino, (Diretores do DGAC Argentino) acusando-os de falha no cumprimento dos deveres de um funcionário público.


Corporate resource management

"Existen prima facie, a esta altura, suficientes elementos para sostener que los imputados cumplieron de manera negligente aquellos deberes y obligaciones a su cargo, como consecuencia de lo cual determinaron la creación de una situación de peligro que derivó en la producción del siniestro investigado, a partir del ingreso en la firma del comandante Gustavo Weigel, permitiendo el desarrollo de toda su trayectoria en la empresa, hasta el momento de la configuración de la tripulación que se hizo cargo del vuelo 3142 del 31 de agosto de 1999."

Literas


Ltimas not cias

Últimas notícias

O brigadeiro reformado imputado, Sr. Enrique Dutra, chefe do “Comando de Regiones Aéreas”, apareceu morto no interior de seu veículo em junho de 2005, com sinais de suicídio, hipótese que não convence os investigadores.

Por Hernán Cappiello De la Redacción de LA NACION. Abril de 2006


Cockpit voice recorder

Cockpit Voice Recorder

Pilot: Captain

Cop.: Co-pilot

Pilot.:"Was there a plane behind us?" (heard at very low volume).

Tower.:"Taking off one two?" Sound of parking brakes being released.


Cockpit voice recorder1

Cockpit Voice Recorder

Cop./Tower:"We're taking off."

Cop.:"Move it, Adrian, or I'll run over you."

Another voice:"Ok."30:58 - Sound of engines accelerating starts.

31:00 - Sound of maximum engine acceleration.

31:01 - Alarm begins to sound (Beep, Beep, Beep...).

31:05 - Pilot:"No, no, no, huh?"


Cockpit voice recorder2

Cockpit Voice Recorder

31:12 - Pilot:"What the hell is that?“

31:16 - Cop.:"Take off thrust set, speed alive" (spoken in English)

31:20 - Pilot:"I don't know what's going on, old man, but everything is ok." (unclear).

31:23 - Pilot:"Eighty knots." (spoken in English)

31:36 - Pilot:"V 1.“


Cockpit voice recorder3

Cockpit Voice Recorder

31:37 - Pilot:"Rotate." (spoken in English)

31:39 - Pilot.:"V 2”

31:41 - 31:45 - Continuous mechanical sound of the stick shacker.

31:45 - Sound of engines decelerating. Cuts out.

31:46.04 - Sound of impact.

31:53 - Tower:"3142 and..." (end of recording).


Final do v o

Final do Vôo


Fatores contribuintes

Fatores Contribuintes

“Falta de disciplina por parte da tripulação que não teve a reação lógica de abortar uma decolagem e checar o que poeria estar errado quando o alarme soouqando os motores foram acelerados e continuaram ouvindo o som do alarme até a tentativa de decolagem.

Excesso de conversa irrelevante ao vôo e momentos de de alta intensidade emocional entre os pilotos enquanto liam o checklist, resultando na omissão de parte dos procedimentos quando os flaps deveriam ser extendidos para declagem”.


Fatores contribuintes1

Fatores Contribuintes

“Problemas pessoais, familiares e econômicos de ambos os pilotos interferiram em sua rotina operaciona.

Análise de condição psicológica insuficiente,(por parte da empresa) resutando na inabilidade de detecção de problemas pessoais, familiares e econômicos ou de outra natureza que poderiam influenciar a habilidade dos pilotos”.


Fatores contribuintes2

Fatores Contribuintes

“Discussão de assuntos pessoais e não relacionados com o vôo criando uma atmosfera de perda do foco necessário para a concentração nas tarefas operacionais.

Agravamento pelo comportamento negativo do comandante ocasionado por sua situação pessoal e ineração com a cabine de comando antes e durante a emergência”.


Fatores contribuintes3

Fatores Contribuintes

“Falta de econhecimento imediato da relação entr o tipo de alarme audível e a configuração imprópria dos flaps para decolagem.

O projeto do sistema de alarme que não assegura que a tripulação responda imediatamente à informação recebida gerando dubiedade”.


Investiga o

Investigação

Depois do acidente , o caso criminal ficou nas mãos do juiz federal Gustavo Literas, que durante os primeiros meses recebeu o relatório do JIAAC e tomou o testemunho de dezenas de mecânicos da LAPA.

No começo de março de 2000, o juiz chamou mais de 540 pessoas para testemunhar, a maioria pilotos da LAPA e comissários.

Deste ponto da investigação ele centrou na teoria de que, em adição ao erro da tripulação havia um problema estrutural no gerenciamento de operações de vôo.

]


Almo o

Almoço


Olha voc depois do almo o

Olha você depois do almoço


Agente estressor

Agente estressor

  • Todo e qualquer estímulo de origem externa ou interna que quebra o equilíbrio interno do organismo gerando tensão.


Agente estressor1

Agente estressor

Fontes externas:

Condições de trabalho:

Meio Ambiente (fatores físicos e químicos)

Pressões diversas

Tarefa desempenhada

Organização no trabalho

Escala de trabalho

Turno de trabalho

Relações interpessoais

Aspectos psicossociais

Fontes internas:

Estado de saúde do tripulante

Traços típicos de personalidade

Quebra de ritimicidade biológica

Formas de agir e reagir

Depressão

Ansiedade

Vulnerabilidades humanas


Fadiga

Fadiga

  • É um estado de cansaço associado ao trabalho prolongado e/ou às longas horas de vigília;

  • Trata-se de um estado interno que afeta tanto a atividade fisiológica quanto as percepções do indivíduo;

  • Os termos FADIGA e SONOLÊNCIA são geralmente utilizados com o mesmo sentido,porém são bastante diferentes.


Fatores contribuintes4

Fatores contribuintes

Individuais

Ritmos biológicos

Sono

Maus hábitos relacionados à saúde de cada um

Operacionais

Vôos transmeridionais – Jet Leg

Vôos noturnos

Atrasos inesperados

Ambiente de trabalho nocivo à saúde (hipóxia, barulho, vibração, baixa umidade e qualidade do ar...)


Est gios do sono

Estágios do Sono

Estágio 1 – Sono superficial (REM)

Estágio 2 – Sono intermediário (transição para NREM)

Estágios 3 e 4 – Sono lento e profundo (NREM)

Rebotes de sono:

  • Situação inusitada que ocorre sem que o indivíduo perceba;

  • Possui duração indefinida;

  • Tem sido notificado como causa de diversos acidentes;

  • Acomete homens e mulheres;

  • Pode ser potencializado pelo uso do álcool.


Rebote de sono

Rebote de Sono


Coffee break2

Coffee Break

Demorô hein?


Agora o show de voc s

Agora o Show é de vocês

  • Vamos contar um caso real para vocês.

  • Dividiremos os grupo em 2 equipes e solicitamos a cada uma que nos entregue ao final de 30 minutos as seguintes demandas:

    • Quais os erros e violações envolvidos nesse caso?

    • Devemos punir ou não os pilotos?

    • Quais as ações seguintes a esse caso que devemos propor?


Estudo de caso sl 132b

Estudo de caso – SL 132B


Estudo de caso sl 132b1

Estudo de caso – SL 132B

“No dia 12 de outubro de 1999 um aeronave ERJ 145 transportando 31 passageiros e quatro tripulantes procedente de Ribeirão Preto, São Paulo com destino a Uberaba, Minas Gerais, (...) após o pouso teve seus reversores e freios acionados, não obstante varou os limites da pista lateralmente à direita sofrendo danos leves e não ocasionando vítimas”.

“As condições meteorológicas reinantes no momento do pouso em Uberaba eram visuais. A tripulação optou trocar altura por velocidade”.

Fonte: Relatório DIVOP CENIPA


Aeroporto de uberaba

Aeroporto de Uberaba

“A pista 35 de Uberaba tem 1769 metros de extensão por 45 m de largura é revestida de asfalto e está situada a 2468 ft de altitude apresentando um acentuado declive a partir de sua metade”.


Estudo de caso sl 132b2

Estudo de caso – SL 132B

“A velocidade empregada durante a aproximação final para o pouso oscilou em torno de 135kt (Vref + 15). Nos 63 segundos que antecederam o arredondamento (flare), foi empregada razão de descida de 2047ft/min estando os motores com 30% de potência (N1), isto é, totalmente reduzidos.”


Estudo de caso sl 132b3

Estudo de caso – SL 132B

“Treze segundos antes do arredondamento, o modo 1 do GPWS (sink rate) ativou-se, permanecendo ativo até o início do arredondamento, que ocorreu às 19:32:40 quando a potência dos motores aumentou para 81% e a velocidade passou de 130kt (Vref +10) para 140kt (Vref + 20)”.

“No momento do toque, às 19:32:53 a velocidade era de 130kt (Vref +10).”


Corporate resource management

700 m

Toque

“Flare”

“Testemunhas afirmam que o arredondamento ocorreu na marca dos 1000ft (300 metros), ponto de mira para pousos normais. Segundo as mesmas testemunhas – fiscal do pátio, funcionário da SAC, operador da torre e agente da empresa (que estava a bordo como passageiro) o toque deu-se aproximadamente no través da antena de VOR situada a aproximadamente 700m do final da pista”.


Approach and landing profile

Approach and Landing Profile

Manteve 30% N1 desde 5000 ft até 463 ft RA com uma razão de descida com um pico de 2047ft/min nos últimos 63 segundos antes do “flare”

“Flare” na marca de 1000ft a 34ft RA com143 KT. Levou a potência a 81% N1.

Flutuou sobre a pista por 11 segundos desacelerando a 130 KT percorrendo 776m

Tocou na pista faltando 693m para o final


Fim do v o

Fim do vôo


Conclus es do cenipa

Conclusões do CENIPA

  • “Contribuíram para esta ocorrência os seguintes aspectos:

    • Deficiente Instrução

    • Deficiente Supervisão

    • Deficiente Coordenação de Cabine

    • Deficiente Julgamento

    • Deficiente Planejamento

    • Indisciplina de vôo


Conclus es do cenipa1

Conclusões do CENIPA

“O fator determinante deste acidente foi a execução de aproximação desestabilizada que resultou num pouso longo e veloz, incompatível com as características da pista 35 de Uberaba, com agravante do avião estar sendo operado pelo co-piloto em fase de aquisição de experiência operacional em rota.

Contribuiu para o incidente a falta de supervisão adequada das operações de vôo, na medida em que aproximações desestabilizadas continuaram a ser executadas apesar de ampla campanha de esclarecimento promovida pela empresa após o acidente de (com aeronave PT-SPE) Curitiba”.


Corporate resource management

Barreira:

Furo:

Barreira: Controle

Furo:

Barreira:

Furo:

Barreira:

Furo:


Corporate resource management

Muito obrigado

e bons vôos.


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