Stella Babalola Johns Hopkins University

1. Enjeux et défis en matière de VIH/SIDA en Afrique francophone: implications du point de vue de la communication Stella Babalola Johns Hopkins University

2. Objectifs de la session A la fin de cette session, les participants doivent être capables de : • Identifier les groupes les plus affectés par le VIH/SIDA en Afrique; • Comprendre les comportements et d’autres facteurs associés avec le risque d’infection en VIH; • Cerner les implications ainsi que les pistes d’intervention du point de vue de la communication stratégique.

3. Exercice: Le SIDA, pour moi c’est … • Il y a cinq ans, quand j’entendais parler du Sida, le premier mot qui me venait a l’esprit était …

4. Le VIH/SIDA continue de poser un problème majeur de développement

5. Prevalence varie par pays VOIR TABLEAU: PREVALENCE PAR PAYS

6. VIH/SIDA en Afrique SS • Problème de développement, de sante et de sécurité; • Annule les gains d’espérance de vie; • Effets négatifs sur la productivité, les ressources humains et les épargnes; • Met en péril les efforts de lutte contre la pauvreté.

7. VIH/SIDA en Afrique SS • Equilibre morbide atteinte dans la plupart de pays; • Taux de couverture du programme antirétrovirale a augmenté de manière sensible; • TAR couvre seulement 23% des personnes atteinte: • Couverture TAR varie par pays; • Succès remarquable: Botswana, Kenya, Malawi, Namibie, Rwanda, AS, Ouganda et Zambie.

8. Contexte du VIH/Sida en Afrique • Epidémie généralisée ; transmission principalement par voie hétérosexuelle ; • Caractérisée par des niveaux relativement bas de : • Travail du sexe • l' utilisation de drogues par voie intraveineuse • Les hommes qui ont le sexe avec les hommes

9. Caractéristiques du VIH/Sida en Afrique Plusieurs épidémies, non pas une épidémie • Diffère par pays et par région dans un pays; • Peut se divisé en 3 catégories: • Afrique australe: taux de 10 à 35%; • Afrique de l’Est(Rwanda excepte): 3 – 7% • Afrique de l’Ouest et centrale: 1 – 5 %

10. Caractéristiques du VIH/Sida en Afrique La féminisation de l’épidémie • Une part disproportionnée des séropositifs: • 57% de l’ensemble; • 75% chez les 15 – 24 ans • Jeunes femmes en voie de disparition? • Poids lourd de la pandémie sur les femmes – foyers, communauté

11. La féminisation de l’épidémie • Facteurs biologiques • Inégalités économiques/Pauvreté • Inégalités liées au genre

12. Engins principaux de l’épidémie en Afrique

13. La situation est compliquée! • Les comportements sexuels et les facteurs qui favorisent les situations à risque: • Déterminants épidémiologiques • Déterminants socioéconomiques • Déterminants socioculturels

14. I. Déterminants épidémiologiques 1. Comportements Sexuels • Importance démontrée en Ouganda • Baisse de prévalence associée au changement favorable des attitudes et comportements • Comportements liés à la transmission: • Relations avec partenaires multiples et non-réguliers (surtout partenariats simultanés); • Age précoce au début des rapports sexuels; • Non-utilisation du condom;

15. % de séropositifs par nombre de partenaires sexuels au cours de la vie - Rwanda Pour cent Hommes Femmes

16. Le préservatif peut réduire le risque d’infection par le VIH dramatiquement (par environ 85%)…lorsqu’il est utilisé correctement et constamment La relation entre les différents niveaux d’utilisation du préservatif et les risqué d’infection par le VIH et d’autres IST Non utilisation Utilisation irrégulière Utilisation constante Pour cent Relation du taux d’incidence ou Relation des probabilités ajustées Pourcentage de l’échantillon n = 17 264

17. I. Déterminants épidémiologiques 2. Circoncision • Trois études randomisées: Orange Farm, SA (2005); Kisumu, Kenya (2006); Rakai, Uganda (2006) • Les 3 épreuves arrêtées précocement cause de l’ évidence claire d’impact • Conclusion globale: approximativement 60% de protection pour les hommes qui s’engagent aux rapports hétérosexuels.

18. I. Déterminants épidémiologiques 2. Circoncision • 4 études écologiques: La prévalence du VIH est plus basse avec une prévalence plus élevée de circoncision masculine • 35 études transversales: méta-analyse • RC brut: 0.52 (95% CI: 0.40 to 0.68) • RC ajusté: 0.42 (95% CI: 0.34 to 0.54) • 14 études de cohortes: risque relatif ajusté d’infection par le VIH pour les hommes circoncis est à 0.52 – 0.18

19. Implications modelées VIH+ 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 Année Circoncision masc. Pas de circoncision masc. Moses et al, 1992

20. I. Déterminants épidémiologiques • IST Ulcératives • La présence des IST est probablement le cofacteur le plus important de l’épidémie; • Quelques etudes ont trouvee que le traitement des IST mène à la réduction des nouvelles infections (e.g., ***) • D’autres études n’ont trouvé aucun lien; • La présence des IST plus importante au debut de l’épidémie?

21. II. Déterminants socioéconomiques 1. Revenu national • A l’échelle mondiale, les pays les plus touchés par le VIH sont aussi parmi les plus pauvres; • Les pays riches sont plus à même de mettre en place des programmes de prévention et de prise en charge; • En Afrique, au niveau macro, les pays les plus riches (AS et Botswana) ont un niveau de prévalence élevé (ONUSIDA 2006)

22. II. Déterminants socioéconomiques 2. Pauvreté des individus • Les pauvres sont démunis de moyens financiers et de pouvoir de décision; • La pauvreté et accès à l’information; • La pauvreté et accès aux services de santé • Pauvrete  Malnutrition  Vulnérabilité aux infections, y compris le VIH • La pauvrete et les comportements à risque

23. Au niveau individuel, on a constaté qu’un statut économiquement élevé est positivement associé avec le statut sérologique en plusieurs pays (Shelton et al. 2005) La majorité des études sur le rôle de la pauvreté ont trouvé une association positive entre le statut socio économique et le VIH (Wojcicki 2005) En réalité …

24. La prévalence du VIH par statut économique : FEMMES Cameroun Ouganda Kénya Burkina Ghana Ouganda Tanzanie Malawi Lesotho Prévalence du VIH (%) Statut économique Source: Vinod Mishra, 2006

25. La prévalence du VIH par statut économique : HOMMES Cameroun Kénya Tanzanie Burkina Ghana Cameroon Uganda Ouganda Kenya Tanzania Malawi Lesotho Prévalence du VIH (%) Statut économique

26. I. Déterminants socioéconomiques 3. Inégalité de revenu • Ecart de revenu entre les riches et les pauvres; • Lien positive entre le degré d’inégalité et la prévalence; • Inégalité de revenu et tentations pour comportement à risque: sexe transactionnel et migrations internes

27. II. Déterminants socioéconomiques 4. Discriminations de genre • Faible pouvoir de négociation des femmes; • Les femmes ont moindres moyens légaux et financiers de se prendre en charge; • Prostitution et sexe transactionnel souvent liés à la pauvreté; • Dépendance économique des femmes aux hommes.

28. II. Déterminants socioéconomiques 5. Niveau d’instruction • Lien entre éducation et VIH pas clair; • Les personnes les plus instruites ont meilleur accès à l’information, aux moyens de prévention et aux services de santé; • Education retarde l’âge au premiers rapports sexuels;

29. II. Déterminants socioéconomiques • Niveau d’instruction • Education peut être liée aux facteurs de risques: multipartenariat, mobilité, richesse • Evidence d’inversement du lien entre éducation et VIH au fur et à mesure que l’épidémie se diffuse (De Walque, 2004)

30. II. Déterminants socioéconomiques 6. Mobilité de la population • Evidence d’un lien entre la mobilité et le VIH: • chez les ouvriers saisonniers de l’Afrique Australe • Chez les camionneurs en Afrique de l’Ouest, • les migrants ruraux-urbains en Haïti et en RDC, • les professionnelles du sexe au Ghana ; • Causes complexes : la pauvreté, l’exploitation, la séparation des familles, l’anomie ; • Effets néfastes pour la population d’accueil et la population de d’origine

31. II. Déterminants socioéconomiques 7. Accès à l’information • Manque d’information sur le statut séropositif et moyens de prévention sont à la base de l’infection; • Exposition aux programmes de BCC est associée à la réduction des comportements qui favorisent la transmission du VIH; • Connaissances sur le SIDA encore faible surtout chez les analphabètes et résidents ruraux

32. II. Déterminants socioéconomiques 8. Accès aux services de santé • Manque d’accès agir à travers le non-traitement des IST, ignorance du statut séropositif; • Le rôle des programmes d’ajustement structurel et les réductions budgétaires pour la santé

33. II. Déterminants socioéconomiques 9. Gouvernance • Mauvaise gouvernance est cause majeure des problèmes économiques; • Manque de volonté politique affecte la priorité accordée au VIH/SIDA; • Bonne gouvernance favorise la mise en place d’un bon programme de lutte contre le VIH (e.g., Cameroun, Rwanda)

34. III. Déterminants socioculturels • Pratiques culturelles et religieuses; • Le degré de diversité ethnique; • Conflits armés • Stigmatisation

35. III. Déterminants socioculturels 1. Pratiques culturelles et religieuses: • La circoncision pratiquée aussi bien par les Musulmans, certaines groupes chrétiens et des traditionnistes; • La pratique de mariage précoce chez les Musulmans et certains groupes ethniques ; • Le recul de l’âge au mariage chez les Chrétiens; • La pratique de la polygamie chez les Musulmans et certains groupes ethniques.

36. III. Déterminants socioculturels 2. Diversité ethnique: • Liée à l’urbanisation; • Effet négatif sur le capital social • Promeut l’anomie;

37. III. Déterminants socioculturels 3. Conflits armés: • Résultats directes: appauvrissement et déplacement; • Liés aux conditions de vie qui favorisent infections: malnutrition, blessures, surpopulation, détérioration du système de santé, manque d’accès à l’eau potable, etc. • Cependant, plusieurs études n’ont pas trouvé un lien positif entre conflits armés et le risque d’infection.