OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE

1. OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE

2. Ostry zespół wieńcowy ( ACS ) Zawał serca p ST Nagły zgon sercowy Zawał serca bez p ST Niestabilna choroba wieńcowa

3. Zawał serca ból wieńcowy p30 min +CPK +Troponiny • Zawał serca bez pST • Zamknięcie subtotalne • Dobrze rozwinięte krążenie oboczne • Osoby starsze • Po przebytych zawałach serca • Wielonaczyniowa choroba wieńcowa • Zwężenie pnia LTW EKG prawidłowe zawał niemy elektrokardiograficznie EKG nie diagnostyczne Zawał serca z p ST ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Ujemne załamki T ( T wave pattern ) Obniżenie ST ( zawał serca z q ST ) Z wytworzeniem załamka Q • Bez wytworzenia załamka Q • Wczesna skuteczna reperfuzja • Zamknięcie tętnicy w odcinku końcowym • Rozwinięte krążenie oboczne

4. Zawał m. sercowego z p ST • Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowej • Stopniowa erozja blaszki Zakrzep Zamknięcie światła – tętnicy wieńcowej

5. Zawał serca – naturalny przebieg Śmiertelność poza szpitalna - 30 – 50%

6. Zawał serca – postępowanie w ograniczeniu śmiertelności w/szpitalnej • Śmiertelność w/szpitalna 25 – 30% • Wprowadzenie OIOK 18% • Leczenie fibrynolityczne • - badanie lekowe 6 – 7% • - życie codzienne 8 – 11% • Pierwotna angioplastyka 3 – 4%

7. A M I - rozpoznanie • Obraz kliniczny • Biochemia • - troponina I . T • - CK MB mass • - mioglobina • EKG • - nowe uniesienie ST w punkcie J z punktem odcięcia 2 mm w V1-3 oraz 1 mm w pozostałych odprowadzeniach • - świeży blok lewej odnogi p. Hisa !

8. Obraz kliniczny ACS • Ból w klp ( p 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG • Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej • Objawy q RR • Objawy p HR • Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego • Duszności • Niepokój

9. Zawał bez objawowy, bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych • Genetycznie wysoki próg bólu • Cukrzyca • Podeszły wiek • Alkoholizm

10. Postępowanie przed szpitalne • Unieruchomienie • Dojście i.v. • Tlen ( 2 – 4 l/min ) • NTG s.l. ( 1 – 2 x ) • Walka z bólem • EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie • ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany )

11. Postępowanie szpitalne • Ostateczna weryfikacja rozpoznania _gdy AMI z p ST • Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego • - leczenie fibrynolityczne • - pierwotna angioplastyka wieńcowa

12. Postępowanie szpitalne • Przed podjęciem decyzji o typie leczenia reperfuzyjnego uwzględnić: • Czas od początku bólu zawałowego • Stan kliniczny chorego • Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym • Czas transportu do PRACOWNI HEMODYNAMIKI

13. STAMI – kliniczne wykładniki podwyższonego ryzyka • Hipotensja • Utrzymująca się niewydolność serca • Złośliwa arytmia poza ostrą fazą • Nawracające dolegliwości wieńcowe • Upośledzenie kurczliwości z EF q35% • Indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50% pozostałego żywotnego m. sercowego

14. STAMI - lokalizacja

15. STAMI - lokalizacja

16. STAMI - lokalizacja

17. Mało typowa lokalizacja MI a zmiany EKG • Zawał PK – p ST V4R oraz p ST V1 + p ST III>II • Zawał ściany tylnej – R/S >1 w V-1, V7-8

18. STAMI - lokalizacja

19. Leczenie ostrej fazy STAMI Terapia reperfuzyjna • Terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp • <12h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB I • preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony • zespół q90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem • medycznym I • wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym a także z p/wsk do • leczenia fibrynolitycznego I • - antagoniści Iia/IIIb z pierwotnym PCI • *bez stentu I • *ze stentem IIa

20. Leczenie fibrynolityczne – wskazania • Obraz kliniczny ACS • Czas: ból – igła q 12 h • Obraz EKG – dla STAMI

21. Leczenie fibrynolityczne – p/wsk bezwzględne • Przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił • Udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach • Uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego • Niedawno przebyty duży uraz / zabieg operacyjny / uraz głowy ( ostatnie 3 tygodnie ) • Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni • Skaza krwotoczna • Rozwarstwienie aorty

22. Leczenie fibrynolityczne – p/wsk względne • Przemijające niedokrwienie mózgu w poprzedzających 6 miesiącach • Doustne leczenie przeciwkrzepliwe • Ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie • Nakłucie naczyń krwionośnych nie poddające się uciskowi • Traumatyzująca recuscytacja • Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ( ciśn. skurczowe >180 mmHg ) • Zaawansowana choroba wątroby • Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Aktywny wrzód trawienny

23. Leczenie fibrynolityczne • Ból wieńcowy do 6h – zapobiegamy 30 zgonom / 1000 • Ból wieńcowy 7 – 12h – zapobiegamy 20 zgonom / 1000 • Do 1h – 50% redukcja śmiertelności w / szpitalnej • Każda godzinaopóźnienia1,6zgonów więcej / 1000 leczonych

24. STAMI – leczenie fibrynolityczne • STK – 1,5mln j. w 100ml – 60min i.v • tPA • - 15mg bolus • - 0,75mg/kg – przez 30min • - 0,5mg/kg – przez 60min • Reteplaza - 10U + 10U i.v bolusy w odstępie 30min • Tenekteplaza - 30-50mg wg. wagi bolus i.v

25. STAMI – leczenie fibrynolityczne ograniczenia • Stosunkowo niska skuteczność – 30-55% TIMI 3 w IRA • Skuteczność zależna od czasu podania • Powikłania krwotoczne • Występowanie istotnego zwężenia rezydualnego w IRA • Reokluzje wczesne – 15%, późne – 30 - 40% • P/wskazania rzeczywiste 5-15% • Niediagnostyczny obraz ekg – brak uniesienia ST • Brak skuteczności u chorych z wstrząsem

26. Heparyna w STAMI • Utrwalanie efektu leków fibrynolitycznych • - po: +PA, r-PA, TNK +PA i.v 24 – 48h • LMWH – ASSENT-3q ponownych MI i nawrotów niedokrwienia • Redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych • - FA • - Rozległy zawał z dużymi zaburzeniami kurczliwości • - Angina pozawałowa

27. Leczenie ostrej fazy STAMI Pierwotna PCI – preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół q90 min od momentu pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym

28. PAMI – Primary Angioplasty in MI 395 pts 195 p PTCA 200 p PTCA PTCA tPA P Śmiertelność szpital. 2,3 7,2 0,03 Nawrót MI 2,8 7,2 0,06 Nawrót dolegliwości 11,3 28,7 <0,0001

30. RCA pre PTCA

31. RCA post PTCA

32. STAMI - leczenie interwencyjne • Primary PCI – alternatywa leczenia fibrynolitycznego I • Wstrząs kardiogenny I • Ratunkowa PCI – po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym IIA • Przy p/wskazaniach do trombolizy I

33. STAMI - leczenie interwencyjne Przewaga względem fibrynolizy • Znamienne obniżenie śmiertelności • Niższa częstość powikłań krwotocznych • Skrócenie czasu hospitalizacji • Znacznie wyższy odsetek drożności IRA • Redukcja nawrotów niedokrwienia

34. Leczenie ostrej fazy STAMI • ASA 150 – 325 mg p.o. • ACEI • - chory wysokiego ryzyka – I pierwsza doba • - wszyscy bez p/wskazań – IIA • Beta bloker – i.v bez p/wskazań – IIB • AMI • tachykardia • pRR • nie ustępujący po podaniu morfiny ból wieńcowy

35. Beta – bloker p/wskazania • Bradykardia • Hypotensia • Zaburzenia przewodnictwa • Ostra niewydolność serca

36. ASA w STAMI ISIS – 2 – ASA w połączeniu z lekiem fibrynolitycznym q 50 zgonów mniej / 1000 pts leczonych

37. ACEI w STAMI • SAVE - kaptopril • AIRE - ramipril • TRACE - trandolapril • Wyniki badań wskazują na korzyści płynące ze stosowania ACEI przez okres 4 – 5 lat po zawale, nawet jeżeli nie występują cechy niewydolności serca q 6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 )

38. ACEI – p/wskazania • Ciąża • Obustronne zwężenie tętnic wieńcowych • Hiperkaliemia • Uwaga przy niewydolności nerek

39. Leczenie ostrej fazy STAMI • Nitraty – IIb • Antagoniści wapnia • Magnez klasa III • Lidokaina

40. STAMI - Nitraty • Badania GISSI – 3, ISIS – 4 – brak przekonywujących korzyści klinicznych z rutynowego stosowania nitratów w początkowej fazie zawału • Można rozważyć podanie: • Niewydolność serca • Nawracające dolegliwości wieńcowe • Hypertensia • Rozległy zawał ściany przedniej

41. Nitraty p/wskazania • Hypotensja • HOCM • Jaskra • Zawał prawej komory i ściany dolnej • Uwaga - VIAGRA

42. STAMI - powikłania • Zgon • Wstrząs • Zaburzenia rytmu i przewodnictwa • Niewydolność serca • Powikłania mechaniczne

43. Arytmia w obrazie STAMI • VES - 34 – 100 % • VT - 10 – 20 % • VF - 5 – 10 % ( pierwsze 48h nie pogarszają rokowania ) • AF - 4 – 8 % • SVES - 10 – 30 %

44. Leczenie antyarytmiczne • I Prewencja • Leżenie • Walka z bólem • Tlen • Korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+ • II Terapia – VT • A. Farmakoterapia • B – bloker i.v • Lidokaina i.v Uwaga !! • Amiodaron i.v • B. Kardiowersja

45. STAMI – Rehabilitacja • Nie powikłany MI – uruchomienie pod koniec I doby • Uszkodzona LK – w łóżku 24h • Wczesny test wysiłkowy 5 – 7 doba ( leczenie fibrynolityczne ) • Po udanej PCI – EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia

46. STAMI – prewencja wtórna zalecenia kl I • Rzucenie palenia • Optymalna kontrola glikemii u pts z DM • Kontrola RR u pts z nadciśnieniem tętniczym • Dieta śródziemnomorska • Suplementacja jedzenia – 1g oleju rybnego

47. STAMI – prewencja wtórna • ASA 75 – 100mg/dobę / doustny antykoagulant / klopidogrel • B-bloker p.o – wszyscy bez p/wskazań • Kontynuacja leczenia ACEI • Statyna – mimo diety T-Ch p 190mg/dl • i / lub • LDL/Ch p 115mg/dl • Fibraty HDL-Ch q 45mg/dl i TG > lub = 200mg/dl ( IIa )

48. STAMI – beta bloker – prewencja wtórna Bezterminowo wszystkim pts. Po STAMI, u których nie stwierdza się p/wskazań i 6zgonów mniej / 1000 leczonych Badanie z ery przed leczeniem fibrynolitycznym i pPCI

49. STAMI – prewencja wtórna • Nitraty tylko w przypadku objawów dławicowych • Antagoniści wapnia ( Verapamil, Diltiazem ) – jeżeli istnieją p/wskazania do b-blokerów i brak niewydolności serca

50. STAMI – Rehabilitacja Wzrost o każdy stopień wydolności fizycznej jest powiązany z redukcją śmiertelności 8 – 14%