Dr. Ricardo Díaz Romero Lima, 26 de Agosto del 2009

1. CLAS: una experiencia peruana de participación en salud Quince años de Administración Compartida con la comunidad Dr. Ricardo Díaz Romero Lima, 26 de Agosto del 2009

2. Breve Glosario • Tres conceptos relacionados pero diferentes: • PAC: Programa de Administración Compartida • CLAS: Comunidad Local de Administración de Salud • Establecimiento de salud: C.S. y P.S.

3. Expansión de las CLAS • Posiciones de los diferentes actores ante instalación y expansión del PAC • Gremios profesionales • Sindicatos de trabajadores de salud • Funcionarios del Ministerio de Salud • Investigadores • Autoridades y líderes locales • Miembros de CLAS

4. Evolución de la expansión de las CLAS

5. Parte II Como funcionan las CLAS

6. Qué es una CLAS? • Modelo de gestión en salud • Articula simultáneamente: • Nuevos mecanismos de financiamiento, • Nuevas formas de gestionar servicios en el ámbito local • Nuevas formas de atender la salud • No solamente el aporte de nuevos mecanismos separados entre sí.

7. Características del modelo CLAS • Descentralización • Capacidad de decisión en el nivel local. Relación entre dos personas jurídicas de distinta naturaleza jurídica. Relación contractual Estado-CLAS. • Participación Comunitaria • En la administración, rendición de cuentas, monitoreo social de la cantidad, calidad y oportunidad de los servicios.

8. Características del modelo CLAS • Manejo de recursos públicos bajo normatividad aplicable al campo privado. • Supera la rigidez y la burocratización en la administración de recursos públicos otorgándole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurídica al uso de los mismos. • Planificación local concertada, • Supera la planificación vertical o simplemente la asignación de metas de salud desde el nivel superior, nacional o regional. Responde a un diagnóstico de salud más certero hecho en el nivel local con los agentes locales de salud.

9. Fuentes de financiamiento • Transferencias del Nivel Central (Ministerio de Salud y nivel regional) • Recursos recaudados como producto de la prestación de servicios. Adicionalmente: • Convenios con el sector privado u otros sectores públicos. • Donaciones • Aportes producto de actividades comunales

10. Administración del Contrato • Suscripción : DISA – CLAS (representantes legales) • Contrato de Administración Compartida • Administrativo – Documento de derecho privado que establece compromisos del MINSA y del CLAS. • Compromisos del MINSA: Financiar, brindar asesoramiento técnico y monitorear ejecución de recursos. Proporcionar al CLAS la infraestructura, equipamiento, medicamentos y plazas de personal, para el cumplimiento del Programa de Salud Local. • Compromiso del CLAS: Administrar adecuadamente, contratar personal de salud, comprar los materiales insumos y medicamentos; pero fundamentalmente dar cumplimiento del Programa de Sald Local. • Vigencia de tres años.

11. El estatuto – reglamento interno de la asociación (normas, objeto, principios, duración, derechos y obligaciones de los miembros, estructura orgánica, patrimonio, recursos, sanciones, remoción, etc.).- CLAS, conformado por cinco o siete miembros. Elegidos por las organizaciones comunales. El encargado del establecimiento participa como gerente.- Están organizados en asamblea general, consejo directivo y gerencia. Administración del Contrato

12. Administración del Contrato Asamblea General, máxima autoridad institucional conformada por los miembros descritos. Poder de decisión y mandato sobre los asociados en el marco de la normatividad. Da cuenta pública de la Memoria, Balance y Estados Financieros. Mx. : Convocatoria, Elección Pública.

13. Administración del Contrato • Consejo Directivo Responsable de dirigir y orientar sus aspectos ejecutivos. Integrado por el presidente, un secretario y un tesorero, cargos ad- honorem, elección por asamblea, votación directa – secreta – universal, por un año. • Da cuenta a la asamblea del plan de desarrollo, interactúa con la DISA, supervisa a la gerencia, elabora memoria, documentos contables. • El presidente es representante legal del CLAS con firma suplente para cuentas bancarias.

14. Administración del Contrato Gerencia • El Jefe del establecimiento sede asume la gerencia; siendo la autoridad prestacional administrativa de la Asociación. • Programa, ejecuta y da cuenta del PSL, del buen uso de los recursos, censo local, objetivos y metas sanitarias, protocolos y normas de calidad MINSA. • El manejo de cuentas es mancomunado por el gerente y el tesorero.

15. Administración del Contrato • Flexibilidad del gasto: • Reasignaciones internas • Recursos adicionales • Recursos propios • Decisiones discrecionales • Contratación directa del personal • Adquisiciones directas, en función de las metas.

16. EL PSL. Objeto central del contrato. Documento técnico prestacional que contiene actividades, metas sanitarias y de servicios para un año. - Las metas se precisan en base a necesidades identificadas y priorizadas por la comunidad y aprobadas por la autoridad de salud. - Sustenta el presupuesto a transferirse a los CLAS. Administración del Contrato

17. Los RDR son de total responsabilidad directa. - Supervisión, Monitoreo y Evaluación por la DISA. Administración del Contrato • Todas las adquisiciones del CLAS se incorporan como donación al establecimiento al finalizar del año.

18. Comparación entre tipo de gestión

19. Parte III Situación actual: de la Administración Compartida a la Cogestión

20. Porcentaje de establecimientos por DISA incorporados a la Administración Compartida 2005 Elaboración: Ministerio de Salud

21. DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA SEGÚN NIVELES DE POBREZA 2005 2,155 ESTABLECIMIENTOS 1% 8% 19% 26% 46% 80% POBRE EXTREMO MUY POBRE POBRE REGULAR ACEPTABLE Elaboración: Ministerio de Salud

22. Situación actual PAC • Conducción Nacional. • Desactivación del PAAG • Actualización de normas • Financiamiento a las CLAS • Capacitación • Supervisión • Seguro Integral de Salud

23. Situación actual PAC • Nombramiento personal médico 2005 • Encuentros CLAS: 99, 2000, 2001… • Expansión • Descentralización y Transferencias • Equipos regionales? • Alta rotación de funcionarios

24. Situación actual CLAS • Operación Administrativa • Operación legal • Gestión de personal: Nombrados, contratados • Funcionamiento organizacional • Planeamiento local: Censos, sistema de información, PSL • Rendición de cuentas

25. Situación actual: Nuevo contexto • Descentralización • Transferencia de competencias y funciones a Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. • Transferencias hacia las CLAS: pliego del gobierno regional • Ley de Cogestión y participación ciudadana. • Proceso participativo en 4 años de trabajo. • Principales cambios. Comparación D.S. 01-94 y la ley. • Tareas pendientes • Seguros públicos: seguro integral de salud (SIS) y propuesta de Aseguramiento Universal.

26. Parte IV Balance de quince años de Administración Compartida y CLAS

27. Balance PAC Hay ajustes pendientes al modelo en tres órdenes de procesos: • Perfeccionar los mecanismos de gobierno, operación y participación comunitaria actualmente establecidos. • Reubicarlo como parte del proceso de descentralización y democratización del Estado. • Inscribir en un nuevo marco social y de desarrollo local sostenible.

28. Balance PAC: aspectos negativos • No se han realizado evaluaciones nacionales del PAC y las CLAS. • Principales problemas en el gobierno y la gestión del PAC • Principales problemas en la operación local / regional. • Falta de difusión de información amplia y extensa sobre el Programa de Administración Compartida. • Aún no se consagra como política de Estado

29. Balance PAC: aspectos negativos • No se ha definido la relación de la Administración Compartida con el seguro público de salud. • Desde el año 2003 de desarticuló el equipo técnico del nivel nacional en el MINSA y ninguna instancia asumió las funciones. • Desde el año 2002 no se ha incorporado ningún establecimiento adicional al programa de Administración Compartida. • Desde el año 2003 el PAC carece de financiamiento para la capacitación, supervisión y encuentros entre CLAS.

30. Balance PAC: aspectos negativos • Se ha restringido la posibilidad que las CLAS puedan comprar medicamentos a otros proveedores como se hacía en la primera etapa del PAC. Esto genera falta de disponibilidad o disponibilidad no oportuna de medicamentos. • Los censos locales de salud han dejado de realizarse en las CLAS y por tanto se carece de información real para elaborar un planeamiento que responda a las necesidades locales. • No se continuaron los Encuentros entre CLAS o se han realizado esporádicamente siendo su cobertura limitada.

31. Balance PAC: aspectos positivos • Resultados en la atención de salud. • Eficiencia del manejo de recursos. • Es posible incorporar la legislación privada a la administración de recursos del tesoro público. • Se han flexibilizado los procedimientos administrativos. • Introdujo el uso de contratos como instrumento de acuerdo entre la comunidad y el gobierno.

32. Balance PAC: aspectos positivos • Establece la primacia de los planes (PSL) como objeto del contrato. • Se ha descentralizado la gestión de los servicios, permitiendo asignación directa al nivel de ejecución. • la población tiene espacio formal de la participación en la administración y control del uso de los recursos públicos; • la población tiene acceso a información sobre el funcionamiento y financiamiento de los servicios.

33. Balance PAC: aspectos positivos • Se ha detenido la tendencia a la amenaza de la desactivación del Programa de Administración Compartida por parte de funcionarios o gobiernos de turno. • Se instituyeron los “Encuentros Interregionales de CLAS” desde el año 1999 y los “Encuentros Intraregionales de CLAS” desde el año 2000. • La modalidad privada también puede ser comunitaria y de progresiva eficiencia social (no sólo empresarial). • Promueve el empoderamiento ciudadano