CONSIDERAZIONI SU 1.200 ENDARTERECTOMIE CAROTIDEE

1. CONSIDERAZIONI SU 1.200 ENDARTERECTOMIE CAROTIDEE M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin, D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro, P.De Zolt, X.Kertusha Università di Padova 1a Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico

2. CASISTICA 1990-2007 1.387 rivascolarizz.cerebro-afferenti - 186 in convenzione con altre ASL - 25 TSAO 1.176carotidi “isolate” operate in C.C.1 PD di cui 53 in fase di apprendistato

3. DIAGNOSTICA • Angiografia tradizionale • Angiografia digitalizzata • solo eco-doppler • angio-RM/TC solo x TSAo • TC + markers di flogosi • (per placca instabile) • TAC/RM cerebrale solo per sintomi

4. ARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATA x TRONCHI SOVRAORTICI Takayasu

5. INDICAZIONI • NASCET, ECST, ACAS, ACST, … • - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. sintomatici • - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici • Stenosi > 50% se controlaterale occlusa • Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile • Kinking almeno ad angolo retto, sintomatici

6. CONTROINDICAZIONI Carotide interna occlusa (eccetto 1) Spettanza di vita “limitata” (<2 anni) IMA recente (< 3 mesi) Ictus recente (< 1-3 mesi) TIA < 3 settimane (se TC positiva) Ictus “devastante” Grave demenza senile NON CONTROINDICAZIONI età (anche > 90 anni) colli “difficili” controlaterale occlusa FE<30% gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)

7. ANESTESIA • Generale (18 iniziali + 12 convertite) • Plessica (1050 pz.) • + remifentanest (62 pz) • Peridurale (108 pz.)

8. 1050 BLOCCHI C2-C4 12 convertiti in generale +/- Remifentanest + linea arteriosa + saturimetro

9. 108 PERIDURALI

10. TECNICA CHIRURGICA • 690 CEA “open” • 30 sutura diretta (18 iniziali) • 32 patch vena • 141 patch PTFE • 477 patch dacron • 9 patch poliuretano • 472 CEA per eversione • 14 Bypass

11. ISOLAMENTO CHIRURGICO CON CRITERI DI SICUREZZA !

12. “OPEN” N=690

15. DIRETTA N=30 PATCH VENA N=32 DACRON N=477 PTFE N=141

16. EVERSIONE- REIMPIANTO N=472

18. RISULTATI GLOBALI Mortalità e ictus maggiori 0,95% Ictus omolaterali a tre anni 1,0 % Restenosi > 70% a tre anni 1,1 %

19. RISULTATI IMMEDIATI COMPLICANZE MINORI (6,3 %) Ictus minor 0,4 % Tia 1,3 % nn. cranici defin. 1,1 % emorragia 1,6 % cardiologiche 2,0 %

20. DATI INTRAOPERATORI OPEN + PATCH EVERSIONE 660 pz. 481 pz. Necessità shunt 75 23* Tempo interv. (min) 113 91* Tempo clamp. (min) 51 38* N° plicature 141 - N° reimpianti prox - 74 Sangue perso (cc) 125 32* * diff. stat.signif.

21. RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’ Globale su 1.362 CEA complessive 0,95% Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA) 0,85% Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) 0,44% 500 ultimi interventi 0,0%

22. RISULTATI IMMEDIATI (30 gg) OPEN + PATCH EVERSIONE 660 pz. 472 pz. Stroke omolat 4 2 Stroke controlat 1 0 Decessi 2 0 Ictus minor 1 1 TIA 7 1 Nervi cranici temp. 22 11 “ “ defin. 5 3 Ematomi cervicali 3 5 Reinterventi 4 5 Ipertensione 27 19 Ima / angina / aritmie 6 4 Degenza (1999-2002) 3,2 2,9

23. FOLLOW-UP 3 ANNI OPEN + PATCH EVERSIONE 630 pz. 455 pz. Ictus maggiori 2 2 Ictus minori, TIA, RIND 4 3 Decessi correlati 2 1 Decessi in assoluto 12 5* Restenosi 30-70% 52 27* Restenosi > 70% 9 4* Reinterventi o stent 9 3* * diff. stat. signif.

24. GRUPPI DI PAZIENTI A RISCHIO PIU’ ELEVATO ?

25. SENDAJ, JAPAN 2001 CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR STENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTS monolat contralat bilateral contralat stenosis occlusion stenosis operated n=228 n=33 n=76 n=81 tia 3 1 - 1 omolateral stroke 1 - - 3 contralateral stroke - 1 1 - death - - - 2 Shunt 4 times more frequent when contralateral occlusion (p<0,001) No significant difference in neurological outcome

26. OTTUAGENARI N=85 Ictus maior 1 Decessi 1 FOLLOW-UP 56 viventi (media 25 mesi) 29 deceduti (media 47 mesi) 1 ictus omolaterale 1 ictus controlaterale 4 cardiache 16 altre Shunt 4 volte più frequente Età non è un rischio aggiuntivo EA giustificata se previsione di vita adeguata

27. TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?Venezia, 30 giugno 1999 COMPLICANZE SU 500 PAZIENTI CONSECUTIVI 45% immediate o in I giornata 95% entro II giornata tutti in paz a rischio specifico o prevedibile Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.

28. RIDUZIONE DEGENZA MEDIA 1992-1997 5,2 giorni 1998-2002 3,2 giorni 2003-2007 2,5 giorni ATTUALMENTE 4 % degenza in TIPO ~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore

29. EVA-3S527 randomised patientsNEJM, 18 oct 2006 CASCEA 30-day any stroke & death 9,6 % 3,9 % 2,5x 30-day disabling stroke & death 3,4 % 1,5 % 2,2x 6-month any stroke & death 11,7% 6,1 % …more local complications after stenting and more sistemic complications after endarterectomy (NS) Trial stopped prematurely for reasons of both safety and futility !

30. CONCLUSIONI • E’ possibile offrire un prodotto “finito” altamente competitivo anche in centri qualificati di chirurgia generale, grazie ad un continuo perfezionamento tecnico e studi clinici • L’elevato guadagno terapeutico consente di ampliare le indicazioni ed offrire un più ampio beneficio • Tranne la sutura diretta, non sono emerse grosse differenze fra le varie tecniche, contando soprattutto l’esperienza dell’operatore e la qualificazione del centro • L’eversione è più rapida e meno emorragica e sembra presentare minori restenosi severe • Non esistono paz. a rischio troppo elevato per la CEA • La CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEA

31. PROSPETTIVE FUTURE • Caratterizzazione della placca con markers di • infiammazione (PCRu, TNFa, IL6, vW, fibrinogeno) • - Valutazione dell’attivazione della protrombina • in rapporto alla stenosi e tipo di placca (FpA) • - Caratterizzazione della instabilità di placca con • angio-TC (integrazione con eco-doppler) della biforcazione • - Angioplastica +/- stent: risultati migliorabili (?)