APPENDICITES

1. APPENDICITES

2. C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. • 3 faits la caractérisent: - absence de parallélisme anatomo-clinique - impossibilité d’établir un pronostic de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance) - polymorphisme clinique

4. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE

6. L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. • Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum • L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum. • L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. L’appendicite pouvant être: - latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique - méso-coeliaque - pelvienne

9. L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation , l’inflammation, et lapullulation microbienne (d’origine digestive, très rarement d’origine péritonéale ou sanguine). Dans la plupart des cas, la lumière est obstruée par un fécalithe (70%) • L’inflammation muqueuse simple: c’est l’appendicite catarrhale, • La suppuration endo-luminale: c’est le tableau d’appendicite aigue • La nécrose pariétale: irréversible, qui évolue vers les complications: - péritonite plastique localisée ou plastron - abcès appendiculaire - péritonite généralisée

10. FORME CLINIQUE CLASSIQUEle diagnostic de la forme clinique franche, latéro-coecale interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++

11. Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. • La fièvre: - en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une complication

12. L’INSPECTION: - regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur • LA PALPATION: +++ - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit: . Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney . Défense pariétale . Douleur à la décompression de la FID (Blomberg) . Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude • LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ils sont inutiles dans les formes typiques • Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) • L’abdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID • L’échographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de lasonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++

14. Anse sentinelle Stercolithe appendiculaire

16. Appendicite aigue avec épaississement de la paroi et infiltration de la graisse péritonéale

18. Appendicite aigue + stercolithes

19. Douleur avec fièvre Douleur à la palpation avec défense Douleur aux touchers pelvien Radio: anse sentinelle Echo: très utile pour le diagnostic différentiel Bio: augmentation neutrophyles et CRP …résumons-nous:

20. FORMES ECTOPIQUESil faut y penser systématiquement devant l’association:troubles digestifs + tableau fébrile

21. 1. App. RETRO-COECALE • La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++) • L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite • (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (ECBU, échographie, TDM, UIV)

22. Appendicite rétro-coecale évoluée avec abcédation du psoas

23. 2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux • Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique • S’accompagne de signes urinaires: +++ - pollakiurie ou rétention d’urines Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie

24. 3. App. MESO-COELIAQUE • C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation) • Douleurs abdominales mal systématisées, rechercher un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit • L’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) • L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de type grêle

25. Occlusion aigue fébrile du grêle, avec: • niveaux liquides centraux et • épanchement péritonéal….. Penser à l’appendicite méso-coeliaque

26. 4. App. SOUS-HEPATIQUE • La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une cholécystite aigue • C’est l’échographie qui rétablit le diagnostic

27. FORMES SELON LE TERRAINchez l’enfantchez le vieillardchez la femme enceinte

28. 1. CHEZ L’ENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution • FORME FRUSTE: - pas de fièvre (forme catarrhale), pas d’hyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général • FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite = pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =

29. 2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: • L’ OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination d’anses intestinales • L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état général) - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, le diabétique ou l’immunodéprimé

30. 3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE • Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois • Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

31. LES COMPLICATIONS…elles sont toutes due à la perforation de l’appendicela péritonite plastique, localiséel’abcès appendiculairela péritonite aigue généralisée

32. La péritonite localisée, c’est la diffusion de l’infection • L’abcès intra-péritonéal c’est la collection purulente • La péritonite généralisée, c’est la perforation en péritoinelibre(parfois révélatrice)

33. 1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE • C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantes • Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit • Fièvre élevée: 39° • Palpation: masse douloureuse FID, mal limitée • Biologie: leucocytose superieure a 15000 blancs • Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire • (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant l’intervention

34. … donc = DIFFUSION … et image en cocarde à l’échographie

35. 2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: • Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie • Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° • Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID • Leucocytose dépasse 15OOO, • Diagnostic: (échographie + TDM) • Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

36. … DIFFUSION puis COLLECTION … intérêt de l’échographie +/- scanner: collection hypoéchogène

37. Abcès appendiculaire

38. Volumineux abcès du psoas

39. 3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue:c’est une crise d’appendicite qui s’aggrave dans les heures qui suivent (T et GB eleves) • Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen • Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen • Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas • ASP + imagerie médicale (écho + TDM) - absence de pneumopéritoine (+++), - épanchement péritonéal

40. … DIFFUSION – COLLECTION -PERFORATION

41. Appendicite Abcès au-dessous d’une appendicite Péritonite Appendicite cernée d’abcès

42. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL?demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scanner

43. FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) • FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite(+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation • FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire • FORME PELVIENNE: - salpingite(+++) douleurs bilatérales, leucorrhées - grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + • FORME SOUS-HEPATIQUE: - cholécystite aigue (+++)

44. TRAITEMENT

46. L’appendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou par laparoscopie (surtout chez la femme) • La pièce opératoire est confiée à l’anatomopathologiste (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie) • L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

48. TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES

49. 1. La réanimation médicale est au premier plan: - nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, hémocultures - mise au repos du tube digestif, vessie de glace 2. La chirurgie:appendicectomie+drainage abdominal

50. LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT • L’abcès de paroi • L’abcès du Douglas • Le lâchage du moignon appendiculaire • L’occlusion post-opératoire