Anestezie ve spondylochirurgii

1. Anestezie ve spondylochirurgii MUDr. Jan Vítek Klinický seminář 17.3.2008

2. Spondylochirurgie • úrazy páteře a míchy • onemocnění • degenerativní • nádorová • záněty páteře • vrozené deformity

3. Spondylochirurgické oddělení FN v Motolea III. chirurgické kliniky 1.LF UK • operativa v plném spektru diagnóz • 2007: 1127 výkonů • >25% výkonů v přesčasech

4. Typy výkonů • akutní, subakutní, plánované • podle diagnózy • podle operačního přístupu • C- přední, zadní • Th- zadní, z thorakotomie • L, LS- přední, zadní • S - zadní

5. Typy výkonů • dekomprese • stabilizace • DISD • DNISD • PLIF • reinstrumentace • reoperace pro FBSS • mechanickéselháníimplantátu • extrakceimplantátu • korporektomie • (hemi)vertebrektomie • diskektomie • náhradameziobratlovéploténky

6. Předoperační vyšetření • podle ASA • není specifické pro spondylochirurgii

7. Předanestetické vyšetření • zvýšený důraz na predikci rizika obtížné intubace • diagnózy- RA, ankylozující spondylitida aj. • předchozí výkony na C- páteři • cervikoookcipitální déza!!! • krční límec (úraz, plánovaný výkon) • včasné zajištění pomůcek pro zajištění dýchacích cest • McCoy, videolaryngoskop, fibroskop

8. Premedikace • “běžná” premedikace dle věku, komorbidit… • benzodiazepiny • prevence DVT (na našem odd. indikuje ošetřující lékař) • chronická medikace • speciální příprava (DM, CHOPN…)

9. Úvod do anestezie • běžný postup (“šitý na míru” pacientovi a výkonu) • NMBA pro intubaci: nedepolarizující relaxancia (rocuronium) • výjimkou extrakce implantátů a jiné krátké výkony nezahrnující rizika užití suxamethonia

10. Zajištění dýchacích cest • orotracheální intubace • zvýšená pozornost u výkonů na C – páteři • zejména u traumat výhodou přítomnost druhého anesteziologa • dostupnost pomůcek pro obtížnou intubaci

11. Vedení anestezie • zajištění invazí • polohování • doplňovaná anestezie • péče o udržení tělesného tepla • sledování a hrazení krevní ztráty

12. Zajištění invazivních vstupů • periferní žilní vstupy • malé výkony - 1 kanyla cca. 18G • velké výkony - ideálně 2 kanyly podle možností 18G, 16G, ev. 14G • pro náročné výkony s vyšším rizikem významných krevních ztrát a/nebo hemodynamické nestability (nádory, úrazy) zvážit doplnění kvalitních perif. vstupů CŽK a monitorací IBP (a po výkonu umístění pacienta na RES)

13. Polohování pacienta • důsledná prevence pozičního traumatu • poloha na břiše • podložení hrudníku, beder, kolen a bérců • prevence tlaku na bulby • n. ulnaris

14. Udržení tělesné teploty • významné ztráty tepla zejména při větších krevních ztrátách • „především nechladit“ – podávat ohřáté infuzní roztoky a krevní deriváty • ohřev konvekcí - teplý vzduch

15. Krevní ztráty • dekomprese, stabilizace • C - páteř do 500ml • Th - páteř cca. obdobně • L - páteř 500-1000ml • korporektomie - cca 1-1,5l • při odběru štěpů z lopaty kosti kyčelní cca. +300ml • více krvácí akutní úrazy • CAVE tumory, myelom - ztráty v řádu několika litrů a někdy velmi rychle!!! • ztráty hradíme dle zásad účelné hemoterapie

16. Pooperační analgezie • piritramid (Dipidolor) i.v. kontinuálně (z LD) • u krátkých výkonů i.m. – časná mobilizace • metamizol i.v. (Novalgin) • paracetamol i.v. (Perfalgan) • NSAIDs i.v. (diclofenac - Veral) nebo p.o.

17. Operace C - páteře • riziko obtížného zajišťování DC • u úrazů neurologické postižení • u plánovaných výkonů typu dekomprese, stabilizace nebo náhrada disku krevní ztráty spíše malé, výkon trvá cca 60 min. • peroperačně Solu-Medrol 1g i.v. z indikace operatéra

18. Operace C - páteře • CAVE - dislokace ETR až extubace! • Kvalitní fixace nutná! • zarouškování pacienta, nepřístupnost • Nemožnost peroperační vizuální kontroly stavu pacienta, dodatečného zavedení CŽK apod. • trakce HK - malfunkce PŽK, vytažení kanyly

19. Operace krční páteřePřední přístup • hyperextenze krku • běžná nebo arm. ETR +protiskusová vložka • prevence obstrukce skousnutím při extenzi tahem za dolní čelist • hypertenze nereagující na anestetika

20. Operace C - páteřezadní přístup • armovaná ETR + protiskusová vložka • prevence obstrukce skousnutím a zalomením • stejné obtíže jako u předního přístupu • otáčení pacienta do pronační polohy • šetrná manipulace • následná péče o bezpečnou polohu

21. Operace C - páteře • Vertebrektomie krčního obratle • Ve dvou dobách - zadní a přední přístup • Zadní přístup • Riziko vyšších krevních ztrát • Přední přístup - transorální • Riziko krevních ztrát • Kompletní invazivní zajištění, tracheostomie

22. Operace hrudní páteře • zadní přístup bez významných specifik • přední přístup - z thorakotomie • zajištění DC podle lokalizace operované oblasti • Th8 a výš - biluminální rourka • Th8 a níž - klasická ETR • délka výkonu podle typu

23. Operace bederní páteře • přední přístup - laparotomie • zadní přístup - ve střední čáře • dekomprese • DISD • DNISD • PLIF • extrakce kovů

24. Extrakce kovů • Socon - 20-30 min (kůže-kůže) • S4 - 30-50 min • intubace – nedepolarizující relaxans nebo suxamethonium? • malé krevní ztráty

25. Úrazy páteře • intubace - nedepolarizující NMBA • krevní ztráty • šetrné polohování • sdružené poranění, polytrauma

26. Nádory páteře • primární/sekundární • riziko krevních ztrát • komplikující komorbidity • anémie • koagulopatie • jiné

27. Ukončení anestezie • CAVE při extubaci • vysoké dávky opiátů • operace C – páteře • krční límec po výkonu,cervikookcipitální déza – vysoké riziko obtížné (i nemožné!) reintubace u pacienta snadno intubovaného při úvodu

28. Závěrem • specifická rizika anestezie ve spondylochirurgii • obtížná intubace • polohování - nemožnost přístupu k pacientovi během výkonu • vyšší krevní ztráty • neurologické postižení • neznalost problematiky, nezkušenost

29. Děkujizapozornost