Exertional Heat Illness Overview مرور بر صدمات ناشی از گرما در نتیجه فعالیت

1. Exertional Heat IllnessOverviewمرور بر صدمات ناشی از گرما در نتیجه فعالیت “Every Warrior an Athlete”

2. Objectivesاهداف Thermoregulation Heat injuries Predisposing factors Return to play Prevention تنظیم حرارت. صدمات ناشی از گرما. فکتورهای مساعد کننده. برگشت به بازی. وقایه

3. Sudden Death in Athletesمرگ ناگهانی در ورزشکاران • #1 overall cause: Cardiovascular conditions • Very difficult to prevent • #1 non-CV cause: Exertional Heat Illness (EHI) • More preventable • اسباب عمومی: وضعیت قلبی وعایی. • جلوگیری ازین وضعیت بسیار مشکل است. • اسباب بدون قلبی وعایی: صدمات ناشی از گرما در نتیجه فعالیت. • اکثراً قابل جلوگیری میباشد.

4. Thermoregulationتنظیم حرارت Metabolic HeatEnvironmental Heat Body Temperature + +

5. Thermoregulation (cont.)تنظیم حرارت Heat exchange mechanisms میکانیزم تبادله گرما

6. Thermoregulation (cont.)تنظیم حرارت (+) (-) Heat gainHeat loss Metabolic Convection Conduction Radiation Evaporation * When Environmental to > Skin to *

7. Non EHI Injuriesصدمات ناشی از گرما بدون فعالیت • Parade Syncope - syncope from standing in the heat • Dehydration • Vasovagal reactions • Heat edema • Heat rash • سنکوپ در هنگام فعالیت- سنکوپ ناشی از ایستادن در گرما. • دیهایدریشن. • عکس العمل های vasovagal. • ادیما ناشی از گرما. • خارش و بخار ناشی از گرما.

8. Types of EHIانواع صدمات ناشی از گرما درنتیجه فعالیت • کرمپ ها در نتیجه گرما- تشنج عضلات اسکلیتی معمولاً در بطن یا نهایات. • گرما زدگی- ناتوانی در انجام مشق و تمرین( سرباز ممکن بی حال شود یا به حال باشد)، ولی هیچ شواهد لابراتواری مبنی بر سوء فعالیت اعضا وجود ندارد. • Heat Cramps - skeletal muscle cramping, usually in abdomen or extremities • Heat Exhaustion – inability to continue to exercise (+/- collapse), but no lab evidence of organ dysfunction

9. Types of EHI (cont) انواع صدمات ناشی از گرما درنتیجه فعالیت • Rhabdomyolysis- تخریب عضلات که CPK بالاتر از 3000 میباشد و احتمالاً سبب سوء فعالیت در وظایف کلیوی میشود. • گرمازدگی- سوء فعالیت سیستم عصب مرکزی( تغیر وضعیت دماغی از گیجی تا هذیان و حمله seizure، کوما و حتی مرگ تفاوت مینماید) با شواهد لابراتواری که نشاندهنده سوء فعالیت اعضا میباشد( طور مثال. سوء فعالیت کلیوی، کبدی و عضلی). • Rhabdomyolysis – muscle damage causing CPK > 3000, possibly leading to renal impairment • Heatstroke – CNS dysfunction (mental status changes ranging from confusion to delirium to seizure, coma and death) with lab evidence of organ dysfunction (e.g. renal, hepatic, muscle)

10. weakness fatigue headache slowed mentation ضعف. خستگی. سردردی. کاهش فعالیت های دماغی. thirst muscle cramps nausea, vomiting Diarrhea تشنگی. کرمپ های عضلی. دلبدی، استفراغ. اسهالات. Early Signs and Symptomsاعراض و علایم ابتدایی

11. Heat Crampsکرمپ های بطنی • Etiology ?: fatigue > Na+ loss > dehydration • Symptoms • Painful muscle contractions • Skeletal muscle only • Last 1-3 min usually, up to 8 hours • اسباب ؟: خستگی، ضیاع سودیم و دیهایدریشن. • اعراض: • انقباض دردناک عضلات. • تنها عضلات اسکلیتی. • انقباض عضلات 1-3 دقیقه دوام نموده و تا هشت ساعت ممکن ادامه یابد.

12. Exertional Rhabdomyolysisربدومایولیزز در نتیجه فعالیت • Etiology: intense exertion, muscle damage • Signs/sxs • Muscle pain, but not cramps • Muscle tenderness, +/- swelling • May have coke-urine • اسباب: فعالیت شدید، تخریب عضلات. • علایم. • درد عضلات بدون کرمپ. • حساسیت عضلات با یا بدون تورم. • ممکن ادرار سیاه رنگ.

13. Heat Exhaustionگرما زدگی • Etiology: • central fatigue induces widespread peripheral vascular dilation • Heat and dehydration usually involved • Signs/Symptoms • VS: high HR, low BP • Sweaty, pale, ashen appearance • Headache, irritability, n/v, decreased coordination, weakness, dizziness • May have muscle cramps • Temp < 104 • اسباب: • خستگی مرکزی سبب توسع وسیع اوعیه محیطی میشود. • گرما و دیهایدریشن معمولاً با هم یکجا واقع میشود. • اعراض و علایم. • بلند بودن ضربان قلب و کاهش فشار خون. • وضعیت عرق آلود، خاسف و خاک پر. • سردردی، تخرشیت، کاهش همکاری، ضعف، گیجی. • کرمپ های عضلی. • درجه حرارت بالاتر از 104 درجه فارنهایت.

14. Exertional Heatstrokeگرمازدگی شدید در نتیجه فعالیت • Temp >= 104 • sxs of heat exhaustion, PLUS • disorientation • confusion • dizzziness/ataxic gait • irrational behavior • Inappropriate comments • seizures, coma • Organ dysfunction • Kidneys, liver, clotting system • درجه حرارت مساوی یا بالاتر از 104 درجه فارنهایت. • اعراض گرمازدگی توأم با. • عدم شناخت جهت. • گیجی. • گنسیت/ رفتار نامنظم. • رویه نادرست. • نظریات نامناسب. • حمله، کوما. • سوء فعالیت اعضا. • کلیه ها، کبد، سیستم انعقادی. CNS

15. Diagnosisof Heat Strokeتشخیص گرما زدگی “ The diagnosis of heat stroke is simple: تشخیص گرمازدگی ساده است In a previously healthy individual who collapses when exerting in a hot environment for long periods, and whose rectal temperature is above 40.6oC (105oF), the diagnosis of heat stroke is virtually certain ” یک فرد سالم که دفعتاً بعد از مشق و تمرین در هوای گرم برای مدت طولانی بی حال شود و درجه حرارت مقعدی بالاتر از 40 درجه سانتیگیرید(105 درجه فارنهایت) باشد درینحالت تشخیص گرمازدگی کاملاً درست میباشد. Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000

16. A sudden collapse during physical exertion carried out under warm climatic conditions should a priory be diagnosed as heat stroke (unless and until proven otherwise) بی حالی ناگهانی در جریان مشق و تمرین فزیکی انجام شده در هوای گرم اصولاً گرما زدگی تشخیص میشود( مگر اینکه بعد از معاینات نتیجه تغیر نماید) AXIOM:قاعده

17. Spectrum of Severityطیف شدت Heat exhaustion گرما زدگی خفیف Heat Stroke گرما زدگی شدید Rhabdomyolysis and cramps can present anywhere on the spectrum ربدومیولایزز و کرمپ ها در هر دو نوع گرما زدگی میتواند وجود داشته باشد. • Core Temperature – necessary in assessment but NOT good method of predicting level of severity or outcome. • درجه حرارت مرکزی- تعین این نوع درجه حرارت برای ارزیابی ضروری میباشد ولی یک میتود خوب برای پیش بینی سطح شدت یا نتیجه موثر نمیباشد.

18. Core Body Temperatureدرجه حرارت مرکزی • MUST assess by rectal thermometer • Heat exhaustion • T usually < 104 • Heat Stroke • T >= 104 • T > 104 by itself is NOT diagnostic of heat stroke • Need CNS/organ dysfunction also • توسط ترمامتر مقعدی باید تعین شود. • گرما زدگی خفیف. • درجه حرارت معمولاً پایین تر از 104 درجه فارنهایت میباشد. • گرمازدگی شدید. • درجه حرارت معمولاً بلندتر یا مساوی به 104 درجه فارنهایت میباشد. • تعین درجه حرارت بلند تز از 104 درجه فارنهایت تنها یک معاینه تشخیصیه برای گرمازدگی شدید نمیباشد. • ارزیابی سوء فعالیت سیستم عصب مرکزی و اعضا نیز ضروری میباشد.

19. Exercise Associated Collapse بی حال شدن در نتیجه مشق و تمرین Mental Status وضعیت دماغی Conscious/oriented به هوش Unconscious/disoriented بیهوش Positional Hypotension تفریط فشار وضعیتی Rectal Temperature درجه حرارت مقعدی Supine head down position وضعیت خوابیده <95F 95F-103F >=104F Hypothermia EAC Hyperthermia

20. EHI Initial Eval & Treatmentارزیابی و تداوی ابتدایی گرمازدگی ناشی از مشق و تمرین • Rest • Shade • Remove excess clothing/equipment • Fluid replacement (electrolytes) • Measure core temperature! • Cooling (if necessary) • استراحت. • قرار دادن مریض در سایه. • برطرف نمودن لباس اضافی و تجهیزات. • اعاده مایعات. • تعین نمودن درجه حرارت مرکزی. • سرد ساختن مریض بر حسب ضرورت.

21. Muscle Cramps کرمپ های عضلی Rest, Massage, Stretch, Oral hydration, Ice Re-eval in 10-15 minutes استراحت، مساژ، اعاده مایعات از طریق فمی، استفاده از یخ، 10-15 دقیقه بعد ارزیابی شود. Serum Na+, give 2 liters of IV saline Re-eval in 10-15 minutes تجویز سیروم سودیم، تجویز 2 لیتر سالین وریدی 10-15 دقیقه بعد ارزیابی صورت گیرد. Transport if poor response انتقال مریض اگر بهبود نه یابد.

22. Heat Exhaustion Treatmentتداوی گرمازدگی • Monitor VS • Cooling if hyperthermic • Supine, legs up • Most improve w/ rest, oral hydration • IV fluids (NS, D5) if slow response • No evidence for faster recovery • نظارت سیستم وعایی. • سرد ساختن مریض اگر درجه حرارت بلند باشد. • قرار دادن مریض به وضعیت خوابیده، پا ها بلند. • اکثر مریضان با استراحت و مایعات فمی بهبود می یابند. • هیچ شواهد برای بهبودی سریعتر وجود ندارد.

23. Heatstroke Treatment: Cool Quickly! (after calling EMS) تداوی گرمازدگی شدید: سرد ساختن فوری مریض! ( بعد از کمک خواستن از مرکز عاجل) External cooling • Cold ice packs • Water spraying • Fans • Cooling blankets • Ice bath • سرد ساختن قسمت های خارجی بدن • تطبیق بسته های یخ. • پاشیدن آب. • پکه نمودن برای مریض. • کمپل های سرد کننده. • حمام سرد Internal cooling -Intravenous fluids -Peritoneal lavage سرد ساختن قسمت های داخلی بدن • تطبیق مایعات داخل ورید. • لواژ پریتوانی. Antipyretics have no role in the acute treatment of heatstroke ادویه ضد تب هیچ نقشی در تداوی گرمازدگی شدید ندارد.

24. Hyperthermia T>103F Rectal Thermistor Ice Water Immersion IV NS 1L Continuous VS/Cooling Y Continue Cooling N T<102F 38.9C Remove from Water Manage as Appropriate 15-20min T<102F Y N Continue Cooling and Transport

25. Temperature - duration area درجه حرارت- ساحه فعالیت The severity of the illness is a function of the temperature-duration area above a critical temperature (40.5oC ; 105oF), not so much the absolute max temperature شدت مریضی در نتیجه فعالیت ساحه درجه حرارت بالاتر از درجه حرارت اساسی(40.5 درجه سانتیگیرید، 105 درجه فارنهایت) میباشد. شدت مریضی اصولاً به بلند رفتن درجه حرارت به حد اعظمی ارتباط ندارد.

26. Methods of rapid field coolingمیتود های سردساختن سریع مریضان در صحرا • Mist spray and fanning • Ice in axillae, groin, neck • Ice water bath immersion • پاشیدن آب و پکه زدن. • قرار دادن یخ در ناحیه ابطی، عجان و عنق. • حمام آب سرد.

27. Monitoring Response to Coolingارزیابی مریض بعد از سرد ساختن • Monitor mental status • Temp will drop rapidly, 10 - 30 minutes • When 102oF reached, STOP ice bags/ice bath • Continue cooling w/ mist/fan until about 100oF • If prolonged temp elevation, think fever • Transport ASAP! • وضعیت دماغی مریض را بررسی نمایید. • درجه حرارت ممکن فوراً بعد از 10-30 دقیقه سقوط نماید. • وقتیکه درجه حرارت مریض به 102 درجه فارنهایت برسد، خریطه های یخ و حمام را توقف دهید. • به سردساختن مریض مریض ادامه دهید، آب را بالای مریض پاش دادن و پکه نمایید تا اینکه درجه حرارت به 100 درجه فارنهایت برسد. • اگر درجه حرارت پایین نشود درین حالت مریض ممکن تب داشته باشد. • مریض را به زودترین فرصت ممکن به مرکز صحی انتقال نمایید.

28. 3 options Return to play now Release, no RPT; return for F/U Transport to ED سه انتخاب وجود دارد. برگشت به بازی. برگشت نه کردن، هیچ RPT. برگشت برای F/U. انتقال به ED. EHI Return-to-Activity Decisionتصمیم در مورد برگشت مریضان گرمازدگی به فعالیت های نورمال

29. Heat Crampsکرمپ ها ناشی از گرمازدگی • If associated with more severe EHI, base RTP on that • Most can RTP after rest, hydration • اگر با گرمازدگی ناشی از تمرینات ارتباط داشته باشد درین حالت به RTP ضرورت نیست. • اکثر افراد بعد از استراحت و اخذ مایعات RTP را انجام میدهند.

30. Exertional Rhabdoربدومیولایزز در نتیجه فعالیت های فزیکی • Needs transport & hospitalization! • این نوع مریضان ضرورت برای تخلیه و بستر شدن دارند!

31. Heat Exhaustionگرمازدگی • Same-day RTP not advised • Release, f/u next day if sxs mild • Recovery takes 1-3 days • RTP only when asymptomatic • High relapse rate if RTP w/ sxs • RTP در عین روز توصیه نمیشود. • رخصت نمودن مریض به روز آینده اگر اعراض خفیف داشته باشد. • مریض در مدت 1-3 روز بهبود می یابد. • وقتیکه مریض بدون اعراض باشد، RTP توصیه میشود. • در صورتیکه اعراض موجود باشد میزان عود بیشتر میباشد.

32. Heatstrokeگرما زدگی شدید • Transport immediately, hospitalize • No evidence-based RTP rec’s • No exercise AT LEAST 7 days after hospital DC • Re-eval w/ history, labs, exam • When all are normal, GRADUAL RTP • Acclimatize 2 weeks • If sxs recur, stop RTP • Consider referral for heat tolerance testing • مریض را فوراً انتقال و بستر نمایید. • عدم موجودیت شواهد RTP. • عدم فعالیت حد اقل برای مدت 7 روز بعد از رخصت شدن از شفاخانه. • ارزیابی دوباره تاریخچه، معاینات لابراتواری و معاینات دیگر. • وقتیکه تمام معاینات نورمال باشد RTP تدریجی توصیه میشود. • توافق با محیط در مدت 2 هفته حاصل میشود. • اگر اعراض عود نماید RTP را توقف دهید. • مریض را برای آزمایش تحمل گرما به مرکز صحی انتقال نمایید.

33. Prevention is the Best Treatmentوقایه بهتر از معالجه است

34. Predisposing factorsفکتورهای مساعد کننده • Lack of acclimatization • Hot and humid climate • Dehydration • Obesity • Excessive clothing • Low physical fitness • Sleep deprivation • Previous history of heat stroke • Medications • Sweat gland dysfunction • Upper respiratory illness • Gastrointestinal illness • Overmotivation • Genetic predisposition • عدم توافق با محیط. • محیط گرم و مرطوب. • دیهایدریشن. • چاقی. • پوشیدن لباس بیشتر. • وضعیت فزیکی نامناسب. • کمبود خواب. • تاریخچه قبلی گرمازدگی. • اخذ ادویه. • سوء فعالیت غدوات عرقیه. • امراض طرق تنفسی علوی. • امراض معدی معایی. • تحریک پذیری بیشتر. • فکتورهای جنیتیک.

35. Heat Acclimatizationتوافق با محیط گرم • تمرین در هوای گرم. • عکس العمل در مقابل گرما معمولاً در چند روز واقع میشود، اکثر افراد بعد از 10 عکس العمل نشان میدهند. • افزایش حجم خون. • افزایش حجم تقلصی. • کاهش میزان استراحت قلب. • کاهش تولید حرارت میتابولیک. • تعرق زیاد با سودیم کمتر. • توسع فوری اوعیه های جلدی. • Exercise in the heat • Improves response to heat in a few days, most gains within 10 days • Increase blood volume • Increase stroke volume • Decrease resting heart rate • Decrease metabolic heat production • Sweat sooner, more, and with less sodium • Skin vasodilates more quickly

36. Wet Bulb Globe Temp (WBGT)ترمامتر • Used to determine risk of heat illness • See published tables and activity guidelines by ACSM • Depends on athletes’ risk • Depends on activity type • این ترمامتر برای تعین نمودن خطرات صدمات ناشی از گرما استفاده میشود. • به جدول و رهنمودهای تهیه شده توسط ACSM مراجعه نمایید. • به خطر ورزشکار ارتباط دارد. • به نوع فعالیت ارتباط دارد.

37. Preventionوقایه • Avoid working in high heat load • Plan work rest cycles • Avoid the sun (work at night) • Calculate heat index • Sleep at list 6 hours a day • Drink (cool and flavored water) • Consider salt intake (food) • Acclimatize (>2 weeks) • Understand the cumulative effects of heat • Educate athletes, coaches • اجتناب از فعالیت در هوای بسیار گرم. • تنظیم سیکل خواب و استراحت. • اجتناب از معروضیت به آفتاب( فعالیت در هنگام شب). • محاسبه نمودن شاخص حرارت. • استراحت نمودن حد اقل 6 ساعت در شبانه روز. • نوشیدن( آب سرد و آب منرال). • ملاحظه نمودن اخذ نمک در غذا. • توافق با محیط( اضافه تر از دو هفته). • درک نمودن افزایش اثرات گرما.

38. Points to Rememberنکات قابل تذکر • ملاحظه نمودن گرمازدگی در ورزشکاران ایکه در گرما بی حال میشوند، مریض را فوراً سرد سازید! • بررسی درجه حرارت مرکزی به زودترین فرصت ممکن ولی تنها تعین نمودن درجه حرارت نشاندهنده گرمازدگی نمیباشد. • گرمازدگی شدید= درجه حرارت اضافه تر از 104 درجه فارنهایت توأم با سوء فعالیت سیستم عصبی مرکزی و تخریب در اعضا. مریض را سرد ساخته و به مرکز صحی انتقال دهید! • سرد ساختن: حمام سرد، پاشیدن آب/ پکه زدن و تطبیق خریطه های یخ. • برگشت دادن به فعالیت های روزمره. • کرمپ ها: ممکن در عین روز وجود داشته باشد • گرمازدگی خفیف: 1-3 روز. • گرمازدگی شدید: حد اقل دو الی سه هفته. • Assume Heatstroke in any collapsed athlete in hot conditions; COOL FAST! • Assess core temp ASAP, but it alone doesn’t define heat stroke • Heatstroke = T>104 + CNS dysfxn + organ damage; COOL and TRANSPORT! • Cooling: icebath > mist/fan + icebags • Return to activity • Cramps: maybe same-day • Heat Exhaustion: 1-3 days • Heatstroke: 2-3 weeks at least

39. Thank you