Interesting Case

1. Interesting Case ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 71 ปี Chief complaint ปวดท้องน้อยด้านขวา ประมาณ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล Present illness ประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการปวดท้องแบบบีบ ๆ บริเวณรอบ ๆ สะดือไม่ปวดร้าวไปไหน คลื่นไส้อาเจียน 3 – 4 ครั้ง อุจจาระและปัสสาวะปกติ ไม่มีไข้ ประมาณ 8 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องมากขึ้นแล้วย้ายมาปวดท้องน้อยด้านขวาแบบบีบ ๆ อุจจาระและปัสสาวะปกติ มีไข้ต่ำ ๆ ร่วมด้วยจึงมาโรงพยาบาล

2. Past history ประมาณ 3 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนั่งดูโทรทัศน์ตอนเย็น เริ่มมีอาการใจสั่น แน่นกลางหน้าอกไม่ปวดร้าวไปไหน ขึ้นมาทันทีทันใด หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม แต่ไม่หมดสติ เหงื่อแตก หายใจอึดอัด เป็นนานประมาณ 10 นาที อาการไม่ดีขึ้นจึงรีบมาโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ปกติไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย นอนราบได้ no PND ได้มา admit CCU ประมาณ 10 วัน ได้ทำ CAG : Normal Dx : Sick sinus syndrome

3. ได้รับการผ่าตัด Permanent Pacemaker Implant 31/3/43 Model : Meridian Guidant Mode : VVI Rate : 60/min R wave 8.8 mV Impedance 1180  Threshold 0.6 mA Sensitivity 59% No Hysterixis Follow up Cardio MED มาตลอด มักมีอาการเจ็บแน่นกลางหน้าอก ไม่ปวดร้าวไปไหน ใจสั่นและหน้ามืด ประมาณ 1-2 ครั้งต่อเดือน ครั้งละประมาณ 1 นาที หลังจากนั้นอาการก็กลับมาดีเป็นปกติเหมือนเดิม ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะอยู่เฉย ๆ แต่จะเหนื่อยง่ายเล็กน้อยเวลาออกแรงมาก ๆ นอนราบได้ no PND

4. - ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน เป็นมาประมาณ 3 ปี - Sick sinus syndrome เป็นมาประมาณ 3 ปี - ขณะนี้กินยา Amlopine (10) 1 tab O od , pc HCTZ (50) 0.5 tab O od , pc Anapril (20) 1 tab O bid , pc Cordarone (200) 1 tab O od , pc Glibenclamide (5) 1.5 tab O od , ac

5. Physical examination A middle-aged woman , normal consciousness No dyspnea Vital signs: Temperature 39°C , Pulse 70/min (regular) Respiratory rate 20/min , BP 100/80 mmHg HEENT : no pale conjunctiva , no icteric sclera Lungs : normal breath sound , no adventitious sound Heart : PMI 5th ICS MCL , no thrill , no heaving , regular rhythm , no murmur

6. Abdomen : Soft , normal bowel sound , no mass , tenderness at RLQ (Mc Burney point) rebound +ve , Rovsing sign –ve , liver and spleen not palpable kidney punch –ve both sides Extremities : no edema , no deformity Airway evaluation : Mallampati class II No dental lost , Interincisor gap 4 cm Thyromental distance 5 cm

7. Laboratory investigation CBC : Hb 11.4 , Hct 36.1 % , WBC 16,200 N 84% , E 0.3% , L 8.4% , M 6.6% , B 0.7% Platelets 202,000 Blood chemistry : Blood sugar 138 , BUN 23 , Cr 1.5 Na 134 , K 4.1 , Cl 102 , Total CO2 20 U/A : Yellow , clear , pH 5.0 , sp.gr. 1.020 , Alb-ve , Sugar +1 , RBC 10-15 , WBC 4-6 , Epi 3-5

8. Problem lists

9. PACEMAKERS

10. Indication for pacemakers • - Symtomatic Sinus Bradycardia. • - Other sinus node diseases. • - Symptomatic A-V node diseases. • - Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. [ HOCM ] • - Dilated cardiomyopathy. • - Long Q-T syndrome.

11. Nomenclature • - A five letter codes describes pacemakers. • - first : the chamber paced. [ A , V , D , O ] • - second : the chamber sensed. [ A , V , D , O ] • - third : the pacemaker’s response. • [ I , T , D , O ] • - fourth : programmability. [ R, C , M , P , O ] • - fifth : tachyarrhythmia response. [ P,S, D,O ]

12. Type of pacemakers • 1. Asynchronous or fixed-rate. [ AOO,VOO,DOO ] • - pacemakers discharged at a preset rate that is • independent of the inherent heart rate. • 2. Single chamber synchronous. [ AAI,AAT,VVI,VVT ] • - pacemakers discharge at a preset rate only • when the spontaneous heart rate drop below • the preset rate.

13. 3. Dual- chamber AV sequential pacing. • - the atrium is stimulated to contract first , then , • after an adjustable PR interval , the ventricle is • stimulated to contract. • 4. Programmable pacemakers.

14. Electrode system • 1. Unipolar pacing is accomplished by placing • a negative stimulating electrode within the atrium • or ventricle and a positive ground distant from • the heart. • 2. Bipolar pacing places both positive and negative • electrodes in the chamber paced or sensed.

15. Preanesth. pulse generator evaluation • - Determining the indication for and date of initial • device placement. • - Determining the last generator test date and • battery status. • - Obtaining a history of generator events [ if any ] • - Obtaining the current program information. • [ device interrogation ]

16. - Ensuring that generator discharges become • mechanical systoles. • - Ensuring that magnet detection is enabled. • - Determining whether the pacing mode should be • reprogrammed.

17. Symptom with the pacemaker syndrome • - mild : abd. or neck pulsation , palpitation , cough , • fatigue , malaise , weakness , apprehension , • headache , chest fullness or pain , jaw pain. • - moderate : exertional dyspnea , dizziness , tinnitus , • vertigo , PND , orthopnea , chocking sensation , • confusion , altered mental status. • - severe : near syncope , syncope , dyspnea at rest , • frank pulmonary edema.

18. Reprogramming probably needed • 1. Any rate responsive device. • 2. Special pacing indication. [ HOCM , DCM , ped.pt. ] • 3. Pacemaker - dependent patient. • 4. Major procedure in the chest or abdomen. • 5. Special procedures.

19. Special procedure in pt.with implantable generator • - Lithotripsy : acceptable with precautions to protect the • generator [ from the lithotriptor focus ] and no atrial • pacing [ lithotriptors fire upon detection of R wave , • and might inappropriately fire on the atrial pace. ] • - TUR and Uterine hysteroscopy : procedure using mono- • polar cautery that can be easily accomplished • after device programming.

20. - MRI :absolutely contraindicated by most generator • manufacturers , and death have been reported. • - ECT : require asynchronous [ non-sensing mode ] • - Nerve stimulator testing / therapy

21. MANAGEMENT OF ANESTHESIA • 1. Continuous monitoring of the EKG. • 2. Continuous monitoring of a peripheral pulse. • 3. Electrical defibrillator present. • 4. External convert magnet available. • 5. Drugs prepared [ atropine , isoproterenol ].

22. - include • 1. Monitoring to confirm continued funtioning of • the pulse generator. • 2. Ensuringthe ready availability of equipment and • drugs to maintain an acceptable intrinsic heart • rate should the artificial pacemaker unexpect- • able fail. • - If electrocautery interferes with the EKG , placing a • finger on a peripheral pulse or auscultation through • an esophageal stethoscope confirm continue cardiac • activity.

23. - The choice of drugs to produce anesthesia is not • altered by the presence of a properly functioning • artificial cardiac pacemaker. • - An external converter magnet may be used to convert • the pacemaker to an asynchronus mode. • - It is still a reasonable recommendation to place the • ground plate for the electrocautery as far as possible • from the pulse generator to minimize detection of the • current by the pulse generator.

24. - Succinylcholine could increase the stimulation • threshold by virtue of an acute increase in plasma • potassium concentration and could inhibit a normally • funtioning artificial cardiac pacemaker by causing • contraction of skeletal muscle groups [ myopotential- • inhibitor ] interpreted as intrinsic R waves by the pulse • generator.

25. SICK • SINUS • SYNDROME

26. - Sick sinus syndrome describes an array of clinical disorder of • sinus node function characterized by intrinsic inadequacy of • the sinus node to perform its pacemaking function because of • automatic dysfunction or failure of sinus node impulse to • activate the resting of the atrium. • - Bradytachycardia syndrome is a common form of sick sinus • syndrome.

27. - It is one of the most indication for pacemaker and is charac- • terized by the following. : • - unexpected persistent severe sinus bradycardia. • - episodes of sinus arrest or exit block. • - paroxysmal or chronic atrial fibrillation or atrial flutter. • - alteration of paroxysm of rapid regular or irregular atrial • tachyarrhythmias and periods of slow atrial and ventri- • cular rates [ bradycardia - tachycardia syndrome ] • - slow return to sinus rhythm following cardioversion. • - lack of increases in sinus rate above 90 / min. following • intravenous atropine 1.5-2.0 mg.