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Staphylococcies . Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen. Définition du processus infectieux. agent infectieux système immunitaire. Définitions des réactions systémiques à l’infection. Syndrome de réponse inflammatoire systémique

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Presentation Transcript
staphylococcies

Staphylococcies

Renaud Verdon

Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Caen

d finition du processus infectieux
Définition du processus infectieux
  • agent infectieux
  • système immunitaire
d finitions des r actions syst miques l infection
Définitions des réactions systémiques à l’infection
  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique
    • température > 38°C ou < 36°C
    • FC > 90 / mn
    • FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg)
  • Sepsis
    • SRIS + infection
  • Sepsis sévère
    • sepsis associé à au moins une défaillance d ’organe
      • hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg
      • ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation
  • Choc septique
    • sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou nécessitant des amines pressives
slide4
Plan
  • Staphylococcies:
    • rappel bactériologique
    • physiopathologie
    • infections cutanées à S. aureus
    • infections toxiniques à S. aureus
    • infection systémique à S. aureus
    • infections à staphylocoque coagulase négative
    • Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire
staphylocoque rappel bact riologique
Staphylocoque: rappel bactériologique
  • Staphylocoque coagulase négative:
    • commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…)
    • pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus)
  • Staphylococcus aureus:
    • prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire)
    • gîtes de portage
    • FDR portage:
    • antibiorésistance:
      • communauté:
        • SA sensible à la méthicilline (SASM),
        • apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins
      • hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France
    • virulence majeure
facteurs de virulence de staphylococcus aureus
Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus
  • nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase
  • facteurs d’adhésion à la matrice extra-cellulaire
  • résistance à l’opsonisation (protéine A, acides teichoïques, etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies)
  • toxines:
    • entérotoxine
    • épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique)
    • TSST-1 (toxic shock syndrom toxin)
  • leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent)
physiopathologie
Physiopathologie

présence S. aureus sur peau

pathologie cutanée banale

(furoncle, panaris, anthrax)

effraction cutanée

thrombophlébite

septique

signes

toxiniques

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques

thrombophlébite

septique

infections cutan es staphylococciques 1
Infections cutanées staphylococciques (1)
  • folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil
  • furoncle: infection d ’un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ’ensemble de l ’annexe
  • anthrax: coalescence de plusieurs furoncles
  • hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection des glandes sudoripares axillaires
  • panaris: risque évolutif vers l ’extension aux fléchisseurs des doigts
  • atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres localisations ORL (rare, enfant)
infections cutan es staphylococciques 2
Infections cutanées staphylococciques (2)
  • staphylococcie maligne de la face:
    • furoncle aile du nez
    • risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux
    • présentation clinique: placard érythémateux localisé à l’aile du nez, s ’étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l ’orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé.
    • traitement parentéral
  • furonculose récidivante:
    • furoncles récidivants
    • rechercher des facteurs de risque de portage
    • traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques
diagnostic des infections staphylococciques cutan es
Diagnostic des infections staphylococciques cutanées
  • diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant
  • Faut-il un prélèvement cutané ?
    • Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non
    • Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui
  • pas d’autre test diagnostique en routine; la détection de souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés:
    • pas de sérologie, ni d’antigénémie
slide14

Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile

Désinfection soigneuse

pour asepsie cutanée

Ponction à l’aiguille fine

infections cutan es staphylococciques 3
Infections cutanées staphylococciques (3)
  • soins locaux: antiseptique
  • incision d ’abcès ou d’un panaris collecté
  • antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S:
    • IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection
    • per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises
d sinfection g tes staphylococciques
Désinfection gîtes staphylococciques
  • Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à l’occasion microtraumas ou immunodépression /
  • Prescription:
    • hygiène (éviter macération, manuportage)
    • antiseptiques sur gîtes
    • pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine)
    • pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers
    • dépistage portage dans foyer
infections staphylococciques toxiniques
Infections staphylococciques toxiniques
  • choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »):
    • historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives
    • présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…)
    • traitement: symptomatique et porte d ’entrée
  • nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson
  • toxi-infection alimentaire staphylococcique:
    • toxine thermo-stable (préformée dans l ’aliment)
    • incubations de quelques heures
    • diarrhée, vomissements, pas de fièvre
slide20

présence S. aureus sur peau

pathologie cutanée banale

(furoncle, panaris, anthrax)

effraction cutanée

thrombophlébite

septique

signes

toxiniques

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques

thrombophlébite

septique

infections syst miques
Infections systémiques
  • Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses
  • Septicémies, bactériémies
  • Infections viscérales
bact ri mies staphylocoques
Bactériémies à Staphylocoques
  • Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique :
    • rapidité d’évolution
    • hémocultures positives
    • signes de sepsis grave d’emblée
  • Forme septico-pyohémique:
    • fièvre oscillante, avec frissons
    • localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc…
    • localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées d’endocardite)
  • Formes lentes
localisations visc rales 1
Localisations viscérales (1)
  • Articulaires
  • Osseuses
  • Pleuropulmonaires
  • Endocardiques
  • Uro-génitales
  • Neuro-méningées
  • Musculaires (pyomyosite)
localisations visc rales 2
Localisations viscérales (2)
  • Articulaires:
    • arthrites septiques
    • ostéomyélites de l’enfant
    • spondylodiscites
    • infection sur matériel
  • Pulmonaires:
    • Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé
    • Surinfection bronchiques de grippe
    • Pneumonies nécrosantes (enfant, rare)
  • Endocardites: cf QS
localisations visc rales 3
Localisations viscérales (3)
  • Uro-génitales:
    • Pyélonéphrites ou prostatites
    • Abcès du rein
  • Neuro-méningées:
    • Empyèmes épiduraux
    • Infections post-opératoires
  • Musculaires (pyomyosite):
    • Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir d’une spondylodiscite)
    • Abcès muscles des membres en zone tropicale
diagnostic des infections visc rales staphylocoque dor
Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré
  • La clinique est peu spécifique de l’étiologie bactérienne
  • Diagnostic de certitude:
    • mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile:
      • LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines
    • dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré n’est pas un critère formel de son rôle pathogène:
      • expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte
      • Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC
  • En l’absence de diagnostic de certitude, l’association d’une localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds l’infection de l’organe
ex septic mie s aureus sur cath ter p riph rique
Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique
  • hospitalisation pour décompensation d ’un diabète
  • cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV
  • cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm »
  • après 5 jours d ’hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d ’appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à l’orifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d ’une douleur dorsale et d ’une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène
  • traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d ’hémocultures positives après 5 jours d ’antibiothérapie; guérison
slide30

FDR portage

transmission manuportée

Physiopathologie

Présence S. aureus sur peau

présence S. aureus sur KT

thrombophlébite

septique

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques

slide31
l ’examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l ’examen clinique d ’un patient fébrile
slide33

Physiopathologie

présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 106 / cm2

colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel

infection focalisée

développement souvent lent

bactériémie

signes fonctionnels localisés

fièvre

Sepsis sévère (possible)

infections staph coagulase n gative
Infections à Staph coagulase négative
  • circonstances particulières:
    • présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central, dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale
    • infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline)
  • difficulté diagnostique:
    • risque de considérer comme contaminant
    • importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel
  • 1 infection communautaire banale:
    • cystite à Staphylococcus saprophyticus
infections sur proth se articulaire
Infections sur prothèse articulaire
  • Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non)
  • une règle: l’infection ne peut être éradiquée sans le retrait du matériel
  • les agents infectieux capables de se développer sur le matériel ou à l ’interface tissu-matériel ont des propriétés particulières
    • adhésines
    • production de slime
    • faible réplication, état de quiescence
    • présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile
  • évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic
la p nicilline et le staphylocoque dor
La pénicilline et le staphylocoque doré
  • 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total
  • 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G
  • 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques résistants à la pénicilline G
  • 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M
  • 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire; mondialisation du phénomène
  • 2006:
    • en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante)
    • à l’hôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M
antibioth rapie 1
Staph méti-S

référence: oxacilline ou cloxacilline

association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie

alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique

FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association

Staph méti-R

référence: vancomycine

association à aminoside ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie

alternative: teicoplanine, combinaison des précédents

Antibiothérapie (1)
antibioth rapie anti staph m thi s en pratique 2
Antibiothérapie anti-Staph méthi-S:en pratique(2)
  • cloxacilline - oxacilline:
    • furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée).
    • staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections: 2 grammes 3 fois / j en IV
    • endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j (optimiser l ’effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV.
  • antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta-lactamines:
    • per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs dyspeptiques
    • IV: glycopeptides
antibioth rapie anti staph m thi r en pratique
Antibiothérapie anti-Staph méthi-R:en pratique
  • vancomycine:
    • 30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h
    • adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L
    • toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie, toxicité veineuse
  • teicoplanine:
    • moins puissante mais utilisable en alternative
    • T1/2 = 40 h
    • 1 injection par j: IVDL ou IM
    • adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L
    • non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité
slide42

so

so

so

Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie

Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107

Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107

Mutant résistant à la rifampicine 1/107

Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire

Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

traitements associ s
Traitements associés
  • Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…)
  • Draînage d’une collection purulente (ex: drain pleural)
  • Evacuation chirurgicale d’une collection
  • Ablation d’un matériel étranger
un ph nom ne r cent souches de staphylocoques r sistants la m thicilline en milieu communautaire
Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire
  • Depuis 1998, observation d’infections à SARM chez des sujets sans aucun FDR classique de SARM
  • Souches particulières:
    • sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti-staphylococciques
    • résistance « isolée » à la méthicilline
    • parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine
  • Tableaux cliniques particuliers:
    • enfants: pneumonie nécrosante
    • adultes: furonculose récidivante
  • Caractéristiques épidémiologiques:
    • foyers épidémiques familiaux
    • clubs de sport
    • USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus)
ad