Staphylococcies

1. Staphylococcies Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen

2. Définition du processus infectieux • agent infectieux • système immunitaire

3. Définitions des réactions systémiques à l’infection • Syndrome de réponse inflammatoire systémique • température > 38°C ou < 36°C • FC > 90 / mn • FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg) • Sepsis • SRIS + infection • Sepsis sévère • sepsis associé à au moins une défaillance d ’organe • hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg • ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation • Choc septique • sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou nécessitant des amines pressives

4. Plan • Staphylococcies: • rappel bactériologique • physiopathologie • infections cutanées à S. aureus • infections toxiniques à S. aureus • infection systémique à S. aureus • infections à staphylocoque coagulase négative • Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire

5. Rappel Bactériologique

6. Staphylocoque: rappel bactériologique • Staphylocoque coagulase négative: • commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…) • pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus) • Staphylococcus aureus: • prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire) • gîtes de portage • FDR portage: • antibiorésistance: • communauté: • SA sensible à la méthicilline (SASM), • apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins • hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France • virulence majeure

7. Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus • nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase • facteurs d’adhésion à la matrice extra-cellulaire • résistance à l’opsonisation (protéine A, acides teichoïques, etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies) • toxines: • entérotoxine • épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique) • TSST-1 (toxic shock syndrom toxin) • leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent)

8. Physiopathologie présence S. aureus sur peau pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) effraction cutanée thrombophlébite septique signes toxiniques bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques thrombophlébite septique

9. Infections superficielles à Staphylocoque doré

10. Infections cutanées staphylococciques (1) • folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil • furoncle: infection d ’un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ’ensemble de l ’annexe • anthrax: coalescence de plusieurs furoncles • hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection des glandes sudoripares axillaires • panaris: risque évolutif vers l ’extension aux fléchisseurs des doigts • atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres localisations ORL (rare, enfant)

12. Infections cutanées staphylococciques (2) • staphylococcie maligne de la face: • furoncle aile du nez • risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux • présentation clinique: placard érythémateux localisé à l’aile du nez, s ’étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l ’orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé. • traitement parentéral • furonculose récidivante: • furoncles récidivants • rechercher des facteurs de risque de portage • traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques

13. Diagnostic des infections staphylococciques cutanées • diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant • Faut-il un prélèvement cutané ? • Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non • Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui • pas d’autre test diagnostique en routine; la détection de souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés: • pas de sérologie, ni d’antigénémie

14. Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile Désinfection soigneuse pour asepsie cutanée Ponction à l’aiguille fine

15. Infections cutanées staphylococciques (3) • soins locaux: antiseptique • incision d ’abcès ou d’un panaris collecté • antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S: • IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection • per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises

16. Désinfection gîtes staphylococciques • Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à l’occasion microtraumas ou immunodépression / • Prescription: • hygiène (éviter macération, manuportage) • antiseptiques sur gîtes • pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine) • pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers • dépistage portage dans foyer

17. Syndromes toxiniques staphylococciques

18. Infections staphylococciques toxiniques • choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »): • historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives • présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…) • traitement: symptomatique et porte d ’entrée • nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson • toxi-infection alimentaire staphylococcique: • toxine thermo-stable (préformée dans l ’aliment) • incubations de quelques heures • diarrhée, vomissements, pas de fièvre

19. Infections systémiques (bactériémies et localisations viscérales) à Staphylocoque doré

20. présence S. aureus sur peau pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) effraction cutanée thrombophlébite septique signes toxiniques bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques thrombophlébite septique

21. Infections systémiques • Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses • Septicémies, bactériémies • Infections viscérales

22. Bactériémies à Staphylocoques • Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique : • rapidité d’évolution • hémocultures positives • signes de sepsis grave d’emblée • Forme septico-pyohémique: • fièvre oscillante, avec frissons • localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc… • localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées d’endocardite) • Formes lentes

23. Localisations viscérales (1) • Articulaires • Osseuses • Pleuropulmonaires • Endocardiques • Uro-génitales • Neuro-méningées • Musculaires (pyomyosite)

24. Localisations viscérales (2) • Articulaires: • arthrites septiques • ostéomyélites de l’enfant • spondylodiscites • infection sur matériel • Pulmonaires: • Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé • Surinfection bronchiques de grippe • Pneumonies nécrosantes (enfant, rare) • Endocardites: cf QS

25. Localisations viscérales (3) • Uro-génitales: • Pyélonéphrites ou prostatites • Abcès du rein • Neuro-méningées: • Empyèmes épiduraux • Infections post-opératoires • Musculaires (pyomyosite): • Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir d’une spondylodiscite) • Abcès muscles des membres en zone tropicale

26. Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré • La clinique est peu spécifique de l’étiologie bactérienne • Diagnostic de certitude: • mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile: • LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines • dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré n’est pas un critère formel de son rôle pathogène: • expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte • Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC • En l’absence de diagnostic de certitude, l’association d’une localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds l’infection de l’organe

27. Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique • hospitalisation pour décompensation d ’un diabète • cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV • cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm » • après 5 jours d ’hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d ’appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à l’orifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d ’une douleur dorsale et d ’une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène • traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d ’hémocultures positives après 5 jours d ’antibiothérapie; guérison

29. infection du cathéter, formation d’un thrombus infecté

30. FDR portage transmission manuportée Physiopathologie Présence S. aureus sur peau présence S. aureus sur KT thrombophlébite septique bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques

31. l ’examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l ’examen clinique d ’un patient fébrile

32. Infections à Staphylocoques à coagulase négative

33. Physiopathologie présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 106 / cm2 colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel infection focalisée développement souvent lent bactériémie signes fonctionnels localisés fièvre Sepsis sévère (possible)

34. Infections à Staph coagulase négative • circonstances particulières: • présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central, dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale • infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline) • difficulté diagnostique: • risque de considérer comme contaminant • importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel • 1 infection communautaire banale: • cystite à Staphylococcus saprophyticus

35. Infections sur prothèse articulaire • Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non) • une règle: l’infection ne peut être éradiquée sans le retrait du matériel • les agents infectieux capables de se développer sur le matériel ou à l ’interface tissu-matériel ont des propriétés particulières • adhésines • production de slime • faible réplication, état de quiescence • présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile • évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic

36. Aspects thérapeutiques des infections à staphylocoques

37. La pénicilline et le staphylocoque doré • 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total • 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G • 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques résistants à la pénicilline G • 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M • 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire; mondialisation du phénomène • 2006: • en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante) • à l’hôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M

38. Staph méti-S référence: oxacilline ou cloxacilline association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association Staph méti-R référence: vancomycine association à aminoside ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternative: teicoplanine, combinaison des précédents Antibiothérapie (1)

39. Antibiothérapie anti-Staph méthi-S:en pratique(2) • cloxacilline - oxacilline: • furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée). • staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections: 2 grammes 3 fois / j en IV • endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j (optimiser l ’effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV. • antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta-lactamines: • per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs dyspeptiques • IV: glycopeptides

40. Antibiothérapie anti-Staph méthi-R:en pratique • vancomycine: • 30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h • adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L • toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie, toxicité veineuse • teicoplanine: • moins puissante mais utilisable en alternative • T1/2 = 40 h • 1 injection par j: IVDL ou IM • adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L • non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité

41. Sélection d’un mutant résistant…la recette à ne jamais appliquer !

42. so so so Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107 Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107 Mutant résistant à la rifampicine 1/107 Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

44. Traitements associés • Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…) • Draînage d’une collection purulente (ex: drain pleural) • Evacuation chirurgicale d’une collection • Ablation d’un matériel étranger

45. Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire • Depuis 1998, observation d’infections à SARM chez des sujets sans aucun FDR classique de SARM • Souches particulières: • sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti-staphylococciques • résistance « isolée » à la méthicilline • parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine • Tableaux cliniques particuliers: • enfants: pneumonie nécrosante • adultes: furonculose récidivante • Caractéristiques épidémiologiques: • foyers épidémiques familiaux • clubs de sport • USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus)

46. Fin