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Staphylococcies . Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen. Définition du processus infectieux. agent infectieux système immunitaire. Définitions des réactions systémiques à l’infection. Syndrome de réponse inflammatoire systémique

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Staphylococcies

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Presentation Transcript


Staphylococcies

Renaud Verdon

Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Caen


Définition du processus infectieux

  • agent infectieux

  • système immunitaire


Définitions des réactions systémiques à l’infection

  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique

    • température > 38°C ou < 36°C

    • FC > 90 / mn

    • FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg)

  • Sepsis

    • SRIS + infection

  • Sepsis sévère

    • sepsis associé à au moins une défaillance d ’organe

      • hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg

      • ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation

  • Choc septique

    • sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou nécessitant des amines pressives


Plan

  • Staphylococcies:

    • rappel bactériologique

    • physiopathologie

    • infections cutanées à S. aureus

    • infections toxiniques à S. aureus

    • infection systémique à S. aureus

    • infections à staphylocoque coagulase négative

    • Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire


Rappel Bactériologique


Staphylocoque: rappel bactériologique

  • Staphylocoque coagulase négative:

    • commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…)

    • pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus)

  • Staphylococcus aureus:

    • prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire)

    • gîtes de portage

    • FDR portage:

    • antibiorésistance:

      • communauté:

        • SA sensible à la méthicilline (SASM),

        • apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins

      • hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France

    • virulence majeure


Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus

  • nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase

  • facteurs d’adhésion à la matrice extra-cellulaire

  • résistance à l’opsonisation (protéine A, acides teichoïques, etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies)

  • toxines:

    • entérotoxine

    • épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique)

    • TSST-1 (toxic shock syndrom toxin)

  • leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent)


Physiopathologie

présence S. aureus sur peau

pathologie cutanée banale

(furoncle, panaris, anthrax)

effraction cutanée

thrombophlébite

septique

signes

toxiniques

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques

thrombophlébite

septique


Infections superficielles à Staphylocoque doré


Infections cutanées staphylococciques (1)

  • folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil

  • furoncle: infection d ’un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ’ensemble de l ’annexe

  • anthrax: coalescence de plusieurs furoncles

  • hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection des glandes sudoripares axillaires

  • panaris: risque évolutif vers l ’extension aux fléchisseurs des doigts

  • atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres localisations ORL (rare, enfant)


Infections cutanées staphylococciques (2)

  • staphylococcie maligne de la face:

    • furoncle aile du nez

    • risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux

    • présentation clinique: placard érythémateux localisé à l’aile du nez, s ’étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l ’orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé.

    • traitement parentéral

  • furonculose récidivante:

    • furoncles récidivants

    • rechercher des facteurs de risque de portage

    • traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques


Diagnostic des infections staphylococciques cutanées

  • diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant

  • Faut-il un prélèvement cutané ?

    • Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non

    • Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui

  • pas d’autre test diagnostique en routine; la détection de souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés:

    • pas de sérologie, ni d’antigénémie


Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile

Désinfection soigneuse

pour asepsie cutanée

Ponction à l’aiguille fine


Infections cutanées staphylococciques (3)

  • soins locaux: antiseptique

  • incision d ’abcès ou d’un panaris collecté

  • antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S:

    • IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection

    • per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises


Désinfection gîtes staphylococciques

  • Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à l’occasion microtraumas ou immunodépression /

  • Prescription:

    • hygiène (éviter macération, manuportage)

    • antiseptiques sur gîtes

    • pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine)

    • pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers

    • dépistage portage dans foyer


Syndromes toxiniques staphylococciques


Infections staphylococciques toxiniques

  • choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »):

    • historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives

    • présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…)

    • traitement: symptomatique et porte d ’entrée

  • nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson

  • toxi-infection alimentaire staphylococcique:

    • toxine thermo-stable (préformée dans l ’aliment)

    • incubations de quelques heures

    • diarrhée, vomissements, pas de fièvre


Infections systémiques (bactériémies et localisations viscérales) à Staphylocoque doré


présence S. aureus sur peau

pathologie cutanée banale

(furoncle, panaris, anthrax)

effraction cutanée

thrombophlébite

septique

signes

toxiniques

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques

thrombophlébite

septique


Infections systémiques

  • Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses

  • Septicémies, bactériémies

  • Infections viscérales


Bactériémies à Staphylocoques

  • Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique :

    • rapidité d’évolution

    • hémocultures positives

    • signes de sepsis grave d’emblée

  • Forme septico-pyohémique:

    • fièvre oscillante, avec frissons

    • localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc…

    • localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées d’endocardite)

  • Formes lentes


Localisations viscérales (1)

  • Articulaires

  • Osseuses

  • Pleuropulmonaires

  • Endocardiques

  • Uro-génitales

  • Neuro-méningées

  • Musculaires (pyomyosite)


Localisations viscérales (2)

  • Articulaires:

    • arthrites septiques

    • ostéomyélites de l’enfant

    • spondylodiscites

    • infection sur matériel

  • Pulmonaires:

    • Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé

    • Surinfection bronchiques de grippe

    • Pneumonies nécrosantes (enfant, rare)

  • Endocardites: cf QS


Localisations viscérales (3)

  • Uro-génitales:

    • Pyélonéphrites ou prostatites

    • Abcès du rein

  • Neuro-méningées:

    • Empyèmes épiduraux

    • Infections post-opératoires

  • Musculaires (pyomyosite):

    • Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir d’une spondylodiscite)

    • Abcès muscles des membres en zone tropicale


Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré

  • La clinique est peu spécifique de l’étiologie bactérienne

  • Diagnostic de certitude:

    • mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile:

      • LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines

    • dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré n’est pas un critère formel de son rôle pathogène:

      • expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte

      • Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC

  • En l’absence de diagnostic de certitude, l’association d’une localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds l’infection de l’organe


Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique

  • hospitalisation pour décompensation d ’un diabète

  • cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV

  • cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm »

  • après 5 jours d ’hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d ’appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à l’orifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d ’une douleur dorsale et d ’une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène

  • traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d ’hémocultures positives après 5 jours d ’antibiothérapie; guérison


infection du cathéter, formation d’un thrombus infecté


FDR portage

transmission manuportée

Physiopathologie

Présence S. aureus sur peau

présence S. aureus sur KT

thrombophlébite

septique

bactériémie

SIRS - choc septique

pathologie d ’organe focalisée

ou multi-organe

métastases septiques


  • l ’examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l ’examen clinique d ’un patient fébrile


Infections à Staphylocoques à coagulase négative


Physiopathologie

présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 106 / cm2

colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel

infection focalisée

développement souvent lent

bactériémie

signes fonctionnels localisés

fièvre

Sepsis sévère (possible)


Infections à Staph coagulase négative

  • circonstances particulières:

    • présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central, dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale

    • infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline)

  • difficulté diagnostique:

    • risque de considérer comme contaminant

    • importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel

  • 1 infection communautaire banale:

    • cystite à Staphylococcus saprophyticus


Infections sur prothèse articulaire

  • Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non)

  • une règle: l’infection ne peut être éradiquée sans le retrait du matériel

  • les agents infectieux capables de se développer sur le matériel ou à l ’interface tissu-matériel ont des propriétés particulières

    • adhésines

    • production de slime

    • faible réplication, état de quiescence

    • présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile

  • évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic


Aspects thérapeutiques des infections à staphylocoques


La pénicilline et le staphylocoque doré

  • 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total

  • 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G

  • 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques résistants à la pénicilline G

  • 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M

  • 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire; mondialisation du phénomène

  • 2006:

    • en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante)

    • à l’hôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M


Staph méti-S

référence: oxacilline ou cloxacilline

association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie

alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique

FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association

Staph méti-R

référence: vancomycine

association à aminoside ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie

alternative: teicoplanine, combinaison des précédents

Antibiothérapie (1)


Antibiothérapie anti-Staph méthi-S:en pratique(2)

  • cloxacilline - oxacilline:

    • furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée).

    • staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections: 2 grammes 3 fois / j en IV

    • endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j (optimiser l ’effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV.

  • antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta-lactamines:

    • per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs dyspeptiques

    • IV: glycopeptides


Antibiothérapie anti-Staph méthi-R:en pratique

  • vancomycine:

    • 30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h

    • adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L

    • toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie, toxicité veineuse

  • teicoplanine:

    • moins puissante mais utilisable en alternative

    • T1/2 = 40 h

    • 1 injection par j: IVDL ou IM

    • adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L

    • non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité


Sélection d’un mutant résistant…la recette à ne jamais appliquer !


so

so

so

Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie

Mutant résistant à l’acide fusidique1/107

Mutant résistant aux fluoroquinolones1/107

Mutant résistant à la rifampicine1/107

Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire

Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable


Traitements associés

  • Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…)

  • Draînage d’une collection purulente (ex: drain pleural)

  • Evacuation chirurgicale d’une collection

  • Ablation d’un matériel étranger


Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire

  • Depuis 1998, observation d’infections à SARM chez des sujets sans aucun FDR classique de SARM

  • Souches particulières:

    • sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti-staphylococciques

    • résistance « isolée » à la méthicilline

    • parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine

  • Tableaux cliniques particuliers:

    • enfants: pneumonie nécrosante

    • adultes: furonculose récidivante

  • Caractéristiques épidémiologiques:

    • foyers épidémiques familiaux

    • clubs de sport

    • USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus)


Fin


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