Nutrición Parenteral
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Nutrición Parenteral. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Concepto y particularidades Indicaciones Contraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones. CONCEPTO de Nutrición Parenteral Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA , ya sea una por

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Presentation Transcript


Nutrici n parenteral

Nutrición Parenteral

Abelardo García de Lorenzo y Mateos


Nutrici n parenteral

  • Concepto y particularidades

  • Indicaciones

  • Contraindicaciones

  • Vías y Modelos de infusión

  • Nutrientes

  • Complicaciones


Nutrici n parenteral

  • CONCEPTO de Nutrición Parenteral

    Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por

    • VENA periférica o central

    • la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis

    • el PERITONEO en la diálisis peritoneal


Nutrici n parenteral

PREMISAS A TENER EN CUENTA


Nutrici n parenteral

  • Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable

  • Los nutrientes iv. tienen características especiales

  • Eliminación proceso digestivo y hepático

  • “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección


Nutrici n parenteral

NPT

  • Técnica compleja

  • Complicaciones :

    - morbimortalidad

    - prolongan estancia hospital

    - aumentan costes

  • Equipos especializados:

    - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2os


Npt calidad del proceso

NPT: Calidad del proceso


Nutrici n parenteral

  • Valoración estado nutrición:

    • Antropométricas

    • Bioquímicos

  • Cálculo / medición requerimientos

  • Prescripción:

    • Controles

    • Complicaciones

  • Modificaciones prescripción


  • Indicaciones

    INDICACIONES


    Np indicaci n

    NP: Indicación

    Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente la NE


    Nutrici n parenteral

    • deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida

    • cuando ha fallado la nutrición enteral

    • cuando por vía enteral no podamos cubrir los requerimientos calórico-proteicos

    • cuando la NE esté formalmente contraindicada


    A qui n por qu v a cuando empezar durante cuanto tiempo

    ¿ A Quién ?

    ¿ Por qué Vía ?

    ¿ Cuando empezar ?

    ¿ Durante cuanto tiempo ?


    Nutrici n parenteral

    • Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva

      • Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición

      • Función gastrointestinal: intestino no funcionante

      • Situación clínica: Actual y perspectivas futuras

      • Duración de la terapia(> 5 días)


    Nutrici n parenteral

    • Obstrucción intestinal distal (?)

    • Sangrado gastrointestinal agudo

    • Dolor y distensión abdominal

    • Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)

    • Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

    • Pancreatitis aguda grave (?)

    • Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto

    • Inestabilidad hemodinámica grave

    • TCE - Fase precoz (?)


    Nutrici n parenteral

    Indicaciones de la NP como

    terapiaprimariaoterapiade soportey efectividad


    Indicaci n como terapia primaria

    Efectividad probada

    SIC

    Fistula Enterocutanea

    FRA

    Fallo Hepatico (cirrosis)

    Quemados (+ NE)

    Efectividad no probada

    EII

    Anorexia nervosa

    Indicación como terapia Primaria


    Indicaci n como terapia de soporte

    Efectividad probada

    Enteritis rádica

    Enteritis quimioterápica

    Perioperatoria en malnutridos

    Pancreatitis Aguda & Grave

    Efectividad no probada

    Pancreatitis crónica

    Perioperatoria en caquexia cardiaca

    VM con íleo

    Indicación como terapia de Soporte


    Nutrici n parenteral

    ¿ CUÁNTO TIEMPO ?

    Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

    CANTIDADES ADECUADAS a la patología

    Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos


    Nutrici n parenteral

    CONTRAINDICACIONES


    Nutrici n parenteral

    • Duración < 5 días

    • Cirugía de Urgencia

    • Pronóstico no mejorable con SN Agresivo

    • Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos


    Nutrici n parenteral

    VIAS


    Nutrici n parenteral

    Periféricas

    Centrales

    Antebrazo: Cubital

    Radial

    Brazo: Basílica

    Cefálica

    Subclavia

    Yugular Interna

    Femoral


    Nutrici n parenteral

    VIAS

    ANATOMÍA VASCULAR

    Acceso


    Nutrici n parenteral

    Situación del extremo distal del Catéter

    VENA CAVA SUPERIOR


    Nutrici n parenteral

    CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO


    Nutrici n parenteral

    Acceso

    Localización extremo catéter


    Nutrici n parenteral

    ELECCION DEL CATÉTER


    Nutrici n parenteral

    • Material de fabricación

    • Tamaño:

      • Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)

      • Longitud

    • Número de luces

    • Percutáneo, tunelizado, implantado

    • Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.


    Nutrici n parenteral

    VIAS CENTRALES : Material

    Larga Duración ( > 30 días )

    Tunelizados

    Silicona

    > Duración

    < Infecciones

    HICKMANN-BROVIAC

    Silicona

    Poliuretano

    < Infección

    < Cuidados

    Cirugía

    IMPLANTABLE


    Nutrici n parenteral

    CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN


    Nutrici n parenteral

    TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL


    Nutrici n parenteral

    • NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

    • NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

      • PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA


    Nutrici n parenteral

    • NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

    • DEFINICIÓN

    • La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

    • INDICACIONES

    • Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l

    • Venas periféricas problemáticas


    Nutrici n parenteral

    • NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

    • Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.

    • Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

    • DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l


    Nutrici n parenteral

    PROS Y CONTRAS

    Fácil acceso

    Difícil canalización

    Contacto extenso (longitudinal)

    Tromboflebitis

    Trombosis


    Nutrici n parenteral

    • INDICACIONES

      • Desnutrición moderada

      • Necesidad de NP < 7- 10 días

      • Falta acceso venoso central

      • Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central

      • Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

    • CONTRAINDICACIONES

    • NP prolongada

    • Desnutrición grave

    • Necesidades nutricionales elevadas

    • Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida

    • Necesidades elevadas de electrolitos

    • Sin accesos periféricos


    Nutrici n parenteral

    NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

    (o parcial )

    • DEFINICIÓN

      • Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas)

    • INDICACI0NES

    • En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

    • CONTRAINDICACIONES

    • NP Normo o hipercalórica/proteica


    Nutrici n parenteral

    TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN


    Nutrici n parenteral

    • CONTINUA

    • 24 h al día

    • Indicación :

      • NP Hospitalaria

      • NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen

    CÍCLICA

    Durante el día o la noche

    Indicación: NP a Domicilio

    Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)


    Nutrici n parenteral

    NUTRIENTES


    Nutrici n parenteral

    Hidratos de Carbono: Glucosa

    Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

    Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones

    Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos


    Densidad cal rica

    DENSIDAD CALÓRICA

    Hidratos de carbono = 4 kcal/g

    Lípidos (grasas) = 9 kcal/g

    Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

    Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2


    50 30 20 hdc l p

    50:30:20 HdC:L:P

    kcal totales

    kcal p

    kcal np

    rel kcal:N2

    • rel kcal totales: g N2 (150:1)

    • rel kcal np: g N2 (130:1)


    Controles npt

    Controles NPT


    Nutrici n parenteral

    • Controles clínicos :

      - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...

      - balances hídricos

    • Controles bioquímicos

    • Controles NPD / prolongada

    • Peso (1 ó 2 x semana)

    • Talla


    Nutrici n parenteral

    • Diarios:

      glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización

    • Semanales o Bisemanales:

      Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

    • Quincenales o Mensuales:

      prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn


    Complicaciones npt

    Complicaciones NPT


    Nutrici n parenteral

    • Mecánicas: cateterización

    • Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa

    • Metabólicas: nutrientes y situación metabólica


    Complicaciones mec nicas inserci n cat ter

    Complicaciones mecánicas: inserción catéter

    • Neumotórax : < 4 %

    • Malposición

    • Lesión arterial (subclavia / carótida)

    • Hemótorax / hemomediastino

    • Lesión plexo braquial / conducto torácico

    • Embolismo (aéreo / catéter)


    Complicaciones mec nicas tard as cat teres

    Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)

    • Obstrucción (fibrinolíticos)

    • Trombosis venosa / Tromboflebitis:

      - enf. riesgo

      - Eco - Doppler

    • Desconexión accidental

    • Pérdida accidental


    Complicaciones infecciosas acceso venoso central

    Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

    • Profilaxis:

      protocolo inserción / cuidados

    • Origen infección:

      mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena

    • Gérmenes:

      staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.


    Complicaciones metab licas i

    Complicaciones metabólicas (I)

    • Bioquímicas:

      - Hiperglucemia

      - Hipoglucemia

      - Estado hiperosmolar

      - Déficit electrolitos

    • Efectos 2os lípidos


    Complicaciones metab licas ii

    Complicaciones metabólicas (II)

    • Déficits micronutrientes / otros

    • Síndrome realimentación

    • Enf. hepato-biliar

    • Enf. metabólica-ósea


    S ndrome de realimentaci n

    Síndrome de realimentación

    • Pacientes con MEP grave

    • Realimentación: I.V.; enteral ; oral

    • ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica

    • Hipo: K+ / Mg2+ / P

    • Déficit tiamina


    Enfermedad hepato biliar

    Enfermedad hepato-biliar

    • Colecistitis alitiásica (barro biliar):

      • no ingesta oral

  • Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina

    • exceso energía

      Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol


  • Enfermedad metab lica sea

    Enfermedad metabólica-ósea

    • En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis

    • Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)

    • Balance negativo Ca2+

    • Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)

    • Mantener aporte vit. D en NPT (?)

    • Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina


    Complicaciones de la npt

    Complicaciones de la NPT

    Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática

    • Hipertrigliceridemia

    • Aumento del BUN

    • Sobrehidratación

      Infección


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