Nutrición Parenteral
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Nutrición Parenteral. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Concepto y particularidades Indicaciones Contraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones. CONCEPTO de Nutrición Parenteral Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA , ya sea una por

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Presentation Transcript


Nutrición Parenteral

Abelardo García de Lorenzo y Mateos


  • Concepto y particularidades

  • Indicaciones

  • Contraindicaciones

  • Vías y Modelos de infusión

  • Nutrientes

  • Complicaciones


  • CONCEPTO de Nutrición Parenteral

    Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por

    • VENA periférica o central

    • la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis

    • el PERITONEO en la diálisis peritoneal


PREMISAS A TENER EN CUENTA


  • Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable

  • Los nutrientes iv. tienen características especiales

  • Eliminación proceso digestivo y hepático

  • “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección


NPT

  • Técnica compleja

  • Complicaciones :

    - morbimortalidad

    - prolongan estancia hospital

    - aumentan costes

  • Equipos especializados:

    - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2os


NPT: Calidad del proceso


  • Valoración estado nutrición:

    • Antropométricas

    • Bioquímicos

  • Cálculo / medición requerimientos

  • Prescripción:

    • Controles

    • Complicaciones

  • Modificaciones prescripción


  • INDICACIONES


    NP: Indicación

    Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente la NE


    • deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida

    • cuando ha fallado la nutrición enteral

    • cuando por vía enteral no podamos cubrir los requerimientos calórico-proteicos

    • cuando la NE esté formalmente contraindicada


    ¿ A Quién ?

    ¿ Por qué Vía ?

    ¿ Cuando empezar ?

    ¿ Durante cuanto tiempo ?


    • Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva

      • Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición

      • Función gastrointestinal: intestino no funcionante

      • Situación clínica: Actual y perspectivas futuras

      • Duración de la terapia(> 5 días)


    • Obstrucción intestinal distal (?)

    • Sangrado gastrointestinal agudo

    • Dolor y distensión abdominal

    • Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)

    • Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

    • Pancreatitis aguda grave (?)

    • Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto

    • Inestabilidad hemodinámica grave

    • TCE - Fase precoz (?)


    Indicaciones de la NP como

    terapiaprimariaoterapiade soportey efectividad


    Efectividad probada

    SIC

    Fistula Enterocutanea

    FRA

    Fallo Hepatico (cirrosis)

    Quemados (+ NE)

    Efectividad no probada

    EII

    Anorexia nervosa

    Indicación como terapia Primaria


    Efectividad probada

    Enteritis rádica

    Enteritis quimioterápica

    Perioperatoria en malnutridos

    Pancreatitis Aguda & Grave

    Efectividad no probada

    Pancreatitis crónica

    Perioperatoria en caquexia cardiaca

    VM con íleo

    Indicación como terapia de Soporte


    ¿ CUÁNTO TIEMPO ?

    Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

    CANTIDADES ADECUADAS a la patología

    Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos


    CONTRAINDICACIONES


    • Duración < 5 días

    • Cirugía de Urgencia

    • Pronóstico no mejorable con SN Agresivo

    • Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos


    VIAS


    Periféricas

    Centrales

    Antebrazo: Cubital

    Radial

    Brazo: Basílica

    Cefálica

    Subclavia

    Yugular Interna

    Femoral


    VIAS

    ANATOMÍA VASCULAR

    Acceso


    Situación del extremo distal del Catéter

    VENA CAVA SUPERIOR


    CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO


    Acceso

    Localización extremo catéter


    ELECCION DEL CATÉTER


    • Material de fabricación

    • Tamaño:

      • Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)

      • Longitud

    • Número de luces

    • Percutáneo, tunelizado, implantado

    • Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.


    VIAS CENTRALES : Material

    Larga Duración ( > 30 días )

    Tunelizados

    Silicona

    > Duración

    < Infecciones

    HICKMANN-BROVIAC

    Silicona

    Poliuretano

    < Infección

    < Cuidados

    Cirugía

    IMPLANTABLE


    CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN


    TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL


    • NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

    • NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

      • PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA


    • NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

    • DEFINICIÓN

    • La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

    • INDICACIONES

    • Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l

    • Venas periféricas problemáticas


    • NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

    • Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.

    • Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

    • DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l


    PROS Y CONTRAS

    Fácil acceso

    Difícil canalización

    Contacto extenso (longitudinal)

    Tromboflebitis

    Trombosis


    • INDICACIONES

      • Desnutrición moderada

      • Necesidad de NP < 7- 10 días

      • Falta acceso venoso central

      • Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central

      • Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

    • CONTRAINDICACIONES

    • NP prolongada

    • Desnutrición grave

    • Necesidades nutricionales elevadas

    • Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida

    • Necesidades elevadas de electrolitos

    • Sin accesos periféricos


    NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

    (o parcial )

    • DEFINICIÓN

      • Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas)

    • INDICACI0NES

    • En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

    • CONTRAINDICACIONES

    • NP Normo o hipercalórica/proteica


    TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN


    • CONTINUA

    • 24 h al día

    • Indicación :

      • NP Hospitalaria

      • NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen

    CÍCLICA

    Durante el día o la noche

    Indicación: NP a Domicilio

    Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)


    NUTRIENTES


    Hidratos de Carbono: Glucosa

    Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

    Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones

    Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos


    DENSIDAD CALÓRICA

    Hidratos de carbono = 4 kcal/g

    Lípidos (grasas) = 9 kcal/g

    Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

    Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2


    50:30:20 HdC:L:P

    kcal totales

    kcal p

    kcal np

    rel kcal:N2

    • rel kcal totales: g N2 (150:1)

    • rel kcal np: g N2 (130:1)


    Controles NPT


    • Controles clínicos :

      - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...

      - balances hídricos

    • Controles bioquímicos

    • Controles NPD / prolongada

    • Peso (1 ó 2 x semana)

    • Talla


    • Diarios:

      glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización

    • Semanales o Bisemanales:

      Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

    • Quincenales o Mensuales:

      prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn


    Complicaciones NPT


    • Mecánicas: cateterización

    • Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa

    • Metabólicas: nutrientes y situación metabólica


    Complicaciones mecánicas: inserción catéter

    • Neumotórax : < 4 %

    • Malposición

    • Lesión arterial (subclavia / carótida)

    • Hemótorax / hemomediastino

    • Lesión plexo braquial / conducto torácico

    • Embolismo (aéreo / catéter)


    Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)

    • Obstrucción (fibrinolíticos)

    • Trombosis venosa / Tromboflebitis:

      - enf. riesgo

      - Eco - Doppler

    • Desconexión accidental

    • Pérdida accidental


    Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

    • Profilaxis:

      protocolo inserción / cuidados

    • Origen infección:

      mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena

    • Gérmenes:

      staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.


    Complicaciones metabólicas (I)

    • Bioquímicas:

      - Hiperglucemia

      - Hipoglucemia

      - Estado hiperosmolar

      - Déficit electrolitos

    • Efectos 2os lípidos


    Complicaciones metabólicas (II)

    • Déficits micronutrientes / otros

    • Síndrome realimentación

    • Enf. hepato-biliar

    • Enf. metabólica-ósea


    Síndrome de realimentación

    • Pacientes con MEP grave

    • Realimentación: I.V.; enteral ; oral

    • ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica

    • Hipo: K+ / Mg2+ / P

    • Déficit tiamina


    Enfermedad hepato-biliar

    • Colecistitis alitiásica (barro biliar):

      • no ingesta oral

  • Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina

    • exceso energía

      Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol


  • Enfermedad metabólica-ósea

    • En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis

    • Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)

    • Balance negativo Ca2+

    • Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)

    • Mantener aporte vit. D en NPT (?)

    • Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina


    Complicaciones de la NPT

    Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática

    • Hipertrigliceridemia

    • Aumento del BUN

    • Sobrehidratación

      Infección


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