甲型 HIN1 流感 Influenza A H1N1

1. 甲型HIN1流感Influenza A H1N1 北京地坛医院感染性疾病诊治中心李兴旺 84322585ditanlxw@yahoo.com.cn

2. 2009年4月13日 • 墨西哥：自４月13日出现首例人感染猪流感死亡病例以来，至4月30日确认和疑似死于猪流感的总人数升至152人，全国疑似感染猪流感病毒人数为一千多人。

4. 概述 • 根据目前所掌握的资料 • 甲型HIN1流感是由变异后的新型甲型HIN1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。 • 通过近距离飞沫、直接和间接接触传播 • 临床主要表现为发热、头痛、肌肉酸痛等流感样症状、少数病例病情重，进展迅速，出现病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭，多脏器功能损伤并可导致死亡 • 目前已在人间传播，而成为人类传染病。

5. 为何要关注甲型HI1N1流感？ • 变异后的新型A/H1N1在人间的传播意味着将可能成为新的流感大流行的启动。 • 必须给予足够的重视。 • 人类现在对甲型H1N1流感病毒的认识还远远不够，国际社会对疫情并没有反应过度 。

7. 至2009-5-8-8:00

8. WHO通报全球甲型H1N1流感确诊病例汇总表(截至5月8日8:00)WHO通报全球甲型H1N1流感确诊病例汇总表(截至5月8日8:00) 全球合计 至5-9-12时 24 29 2371 3440 44 48 896;1639;2254

9. ? 流感的历史 H5N1 H7N7 H5N1 H9N2 H5N1 H1N1 H3N2 不同的病毒 候鸟 家禽 H2N2 DIFFERENT VIRUSES Migratory Birds Domestic Poultry H1N1 ? 2003 1968 1957 1918 1977 1997 1999 1918 2004/5 1918 5千万-1亿 1百万 80万 ? Mortality 香港流感 亚洲流感 西班牙流感 1950 1925 1975 2000

10. Seasonal Flu 季節性流感 Avian Flu 禽流感 INFLUENZA 流感 Pandemic Flu 流感大流行 Poultry Human

11. 流感大流行与流行的发生 出现临床症状的流感发病率 人群抗甲型HxNx毒株抗体平均水平 人群抗甲型HyNy毒株抗体平均水平 大流行 大流行 大流行间歇期 流行 流行 发病率 人群抗体平均水平 流行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 时间/年 假设出现甲型 HxNx病毒株 甲型HxNx非关键变异株可能在任意点 产生，流行可与这种变异株有关或无关 假设产生甲型HyNy优势株 （新亚型） 甲型HxNx变异株消失 Mandell, Douglas and Bennett’s 传染病原理与实践，第五版，2000:1829.

12. 大流行间歇期 第一阶段 人群中未发现新型流感病毒亚型动物中流行的毒株感染人的风险低 第二阶段 人群中未发现新型流感病毒亚型动物中流行株在造成人感染中起到重要作用 大流行的阶段(摘自WHO全球流感准备计划 - 2005)

13. 大流行的阶段(摘自WHO全球流感准备计划 - 2005) 大流行预警 第三阶段 无人-人传播，或者最多是，罕见的通过密切接触的传播 第四阶段 小范围群发性病例，有限的人-人传播，但区域的高度局限性明确表示出病毒尚未适应人 第五阶段 大范围群发病例，但人-人传播仍然局限在某个地域，表明病毒开始更好地适应人，但仍然没有达到完全可以传播的地步（真实的大流行危险） 大流行 第六阶段 大流行阶段：增高的和持续的在一般人群中的传播

14. 中国流感大流行计划-----阶段划分和应急反应分级中国流感大流行计划-----阶段划分和应急反应分级 • 应对流感大流行工作划分为三个阶段，即准备阶段、大流行阶段和结束阶段 • 新亚型流感病毒疫情划分为一般（Ⅳ级）、较重（Ⅲ级）、严重（Ⅱ级）和特别严重（Ⅰ级），依次用蓝、黄、橙和红色进行预警 • 流感大流行各阶段由卫生部组织有关专家判定

15. 我国流感大流行阶段划分和应急反应分级简明表我国流感大流行阶段划分和应急反应分级简明表

16. 流感对人类社会的影响 • 发病率可列为各种传染性疾病之首 • 我国每年有1亿多人遭受流感的困扰，因流感到医院就医者超过50万人 • 美国每年因流感损失30-50亿美元，其中直接用于治疗流感的医疗费用占20-30%，由缺勤和生产力下降所造成的间接损失占70-80% • 作为全球性监测的传染性疾病，流感不仅严重危害人类健康，而且对畜牧业等经济发展也常造成灾难性的损失，甚至还可能引起社会动荡不安，影响社会稳定

17. 流感大流行的危害 • 预期发病数及死亡数空前庞大。 • 航空交通加速了新病毒的传播速度，没有足 够的时间来准备和采取干预措施。 • 迅速超出医疗系统的负担能力，造成经济紧 张、社会秩序混乱。 • 流感大流行病毒的传播不太可能被终止 • 但只要提前做好准备，就可以尽可能地减小 大流行带来的危害

18. 病原学 • 正粘病毒科（Orthomyxoviridae），俗称“流感病毒群” • 双层类脂包膜的RNA病毒，呈球形或长形。 • 包括：人甲、乙、丙型流感病毒，动物甲、丙型。 • 新型甲型H1N1流感病毒：包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新病毒株。 • 本次流行的甲型H1N1流感病毒基因与既往大流行毒株基因不同，原毒株中与疾病严重性相关的大多数基因标志在此次甲型H1N1流感病毒中都没有发现。

20. 流感病毒模式图 核糖包膜: 核糖蛋白 (NP) -RNA (7 or 8 片断) 基质蛋白 (M) 脂质双分子层 血凝素 (HA) 神经氨酸酶 (NA) 内抗原 表面抗原 80 to 120 nm Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

21. 病原学 • “H”和”N”的含义 • H代表RNA片段4编码的流感病毒主要膜蛋白血凝素(HA)。在病毒感染时能识别靶细胞表面受体并与受体相结合。甲型流感病毒的HA有15个亚型。人类流感病毒只有3个HA亚型 • N代表RNA片段6编码的流感病毒主要神经氨酸酶蛋白。保证病毒从感染细胞释放，并防止病毒释放后形成聚集体；通过切除呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒进入呼吸道上皮细胞的穿透力。 甲型流感病毒的NA有9个亚型。人类流感病毒只有2个亚型。

22. 病原学 • HA的功能 • 能与红细胞发生凝集。 • 在病毒感染时识别靶细胞表面受体并与受体相结合，具有与靶细胞膜融合的活性，在感染靶细胞、决定宿主范围等方面起着重要作用。 • 能诱导机体产生保护性中和抗体。 • 在病毒感染和复制过程中也具有一定的作用，但其功能尚不清楚。

23. 病原学 • NA的功能 • 具有唾液酸酶活性，能切割糖蛋白、糖脂和寡聚糖表面通过酮基连接的唾液酸。 • 具有保证病毒从感染细胞的释放的能力。 • 防止病毒从宿主细胞释放后形成聚集体。 • 通过切除呼吸道黏液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒进入呼吸道上皮细胞的穿透力。 • NA抗体不具有中和病毒感染的能力 但能减轻流感的症状 • 病毒NA氨基酸的变化是产生耐药性及新型病毒形成的一个重要根源

24. 病原学 • 病毒的变异 抗原性漂移 （antigenic drift） 编码HA基因点突变，累积导致了抗原位点的改变（所有流感病毒所共有的）属于量变，由点突变造成。 抗原性转换 （antigenic shift） 基因重组或动物源性抗原转换，使HA与NA同时发生变化，导致新型出现（甲型流感病毒所特有的）属于质变，大流行主要与抗原性转换有关

25. 病原学 • 流感病毒变异与流行 • 流感病毒的HA和NA特别容易发生变异。 • 大组变异（N和H均发生大变异），大约每30-40年发生一次（世界性流行）。 • 亚型变异（N发生大变异，H不变或仅小变异），约10年发生一次（大流行）。 • 变种变异（N和H均小变异），常发生（小流行） 。 • 自1918年以来，甲型病毒已发生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大变异，自50年代以来发生过三次世界大流行,其它规模的流行则不计其数。

26. 病原学 • 流感病毒不耐热,对热相当敏感。56℃以上的环境中数分钟即失去致病力，在65℃30分钟、100℃2分钟即可灭活。 • 阳光直射40－48小时、紫外线照射可迅速灭活流感病毒。 • 紫外线和各种消毒剂如酒精、石炭酸和漂白粉等均可使病毒灭活。肥皂和去污剂对流感病毒亦有灭活作用。

27. 流行病学 • 传染源 • 发病期病人为主要传染源，隐性感染者。 • 病猪及携带病毒的猪亦可为传染源。 • 人间流感：病人自潜伏期末到发病后5日内均可有病毒从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出。传染期约1周，退热后２日传染性消失。

28. 流行病学 • 传播途径 • 空气飞沫传播：随咳嗽、喷嚏、说话等方式传播。 • 接触传播：病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播。 • 密集接触的时候很容易传播，故流感流行一般先从大城市开始，以后波及农村。 • 易感者 • 普遍易感。

29. 流感流行地区的划分 • 无甲型H1N1流感确诊病例的国家或地区。 • 出现散发甲型H1N1流感确诊病例的国家或地区 • 指仅出现散发的输入性确诊病例，散发病例间有明确的流行病学联系，尚未出现病毒的持续人间传播或基于社区水平的流行或暴发（如居民社区、学校、托幼机构、医院、厂矿企业、公司等场所的出现流行或暴发）。 • 甲型H1N1流感流行的国家或地区。

30. 全球流感的流行病学 出现症状： 感染人群的10% 一般人群 感染人群: 5~20% 死亡: 感染人群的0.1% Morbidity & mortality rates

31. 流感相关死亡 : 年龄分布 >80 岁 54% 0 至 59 岁 6% 60 至 69 岁 12% 70 至79 岁 28% 94%的死亡发生在60岁以上人群中 Sprenger MJW ,Beyer WEP, Kempen BM., Mulder PGH and Masurel N.Risk factors for influenza mortality? In: Elsevier Science publishers B.V Options for the control of influenza II. 1992:15-23

32. 临床表现 • 流感样症状 • 发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力。 • 少数患者有胃肠道症状：呕吐和（或）腹泻。

33. 临床表现 • 流感的合并症 • 流感可引起肺炎、心肌炎、脑炎。老幼体弱者易并发细菌性感染 • Reye‘s综合征：肝脏、神经系统并发症。多见于2～16岁的儿童 • 若体温持续超过390C，应警惕重症倾向 • 高龄患者和婴幼儿危险性高 • 诊治及时者预后较就诊晚者好

34. 实验室检查 • 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。 • 病原学检查 • 病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型HINI流感病毒核酸，结果可呈阳性。 • 病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HINI流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。 • 血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

35. 诊断 • 原则 • 结合流行病学史、临床表现和病原学检查做出诊断。 • 早发现、早诊断是防控与治疗的关键。

36. 诊断 • 疑似病例（suspected & probable case） 符合下列情况之一即可诊为疑似病例： • 发病前7天内与甲型H1N1流感疑诊或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。 • 发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行的国家或地区（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发） ，出现流感样临床表现。 • 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

37. 诊断 • 确诊病例(confirmed case) • 出现流感样临床表现 • 以下一种或几种实验室检测方法显示甲型H1N1流感病毒阳性： • RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR）。 • 病毒分离。 • 血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

38. 鉴别诊断 • 临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。 • 鉴别诊断主要依靠病原学检查。

40. 治 疗 • 加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 • 重症患者的治疗：应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg • 鼻导管、面罩、机械通气（同时加强呼吸道管理）；出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施

41. 治 疗 • 神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir，达菲) • 最好在48（36）小时内服用。 • 一般成人剂量每日150mg,分两次服用。 • 1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量 每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg 16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。 • 密接者预防性使用奥司他韦（75mg，qd，共7天）。 • 美国分离出的病毒株对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

42. 中医辨证治疗 • 毒袭肺卫。症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 • 治法：清热解毒，宣肺透邪。 • 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 • 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。 • 毒犯肺胃。 • 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。 • 治法：清热解毒，化湿和中。 • 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 • 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。 • 毒壅气营 • 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 • 治法：清气凉营。 • 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 • 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

43. 分类处理原则 • 密切接触人群 • 收至指定地点进行7天医学观察。 • 进行甲型H1N1流感病原学检查。 • 预防性使用奥司他韦（75mg，qd，共7天）。 • 观察期间未出现发热及流感样症状，观察期满解除隔离。 • 观察期间出现发热及流感样症状，按照疑诊以上级别病例对待。

44. 分类处理原则 • 疑诊病例 • 转至定点医院。 • 安排单间病室隔离观察，不可多人同室。 • 进行甲型H1N1流感病毒检查。 • 及早给予奥司他韦治疗。 • 隔离期满，甲型H1N1流感病毒检查阴性，可解除隔离。 • 隔离期间甲型H1N1流感病毒检查阳性，按照确诊病例对待。 • 按照甲类传染病预防、控制要求进行报告。

45. 分类处理原则 • 确诊病例 • 转定点医院，收入甲型H1N1流感病房。 • 可多人同室。 • 给予奥司他韦治疗。 • 按照甲类传染病预防、控制要求进行报告。 • 体温正常，流感样症状消失三天以上，连续两次甲型H1N1流感病毒检查阴性，可考虑出院。

46. 采集标本 • 收治病例的医疗机构要密切配合各级疾控机构，采集病例的呼吸道标本，包括鼻拭子、咽拭子、鼻腔吸取物、鼻腔冲洗液等，以及急性期（病后1周内）和恢复期血清（病后3-4周）标本。实施气管插管的病人也应收集气管吸取物。 • 标本应置于无菌病毒采样液，并立即用冰块或冰排保存或置于4 ℃（冰箱）。 • 采集标本时做好个人防护，并填写标本采集登记表。

47. 病例的发现与报告 • 符合病例定义的疑似、临床诊断和确诊病例后，于2小时内通过“国家疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报。 • 不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县（区）级疾控机构电话报告，并于2小时内将填写的传染病报告卡寄出。 • 县级疾控机构在接到电话报告后，应立即进行网络直报。 • 各级疾控机构在要每日及时监视和分析网上报告数据，并对病例特征和疫情形势进行分析和研判。

48. 病例的发现与报告 • 任何单位和个人发现符合病例定义的疑似、临床诊断和确诊病例后，应当及时向附近的疾控机构或医疗机构报告。 • 港口、机场、铁路疾控机构以及国境卫生检疫机关发现符合病例定义的疑似、临床诊断和确诊病例时，应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾控机构或者所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告并互相通报。 • 加强协作与沟通！

49. 病例的发现与报告 • 对于明确诊断为其他疾病或明确排除甲型H1N1流感的病例，报告单位应在接到实验室检测结果2小时内将病例订正为已明确诊断的疾病或“其他不明原因疾病”。 • 对于诊断分类变化的病例，如疑似转为确诊，报告单位应在接到实验室检测结果后2小时内订正。

50. 病例诊断与疫情公布 • 省级首例甲型H1N1流感确诊病例 • 标本送中国疾控中心进行检测、复核。 • 卫生部组织专家组，结合病例的临床、流行病学和实验室等证据进行诊断结果的确认。 • 统一发布疫情。 • 省级首例确诊病例后 • 各省由省级卫生行政部门组织本省专家组进行诊断。 • 省级卫生行政部门经卫生部授权后，负责向社会发布本行政区域内甲型H1N1流感疫情信息。