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CASE study - ICU. 08802016 방예경. 간호사정 - 환자사정. 일반적 배경 환자명 : 신ㅇㅇ 입원일 : 2010.05.03 진단명 : SAH ( 지주막하 출혈 ) 연령 : 55 세 성별 : Female 종교 : 기독교 학력 : 고졸. 2. 건강력 가계도. 간호사정 - 환자사정. 본인. 2) 과거력 : 없음 ( 비염 갖고 있는 정도 ) 3) 현병력
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CASE study - ICU 08802016 방예경
간호사정 - 환자사정 • 일반적 배경 • 환자명 : 신ㅇㅇ • 입원일 : 2010.05.03 • 진단명 : SAH (지주막하 출혈) • 연령 : 55세 • 성별 : Female • 종교 : 기독교 • 학력 : 고졸
2. 건강력 가계도 간호사정 - 환자사정 본인
2) 과거력 : 없음 (비염 갖고 있는 정도) 3) 현병력 발병 당시 : 당일(2010년5월3일) PM 8:20경 대화 후 일어나던 중 mental change 있어서 ER-> NCU 입원 : mental change (의식소실) 4) 주증상 Mental change (의식소실) 간호사정 - 환자사정
간호사정 - 환자사정 3. 신체검진 • 키 : 모름 • 체중 : 모름 • 활력징후
소화기계 연하기능 : 불능 치아상태 : 양호 오심, 구토, 통증: 사정불가능 설사,변비 : 없음 비위관 영양 배변습관 : 배변3회/day (기저귀착용) 장음 : normal 완화제 사용안함 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 연하장애 간호사정 - 환자사정
심혈관계 심박동수 : 90~100정도로 정상 심계항진 : 없음 흉통, 현기증 사정불가 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 흉통과 현기증 사정불가 간호사정 - 환자사정
비뇨기계 소변색 : normal 1일 소변량 : 3100cc 도뇨경험 : foley cath. ※ 문제점 : deep drowsy상태로 배뇨장애 간호사정 - 환자사정
근골격계 보행상태 : 불능 근력 : 약함 보조기 사용여부 : 없음 ROM 범위 : 정상 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 보행장애, 근력의 약화 간호사정 - 환자사정
신경계 의식 : deep drowsy mentality 언어능력 : 자극 시 이름에 대한 대답이 가능하며 그 외 지남력이 정확히 확인되지 않는 상태 (GSC에서 verbal이 3점) 운동 : limbmovement 5 3~4 5 4 감각 : 있음 마비 : 없음 반사 : 동공 빛 반사에서 P/S,L/R이 4+,4+ (정상) ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 언어적 의사소통 장애 간호사정 - 환자사정
피부계 피부색, 탄력성 : normal 병변 : 없음 손톱, 발톱, 머리카락, 구강점막 : 정상 ※ 문제점 : 없음 간호사정 - 환자사정
4. 영양 1일 식사량 : SLD1200kcal+w 300cc QID 식이형태 : SLD (Special Liquid Diet; 특수유동식)를 L-tube feeding 시행 알러지 음식 : 없음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 위관영양실시. 간호사정 - 환자사정
5. 개인위생(ADL평가) Deep drowsy상태로서 개인 위생이 전혀 이루어 지지 않음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 개인위생이 이루어지지 못함. 간호사정 - 환자사정
6. 대인관계 및 의사소통 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 의식수준 저하로 인한 의사소통 불가능으로 대인관계 형성되지 못함. 가족내, 사회적 역할의 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 가족 또는 사회에서 역할수행이 불가능 그 외 의사소통 장애의 원인 : deep drowsy 상태 간호사정 - 환자사정
7. 정서적 상태 의식수준 저하로 사정 불가능 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 정서적 상태 사정이 불가능함. 간호사정 - 환자사정
8. 활동 및 수면 운동의 종류 : 체위변경 운동의 빈도 : 2시간 간격 수면시간 : 자극 없으면 계속 수면상태 수면양상 : deep drowsy ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 활동성 없이 계속 수면상태임. 간호사정 - 환자사정
9. 건강관리 입원 전 : 특별히 관리하지 않음. 입원 동안 : 체위변경, 위생간호, 영양공급 질병과 관련된 : 신경학적 변화 관찰 음주, 흡연 없음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 자가간호 결핍 간호사정 - 환자사정
10. 성적 및 영적욕구 질병과 관련된 성생활의 변화 : 성생활 불가능 질병과 관련된 종교/신앙의 변화 : 사정 불가능 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해 성생활과 신앙생활이 불가능 간호사정 - 환자사정
