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Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES

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Séminaire de préparation à l’ECN –DCEM4. Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES [email protected] HEMOSTASE. Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques - indications, contre-indications - choix du traitement

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Presentation Transcript
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Séminaire de préparation

à l’ECN –DCEM4

Pr Anne-Marie FISCHER

Jeudi 15 Mars 2012

Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES

[email protected]

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HEMOSTASE

  • Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques
  • - indications, contre-indications
  • - choix du traitement
  • - prescription, surveillance
  • - durée du traitement
  • - recherche de facteurs de risque
  • - complications du traitement
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AVK

Contre-indications absolues

  • Hypersensibilité connue
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Grossesse :non au 1er et 3ème trimestre ; 2ème trimestre si Héparine impossible
  • Association avec Miconazole, Millepertuis, Phénylbutazone, acide acétylsalicylique > 3 g/j.
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AVK
  • Commencer en général par 1c/j dans les 3 premiers jours d’héparinothérapie (Warfarine : 1c = 5 mg, Acénocoumarol : 1c = 4 mg, Fluindione : 1c = 20 mg)
  • 1er contrôle (INR) à J2-J3  dépistage d’hypersensibilité
  • Arrêt de l’héparine quand 2 INR consécutifs sont dans la cible.
  • Puis contrôle toutes les semaines, puis tous les 15 jours puis 1 fois/mois;
  • Éducation du patient, carnet, médicaments intercurrents (contrôle à nouveau d’INR), gestes interdits
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Valeurs des INR cibles selon les indications

*L’INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

recommandations has avril 2008
Recommandations HAS avril 2008

Surdosage asymptomatique en AVK

  • Contrôler l’INR le lendemain
recommandations has avril 20081
Recommandations HAS avril 2008

Surdosage en AVK et hémorragie grave

Arrêt des AVK et mesure

de l’INR en urgence

Si INR non disponible :

administration de

PPSB 25U/kg (soit 1 ml/kg)

Si INR disponible :

administration de PPSB à dose

adaptée à l’INR

+ Vitamine K 10 mg (privilégier la voie orale)

Contrôle de l’INR à 30 min

Si INR >1,5 : nouvelle dose de PPSB ; contrôle INR à 6-8 h

  • Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive
  • hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK
quand faire un bilan de thrombophilie
Quand faire un bilan de thrombophilie?

- 1er épisode de thrombose veineuse idiopathique avant 60 ans

  • Survenue d’une thrombose chez une femme en âge de procréer
  • Thrombose veineuse insolite inexpliquée
  • Récidive de thrombose veineuse
  • Histoire familiale de thrombose

Facteurs de risque constitutionnel

Déficit en AT, PC, PS ; F.V Leiden; mutation gène F.II

facteurs de risques acquis
Facteurs de risques acquis

1/ Présence d’Ac anti-phospholipides

  • Clinique : - Thromboses veineuses ou artérielles

- Accidents obstétricaux

- Auto-immunité : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée…

  • Biologie :

- TCA allongé non corrigé par addition de plasma normal

+ parfois TQ 

 Ac anti-prothrombinase

  • Ac anticardiolipide et/ou anti-2-GPI

2/ Cancer

3/ Syndromes myéloprolifératifs

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Risque thromboembolique

Prévention du risque de thrombose

en fonction du niveau de risque

Doses recommandées

Faible

Abstention, contention veineuse

Enoxaparine : 2000 UI / 24h, SC

Héparine calcique : 5000 UI x 2 /24h, SC

Modéré

Enoxaparine : 4000 UI / 24h, SC

Fondaparinux : 2,5 mg/24h, SC

Dabigatran etexilate : 220mg/j per os

(110 mg 1 à 4h après chir)

Rivaroxaban : 10 mg/24h per os après chirurgie

(6 à 10h après chirurgie)

Elevé

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FACILEMENT INTEGRE

DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL

  • - Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique
  • - Hypovitaminose K
  • - CIVD
  • - Anomalies de l’hémostase dans l’insuffisance hépatique
  • - Démarche diagnostique devant un allongement du TP et du TCA ou du TCA seul (exemple : maladie de Willebrand)
  • - Anti-prothrombinase
  • - Thrombopénies
gestes et m dicaments proscrire en cas de risque h morragique
Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique
  • Sports violents
  • Injection IM
  • Gestes invasifs
  • Aspirine, AINS, anti-agrégants plaquettaires
hypovitaminose k
Hypovitaminose K

Etiologies

  • Maladie hémorragique du nouveau-né
  • Saignement digestif, cordon voire intra-crânien.

Chez l’adulte :

  • AVK
  • Malabsorption : cholestase, résection intestinale, maladie coeliaque, …
  • Antibiothérapie
  • Rares carences d’apport
hypovitaminose k suite
Hypovitaminose K (suite)
  • Diagnostic biologique :

Plaquettes et Fg : N

TP  TCA 

Facteurs II, VII et X 

Facteur V : N

  • Traitements :

 Vit K per os (sauf malabsorption)

 Si saignement : vit K IV + PPSB (CCP)

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CIVD
  • Clinique :

- saignements cutanéo-muqueux

- microthromboses

  • Principales causes :
    • Infections sévères
    • Cancers (poumon, pancréas, prostate), leucémies
    • Accidents transfusionnels, hémolyses intravasculaires sévères
    • Pathologies obstétricales
    • Polytraumatisés
    • Chirurgies lourdes
diagnostic biologique de civd en pratique clinique
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD en pratique clinique
  • Anomalies biologiques reposant sur des tests usuels, réalisables en urgencepar tout laboratoire:
    • Plaquettes < 100 G/l ou  rapide
    • TP  , TCA  , facteur V 
    • Fibrinogène 
    • D dimères  ; complexes solubles +
    • (T de lyse des euglobulines ± )
  • Valeur diagnostique de dosages répétés

CIVD compensée/décompensée

score de probabilit de civd constitu e consensus de la srlf
Score de probabilité de CIVD constituée Consensus de la SRLF

D-Di + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs

SRLF : Société de réanimation de langue française

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ou

ou

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

TESTS

CIVD

FIBRINOGENOLYSE PRIMITIVE

Fg

TP

Plaquettes

D-Di

CS

Temps de Lyse

ou

N(sauf cirrhose )

N(sauf autre cause)

-

-

(<30min)

+++

+

Nou un peu

- (sauf cirrhose+)

-

Nou un peu

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Maladie de Willebrand

  • Transmission autosomale dominante
  • Hémorragies cutanéo-muqueuses
  • Tests permettant d’établir le diagnostic :
  • TS, PFA
  • TCA
  • Dosage du Willebrand (activité cofacteur de la ristocétine et Ag) et du FVIII
h mophilie
Hémophilie
  • Transmission récessive liée à l’X
  • Déficit en facteur VIII ou IX de la coagulation

Sévère : <1%

Modéré : 1% à 5%

Mineur : 5% à 30%

  • Clinique :
  • Gravité dépend du taux du facteur
  • Hémarthroses et hématomes
  • Diagnostic biologique :

TCA long isolé, corrigé par adjonction de plasma

déficit isolé en FVIII ou FIX

h mophilie suite
Hémophilie (suite)

Traitements :

  • Concentrés de FVIII ou FIX
  • Risque apparition d’allo-Ac
  • Pour hémophilie mineure (comme pour maladie de Willebrand) : essayer desmopressine (DDAVP)
ad