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肿瘤靶向综合治疗

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肿瘤靶向综合治疗. 王腾利 2011 年 5 月. 癌症成为全人类的第一杀手. 全球癌症病人的发病与死亡情况 1 、 2000 年全球新发癌症病例约 1000 万,死亡 620 万。 2 、 2008 年全球癌症发病 1270 万人,死亡人数达到 760 万。 3 、预计 2020 年癌症新发病例将达到 1500 万,死亡 1000 万。 4 、预计 2030 年新发病例达到 2600 万,死亡 1700 万。. 癌症已是中国城乡居民的第一死因. 中国癌症病人的发病与死亡情况

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肿瘤靶向综合治疗

王腾利

2011年5月

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癌症成为全人类的第一杀手
  • 全球癌症病人的发病与死亡情况

1、2000年全球新发癌症病例约1000万,死亡620万。

2、 2008年全球癌症发病1270万人,死亡人数达到760万。

3、预计2020年癌症新发病例将达到1500万,死亡1000万。

4、预计2030年新发病例达到2600万,死亡1700万。

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癌症已是中国城乡居民的第一死因
  • 中国癌症病人的发病与死亡情况

1、 2000年癌症发病人数约180-200万,死亡140-150万,在城镇居民中,癌症已占死因的首位。

2、2008年癌症发病人数约260万,死亡180万。

3、预计2020年新发病例300万,死亡240万,

4、预计2030年为520万和400万。

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中国癌症的发病特点
  • 中国癌症的发病特点

1、我国农村癌症死亡率的上升速度明显高于城市,癌症高发地区亦多在农村和西部地区,危害尤为严重,是当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因。

2、每年用于癌症病人的医疗费用达数百亿元。此外,由于中晚期癌症患者治疗效果尚不满意,其不良预后往往波及亲友及家庭,影响社会稳定。

3、有80%的癌症患者因为不同程度缺少防癌知识与医疗服务形成了晚诊晚治 ;在发达国家应用的可显著降低癌症死亡率的新型治疗方案和医疗设备,由于价格昂贵而得不到广泛推广。

4、目前,我国的癌症发病率已接近2人/千人口,死亡占全部死亡病例的22.34%,与心血管疾病(22.45%)相差无几。因此基本占到了第一死因的位置。

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中国目前的癌症谱
  • 兼具发展中国家与发达国家的特点。肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌是目前全人类的五大杀手。
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造成男性死亡的前五位癌症。
  • 造成女性死亡的前五位癌症:
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城市的前四位癌症:
  • 农村的前四位癌症:
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癌症是可以治愈的慢性疾病
  • 1996年世界卫生组织宣告:45%的癌症是可以治愈的,今天治疗手段日新月异,癌症已从“不治之症”变成了可以治愈的慢性疾病,这是医学史上的一大奇迹。
  • 国际抗癌联盟认为1/3恶性肿瘤是可以预防的,l/3恶性肿瘤如能早期诊断是可以治愈的,1/3恶性肿瘤可以减轻痛苦、延长寿命。
  • 由于肿瘤组织来源、部位、恶性程度、发展速度、治疗手段进展各异,治愈的可能性差别很大。
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肺癌——中国人得的最多的癌。

1、每分钟会有一人死于肺癌。

2、早期肺癌治愈率可以达到60%。

3、虽然近年来由于诊断设备和技术的提高使得肺癌病人的治愈率得到了提高,但是在早诊断、早治疗方面仍有困难,治愈率难如人愿。

重点癌症的一些特点
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胃癌—农村男女都高发的癌症。

1、癌症死亡与女性癌症死亡中排第三;农村癌症死亡与男性癌症死亡中排第二。

2治疗的基本现状与肺癌相近。

重点癌症的一些特点
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肝癌—最具中国特色的癌。

1、中国乙肝病人位居世界第一。

2、肝癌是我国癌症致死的第二杀手。大部分人发现时已是晚期。仍然属于攻克难题。

3、目前肝癌发病关系较密切的四大致病因素是:病毒性肝炎、酗酒、黄曲霉素、污染水。

重点癌症的一些特点
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食道癌-最能够避免的癌。

1、90年代以前在癌症致死排名中占第二,90年代以后位居第四。

2、发病年龄有后移趋势。

重点癌症的一些特点
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肠癌—与饮食关系最为密切的癌

1、肠癌是综合治疗提高治愈率的代表。

2、早期治愈率在80%以上。

3、中期治愈率也能达到60%—70%。

重点癌症的一些特点
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乳腺癌—治疗效果最好的癌

1、是女性癌症致死的第一杀手。因为发病率较高。

2、是早期发现可以获得治愈的典范。

3、筛查是早期乳腺癌的治愈率达到90%。

4、中晚期乳腺癌活的时间也逐渐延长。

重点癌症的一些特点
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宫颈癌—最早可能被消灭的癌

1、也可能是最容易被治愈的癌。早期治愈率可以达到100%。

2、人类乳头瘤病毒(HPV)是导致宫颈癌的直接原因。

3、2006年宫颈癌疫苗已经上市,未来2-3年在我国可以得到使用。

重点癌症的一些特点
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鼻咽癌—头面颈部癌症的第一杀手。

1、人类发现95%的鼻咽癌是由疱疹病毒(EB)引起。

2、血清学检查使得鼻咽癌的早期诊断提高到了80%。

3、即使但用放疗鼻咽癌的5年生存率也可以达到50%、70%。

重点癌症的一些特点
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胰腺癌—癌中之王、最难治的癌

1、部位特殊,早期难以发现。

2、解剖关系复杂,影响脏器较多,手术切除和冷冻治疗难度大、风险高。

3、治疗费用昂贵。

4、目前仍然是攻克的难题。

其他肿瘤的一些特点
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甲状腺癌—病情最温和的癌症

1、甲状腺癌低度恶性、进展慢、治疗理想。

2、近年来发病有增加趋势。

3、20—40岁是发病的主力军。

其他肿瘤的一些特点
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前列腺—最具男性特色的癌症

1、中国前列腺的发病具有直追欧美国家的形势。

2、定期做前列腺特异抗原(PSA)可以得到早期发现。

3、早期发现治愈率可以达到95%以上。

其他肿瘤的一些特点
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绒癌—可能是最早得到彻底治愈的癌症

1、多发生在生育令期妇女。

2、是第一个通过化疗彻底治愈的癌症。

3、死亡率从90%下降到10%。

其他肿瘤的一些特点
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淋巴癌—最复杂的癌

1、分型最多的癌症。

2、认为与装修污染、口腔感染、精神压力等有关系。

3、过去认为是绝症,靶向治疗问世后,5年生存率可以达到50%以上。

其他肿瘤的一些特点
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2000年世界卫生组织统计报告:肿瘤的治愈率达到45%,手术占22%,放疗占18%,化疗占5%。2000年世界卫生组织统计报告:肿瘤的治愈率达到45%,手术占22%,放疗占18%,化疗占5%。肿瘤治疗的传统方法-三大手段
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1、301医院的肿瘤创始人石廷章教授认为:70%的手术治疗病人在在半年后都会出现重要脏器的转移。1、301医院的肿瘤创始人石廷章教授认为:70%的手术治疗病人在在半年后都会出现重要脏器的转移。

2、2000年后的西方医学统计证明:放化疗实际上并没有延长病人的生命,甚至是恶化了生存质量。

3、归国医学家黄又彭教授:放、化疗只是用另外伤害病人生命的手段代替肿瘤这个伤害生命的手段而已。

4、在美国,对中年以上的癌症病人均不提倡做放化疗了,改用综合治疗。

对传统治疗癌症手段的认识。
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肿瘤临床综合治疗
  • 肿瘤临床综合治疗是指:根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势,有计划地,合理地应用现有的治疗手段,以期大幅度地提高治愈率。可以说,肿瘤治疗学研究显示出多学科的合作与补充,肿瘤的治疗也已进入综合治疗的时代。
  • 肿瘤临床综合治疗所指的治疗手段包括:手术、放疗、化疗、生物免疫治疗和中医中药治疗。
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1、手术

2、放疗

3、化疗

4、生物免疫治疗

5、中医中药治疗-绿色疗法

肿瘤临床综合治疗-五大治疗手段
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肿瘤靶向治疗
  • “靶向治疗”,通俗地讲,就是有针对性的瞄准一个靶位,可以是肿瘤、肿瘤细胞、细胞分子。在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞,或者是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。
  • 它分为三个层次,

1、第一种是针对某个器官,例如某种药物只对某个器官的肿瘤有效,这个叫器官靶向;

2、第二种叫细胞靶向,故名思义,指的是只针对某种类别的肿瘤细胞,药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合,从而引起细胞凋亡;

3、第三种是分子靶向,它指的是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白家族的某部分分子,或者是指一个核苷酸的片段,或者一个基因产物进行治疗。分子靶向治疗是目前肿瘤治疗的一个“闪光点”,凭着它的特异性和有效性,已取得很大成功,是目前国内外治疗的“热点”。

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氩氦超导手术治疗系统(cryocareTM targeted cryoablation therapy,又称氩氦刀)

1、 氩氦刀是一种适应证甚广的消融治疗技术,自1998年以来,美国已有100多家医院,中国有80余家单位装备了氩氦刀设备,

2、可对多种肿瘤施行精确冷冻切除,并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。

3、

美国产Cryocare氩氦刀:是由美国Endocare公司在1994年研究生产,1998年进入中国市场。已经更新换代四次,目前最先进的是全能型一体机。

器官水平实体瘤靶向治疗
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氩氦超导手术治疗系统

3、适用于几乎所有实质性肿瘤,与射频等其他消融方法不同,氩氦刀冷冻既能治疗小肿瘤,也能治疗体积较大的(直径大于5cm)、数目较多的肿瘤。

4、由于血管内血流的释热作用,冷冻不易引起大血管损伤,以至于也可以治疗大血管附近的,不能手术切除的肿瘤。

5、中国是全世界治疗肝癌和肺癌最多的国家。

以色列产(氩氦刀)Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是由以色列伽利略公司生产的产品。1999年通过欧共体CE注册认证;2000年通过美国FDA注册,后进入中国市场。

器官水平实体瘤靶向治疗
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射频消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MWA)

1、MWA和RFA技术均起始于上世纪90年代初期,与其他热消融技术比较,RFA是迄今世界范围内使用较多的技术。

2、MWA主要在日本和我国开展,而RFA的报道绝大多数来源于欧美国家,就目前而言,可以认为MWA和RFA技术的治疗效果基本上是相同的。

WE7568多极射频肿瘤消融仪

KY-3000、KY-3100、KY-3200微波热疗仪

器官水平实体瘤靶向治疗
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器官水平实体瘤靶向治疗
  • 间质内激光治疗(interstitial laser therapy,ILT)和光动力

激光消融治疗(ILT)是以光学或接近红外线波长的高能量光束在组织内散射而转变成热,时间通常长于RFA,可以超过1h。目前国内外生产的激光管消融范围较小,处于临床探索中,并未进入临床使用。现在试验研究复合探针,试图扩大消融范围。

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高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasoundablation,HIFU)

1、HIFU国内首创,目前有生产厂家4-5个,对于探头的设计,频率各有不同。

2、HIFU可用于治疗很多良性和恶性肿瘤的治疗,如子宫肌瘤,乳腺癌、骨和软组织肿瘤等。

3、近年国内陆续有应用HIFU治疗晚期胰腺癌的临床研究报道,显示的疗效主要是止痛和辅助放、化疗后肿瘤体积的变化,这可能是超声热疗的效果,并非真正意义上的HIFU消融治疗。

4、目前在HIFU治疗肝癌的应用上仍存在诸多限制。

器官水平实体瘤靶向治疗
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器官水平实体瘤靶向治疗
  • 精确靶向外放射治疗技术

1、x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT 。

2、放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃,主要体现在立体定向放射外科(SRS)、立体定向放射治疗(SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT) 和调强放射治疗(IMRT) 技术的临床应用,使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本转变。

3、我国在引进瑞典头部r-刀和欧美x-刀以及三维适形放射治疗技术的临床应用过程中,开创了中国模式的头、体r(x)-刀的新局面。这一技术的临床应用较为广泛,取得了较好的效果,受到了国内外同道的高度关注。

4、影像引导放射治疗(IGRT)技术 即4D放射治疗,

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器官水平实体瘤靶向治疗
  • X-刀 r-刀 3D-CRT
  • IMRT 4D放射治疗
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放射性粒子植入间质内照射治疗

1、临床应用的放射性粒子主要是125I和103Pd,分别代表着低剂量率和中剂量率辐射,在放射物理和放射生物学上各有特点。

2、植入放射性粒子的过程,要求在影像指导下完成,符合IGRT要求,放射性粒子一次性植入,达到单次剂量治疗的效果。

器官水平实体瘤靶向治疗
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3、随着粒子植入治疗计划系统不断提高与完善,剂量学要求逐步明确,植入治疗设备不断改进,20年来放射性粒子临床应用不断拓宽领域,充分说明放射性粒子在临床应用中的作用与地位。3、随着粒子植入治疗计划系统不断提高与完善,剂量学要求逐步明确,植入治疗设备不断改进,20年来放射性粒子临床应用不断拓宽领域,充分说明放射性粒子在临床应用中的作用与地位。

4、最好的适应证应当是前列腺癌低危组的病例。

器官水平实体瘤靶向治疗
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5、放射性粒子植入治疗肝癌(原发性肝癌及转移性肝癌)、胰腺癌、软组织肉瘤、骨肿瘤、早期乳腺癌等都在临床试验中得到一定的经验和疗效。5、放射性粒子植入治疗肝癌(原发性肝癌及转移性肝癌)、胰腺癌、软组织肉瘤、骨肿瘤、早期乳腺癌等都在临床试验中得到一定的经验和疗效。

6、国内外近年来通过内窥镜对空腔脏器肿瘤进行粒子植入的试验,国内进行支架携带或捆绑放射性粒子植入腔道肿瘤(食管、支气管)的试验,都在探索中发展。

器官水平实体瘤靶向治疗
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血管内介入治疗

1、恶性肿瘤的血管介入治疗是在X线设备的监视下,将抗肿瘤药物和(或)栓塞剂经导管注入肿瘤营养动脉,对肿瘤病变进行治疗。

2、超选择性肿瘤供血动脉内靶向插管灌注化疗和栓塞治疗成为临床的常规工作。

3、肿瘤微血管介入疗法(cancer nano-microvessel intervention=CMI)采用了特殊的工艺,将多种化疗药物配成纳米小颗粒,在肿瘤的供血动脉内给药,小颗粒将选择性的渗透到肿瘤组织内,保持长时间的高浓度。

器官水平实体瘤靶向治疗
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局部药物注射治疗

1、局部药物注射治疗技术,例如小肝癌经皮酒精注射,经皮肝穿刺注射碘化油加化疗药物治疗肝脏肿瘤,复发或残留病灶行无水酒精、乙酸、热盐水注射都在临床常规开展,费用低廉,效果显著。

2、近年来,经导管或经皮穿刺瘤内注射基因治疗成为肿瘤研究的热点 。

3、由于基因治疗肿瘤比较局限,到目前为止只有肝癌、胰腺癌、肺癌、神经胶质瘤、大肠癌、喉癌等几种肿瘤可以采用介入导向的基因治疗 。

4、可以相信,随着研究的深入,介入导向的基因治疗将会在肿瘤治疗中发挥更大的作用,会有越来越多的肿瘤会被根治。

器官水平实体瘤靶向治疗
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. 具有靶向性的表皮生长因子受体(EGFR)阻断剂 :代表的药物有:吉非替尼( 易瑞沙);埃罗替尼。

针对某些特定细胞标志物的单克隆抗体,如西妥昔单抗;抗HER-2的单抗,如赫赛汀。

抗肿瘤血管生成已研制的药物有:bevacizumab是重组人抗VEGF配体单克隆抗体,和内皮抑素endostatin是一种内源性抗血管生成因子,分离自血管内皮瘤。

分子靶向药物治疗技术进展
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抗肿瘤药物的新型靶向载体系统的分类

1、大分子载体系统包括生物大分子、合成大分子载体以及抗体,其中核素与抗体的结合推动了核素靶向放射免疫内照射治疗技术的进展。

2、微粒载体系统是利用脂质体、纳米微粒、乳剂,如聚乙二醇、多糖等修饰的高分子纳米微粒剂、微泡、微球等作为载体,将药物包封或嵌入各种类型的胶体系统,注射用药后,能选择性地浓集于肝、肺、淋巴组织、肿瘤细胞,并释放药物发挥疗效。

3、磁性制剂载体系统由超顺磁性的纳米磁性材料、抗癌药物和其他成分共同包埋于高分子聚合物载体材料中而构成。磁性导向给药系统对治疗离表皮比较近的癌症如乳腺癌、食管癌、膀胱癌、皮肤癌等已显示出特有的优越性。

靶向载体药物技术进展
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用于靶向基因治疗的腺病毒载体

1、基因载体方面研究最新和最显著的例子是腺病毒载体,是目前基因治疗研究和临床试验中应用最广泛的病毒载体之一。

2、由于腺病毒载体宿主范围宽广,感染效率高,可插入外源基因片段大,可介导外源基因短时呈高水平表达和无插入突变等特点,因而受到特别的重视。

3、携带人p53基因的重组腺病毒载体已经进入临床使用,证明了其安全性和有效性。

靶向载体药物技术进展
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靶向载体药物技术进展
  • 对于靶向载体药物的评价

1、尽管目前研究报道的靶向给药载体较多,但真正用于临床且取得肯定疗效的并不多。

2、靶向化疗受肿瘤血管、载体专一性、肿瘤大小与给药剂量、机体是否产生针对载体的抗体等多种因素影响。

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肿瘤靶向综合治疗理念

1、2009年张积仁教授在国家工商管理总局对“靶向”进行了商标注册。

2、2009年肿瘤个体化靶向综合治疗方案得到了卫生部的认可。

3、2009年10月肿瘤个体化靶向综合治疗由卫生部直接立项,并组成卫生部重大科技专项课题,参与单位100家医院。

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肿瘤靶向综合治疗方案
  • 传统的肿瘤临床综合治疗方案是以手术为主配合放射治疗、化疗、免疫治疗、中医中药的综合治疗。
  • 肿瘤靶向综合治疗方案是以氩氦刀冷冻治疗为主配合血管介入、粒子植入、免疫治疗、其他物理消融治疗的综合治疗。
  • 传统的临床综合治疗的基本特点和不足是创伤、损伤较大,而靶向综合治疗的特点是微创。是传统治疗不足的补充、替代和发展。
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肿瘤靶向综合治疗的内容

1、微创与冷冻治疗:氩氦刀(气体)靶向冷冻治疗、二氧化碳(气体)冷冻治疗、液氮冷冻治疗。

2、药物化疗:肿瘤微血管介入化学药物治疗、腔内灌注区域性化疗。

3、放射治疗:伽马刀、中子刀、质子刀、放射性粒子植入、矩阵放疗。

4、物理治疗:热疗、射频、微波、超声、光量子。

5、生物治疗:肿瘤疫苗治疗、抗体治疗、基因治疗。

6、康复和中医中药治疗。

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