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Department of Emergency and Organ Transplantation

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Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari – Italy. La biopsia nel carcinoma renale. Michele Battaglia. La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene.

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Presentation Transcript
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Department of Emergency and OrganTransplantation

Urology, Andrology and KidneyTransplantationUnit

University of Bari – Italy

La biopsia nel carcinoma renale

Michele Battaglia

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La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene

  • Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC
  • La biopsia renale. Quando e come farla?
  • Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? Sono anch’esse «big killer»?
  • Novità in tema di nefrectomia parzialeed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?
  • Il diabete e l’RCC
  • La nefrectomia radicale in ogni caso?
  • Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi
  • Novità in tema di terapia neoadiuvante
  • Terapia adiuvante
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RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALI

  • Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale
  • Diagnosi di ascesso renale o linfoma
  • Diagnosi di patologie di competenza “nefrologica”
  • Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente

Herts BR, Semin Urol Oncol 1995;13:254-61

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….NEI GIOVANI?

…quasi mai indicata per il rischio della trasformazione

in tumore maligno «over time»!

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COME SI GIUDICA LA BIOPSIA?

-Fallita: quantità di tessuto insufficiente/inadeguato

-Indeterminata: il patologo non riesce a fare diagnosi

-Inaccurata: falso positivo/falso negativo

Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

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QUANTI «CORES?»

ALMENO 2 DI BUONA QUALITA’

(Neuzillet Y, J Urol 2004;171:1802-5)

Ago 18 gauge

1 cm lungo

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AIMS ACHIEVED BY BIOPSY OF RENAL MASSES

  • HISTOLOGY OF RENAL TUMORS
  • CONFIRM TREATMENT SUCCESS AFTER THERMAL ABLATION
  • SELECT THE MOST SUITABLE TARGETED PHARMACOLOGIC TH. IN
  • METASTATIC DISEASE

GROWING INTEREST

Immunohistochemical, molecular and genetic assessments

Tumor biologic and clinical behaviour

Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504

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BIOPSIA DELLA MASSE RENALI

INCERTEZZE STORICHE

  • SICUREZZA
    • Rischio di sanguinamento
    • Rischio di seeding
  • TECNICA
    • Rischio di prelievo non diagnostico
    • Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
  • EFFICACIA
    • Accuratezza diagnostica
    • Impatto sulle decisioni cliniche
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La biopsia delle masse renali non ha avuto una diffusione clinica perché ritenuta non attendibile e incapace di modificare la strategia terapeutica in una grande percentuale di casi. (Riscontro di falsi negativi nel 18% dei casi)

Questo risulta valido per una grande percentuale di urologi che ritiene sufficiente il dato strumentale di una massa renale con enhancement alla TC o RMN per programmare un intervento dal momento che l’80 % di queste lesioni è rappresentato da un RCC

Risultati delle biopsie renali :studi antecedenti il 2001:

Falsi negativi : 0-25% (spesso biopsie insufficienti o fallite piuttosto che falsi negativi)

Falsi positivi: 0-5% ( prime esperienze di citoaspirato)

Overall positive predictive value : 95.7%

Overall negative predictive value :82%

Sensibilità: 92.1% (range 70% to 100%)

Specificità :89.7% (range 60% to 100%)

Per confronto - standard imaging (TC):

Sensibilità (maligno vs benigno) 60-90%

Specificità (maligno vs benigno) 5-50%

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EFFICACIA DIAGNOSTICA

L’accuratezza diagnostica va dal 78% al 100%,

mentre l’errore diagnostico per una biopsia ben eseguita

è raro

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Accuracy of renal tumor biopsy

Recent series

- sensitivity: 70-100%

- specificity: 100%

- accuracy: 90%

Volpe et al., J Urol 2007

Volpe A,EurUrol 62 (2012) 491-504

Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

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110 Bx renali per SRM

Diametro medio SRM: 2.7 cm

100 casi (90.9%): materiale diagnostico

10 casi (9.1%): materiale insuff. x diagnosi

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ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SIZE DEL TUMORE

-Correla significativamente con le dimensioni del tumore

(Volpe A, J Urol 2008;180:2333-7)

-Aumenta per 1cm in più delle dimensioni del tumore

con OR 2,30 (p=0,002)

(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)

Informare il paziente

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ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SEDE TUMORE

  • Poche informazioni in letteratura
  • Sedi «problematiche»:
  • Faccia anteriore
  • Polo superiore
  • Mediale
  • Peri-ilari
  • Endofitica
  • Sedi «con maggiore accuratezza diagnostica»:
  • Polo superiore vs medio vs inferiore
  • (in analisi univariata solo)
  • (Leveridge MJ, EurUrol 2011;60:578-84)
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ALTRI FATTORI INFLUENZANTI L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

  • BMI non valutato (Volpe A, Eur Urol 2012
  • Imaging Personalizzazione (Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)
  • Needle size18 gauge (Breda A, BJU Int 2009;105:940-5)
  • Qualità specimenPeriferico > centrale per t.>4cm (Wunderlich H, J Urol 2005;174:44-6)
  • Approccio multidisciplinareUrologo, radiologo e patologo = migliori risultati
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Assessment of tumour grade on core biopsies is challenging. The accuracy of Fuhrman grading on biopsies is poor (43-75%), but it can be improved using a simplified two-tier system (high-grade vs. low grade)

(42-50,54,55,57-75) (LE: 2b).

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Core biopsies

Diagnostic yield for cystic renal masses

It is low

It should not be recommended alone in these cases, unless areas with a solid pattern are present (Bosniak IV cysts) (LE: 2b).

Combined FNA and core biopsies can provide complementary results, especially for complex cystic lesions

(LE: 3).

Lang EK, Eur Radiol 2002;12:2518-24

Harisinghani MG, AJR 2003;180:755-8

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Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose.

Current risk estimated to be about 0.01 %

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BIOPSIA DELLA MASSE RENALI

INCERTEZZE STORICHE

  • SICUREZZA
    • Rischio di sanguinamento
    • Rischio di seeding
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Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose.

L’incidenza di emorragia post- biopsia clinicamente significativa è estremamente bassa, (~1% )

L’insorgenza di uno pseudoaneurisma tardivo clinicamente significativo è altrettanto bassa (< 1%) . Maturen K.E. AJR 2007

Il rischio di sanguinamento spontaneo è elevato in presenza di angiomiolipoma , ma i casi da sottoporre a biopsia sono quelli “atipici” o epitelioidi non a rischio emorragico Bissler J.J. Kidney International 2004

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BIOPSIA DELLA MASSE RENALI

INCERTEZZE STORICHE

  • TECNICA
    • Rischio di prelievo non diagnostico
    • Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
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Come si può fare

Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority of cases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumour’s location, its echogenic features, and the patient’s physical characteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a similar diagnostic yield (47,50) (LE: 2b).

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BIOPSIA vs FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA)

  • FNA < BIOPSIA
  • Materiale insufficiente per diagnosi
  • Esperienza intraosservatore
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TECNICA BIOPTICA

  • Biopsia Rx guidata (ago di Silverman)
  • Biopsia Eco guidata
  • Biopsia TC guidata
  • Biopsia RM guidata
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Vantaggi - Limiti

Ecografia Tac

  • Semplice e rapida
  • Più gradita al paziente perché il decubito
  • è più favorevole
  • Può essere eseguita in ambienti diversi
  • Non richiede norme di radioprotezione
  • Mal eseguibile in lesioni molto piccole (<2 cm)
  • Meno gradita al paziente per il decubito prono
  • Maggiore durata
  • Problemi di radioprotezione
  • Possibilità di bioptizzare lesioni anche molto piccole (<2 cm)
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Risk of non diagnostic specimen

Specimen torn or less than 10 mm long

Immediate rebiopsy

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BIOPSIA DELLA MASSE RENALI

PERCHE’ RICONSIDERARNE IL RUOLO?

SEER DATABASE

(1975-2006)

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RCC – MIGRAZIONE DI STADIO

STAGE I SIZE

4.1 cm

3.6 cm

NATIONAL CANCER DATABASE

(1993-2004)

Kane et al., Cancer 2007

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LA MORTE PER TUMORE RENALE LOCALIZZATO E’ EVENTO RARO

PAZIENTI CON ETA’ > 70 ANNI HANNO UNA PROBABILITA’ DEL 30-40% DI MORIRE PER ALTRA CAUSA NEI 5 ANNI CHE SEGUONO L’ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI UN TUMORE RENALE

  • Competing risk analysis 26,000 pts
    • < 4 cm – 5% cancer risk death within 5 years
    • > 4 cm - 18% cancer risk death within 5 yrs, despite surgery
    • > 70 years, 28% competing-cause mortality, regardless of tumor size

Hollingsworthet al, Cancer 2007

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IN PAZIENTI NON IDONEI ALLA CHIRURGIA

C’E’ UNA ALTERNATIVA ALLA BIOPSIA?

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Size

Growth rate

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Può il «growth rate» rappresentare un

Fattore predittivo di «malignità?

Esiste un cutoff di «size» correlato al growth rate?

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Prospective study of 82 patients with 84 renal masses

Average annual growth rate of 0.25 cm/yr

(over a median follow-up of 3 yr.)

Masses that are 2.45 cm in largest diameter at

diagnosis grow more quickly than smaller masses.

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CONCLUSIONI

Size e Growth rate

GROWTH RATE

SIZE

growth rate/year

SRM 0,25-0,28 cm/y

Size > 2,45 cm faster

Cut-off

Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del

32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

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Perché farla

per le piccole mase renali

Se può cambiare l’approccio terapeutico

-Neoplasia benigna evitare l’intervento

-RCC di basso grado in pazienti anziani

-Diagnosi istologica prima e dopo di un trattamento

miniinvasivo

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NECESSITA’ DELLA BIOPSIA NEI TUMORI SINCRONI MULTIPLI

La benignità di una lesione non esclude la malignità delle altre

(Remzi M, Eur Urol 2009;55:359-67)

TUTTE LE MASSE VANNO BIOPSIZZATE!

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IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE

BIOPSIA

RCC alto grado

RCC basso grado

CCIs >2

Trattamento (Ch vs RFA)

Active surveillance

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BIOPSIA PRIMA DELLA TARGETED THERAPY

-Scarsa efficacia di Sunitinib e Sorafenib

nelle forme «papillary» dei TKI

(Choueiri TK, JCO 2008;26:127-31)

-Maggiore efficacia dell’mTORi temsirolimus nelle forme “papillary” e nelle non

clear cell

(Dutcher JP, Med Oncol 2009;26:202-9)

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3.1.5. Percutaneous biopsy can support the assessment of treatment outcomes after thermal ablation of small renal tumours

-Biopsia prima e dopo il trattamento ablativo (Crio o RFA)

-AUA ne stabilisce la indicazione se c’è «sospetto» di recidiva

(Campbell SC, J Urol 2009;182:1271-9)

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Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benignaSupporto nella scelta terapeutica sulla base delle caratteristiche istologiche in pazienti che sono candidati a trattamento conservativo

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI

IMPATTO CLINICO

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Biopsie

Razionale per tumori di piccole dimensioni

Quindi non sempre un piccolo tumore corrisponde ad un tumore innocuo

Gli esami strumentali non ci consentono una valutazione del potenziale biologico di queste neoplasie

Non disponiamo di markers sierologici utilizzabili per monitorare l’evoluzione di questi tumori

Da un punto di vista decisionale può sorgere il dilemma : asportare?,osservare?

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Può il risultato della biopsia modificare la strategia terapeutica ?

Sì: in caso di sorveglianza attiva- la dimostrazione di un tumore high grade può sconsigliarne l’attuazione

Sì: in presenza di lesione non ben tipizzata avviata verso un trattamento chirurgico:riscontro di patologia benigna ; o RCC low risk in un paziente high risk

Sì: in caso di procedure ablative sia prima (lesioni benigne) che dopo (conferma o meno del risultato)

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Tipizzazione della lesione

Possiamo migliorare questi risultati?

Possiamo inoltre distinguere le forme

aggressive dalle forme indolenti?

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Future applicazioni della biopsia

(analisi molecolare)

Definizione di fattori prognostici

(studio del gene expression profile)

Distinzione tra forme aggressive

e forme indolenti

Predire la risposta ad una terapia

profilo completo dell’espressione genica

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CONCLUSIONI

  • Le piccole masse renali vanno «sempre» attentamente valutate
  • Per masse al di sotto dI 1 cm , anche se maligne, non è riportato che abbiano
  • date metastasi
  • Per masse fino a 2.45 cm, il growth rate si attesta intorno a 0,25-0,28 cm/y
  • Masse al di sopra di 2,45 cm crescono più rapidamente
  • Ogni incremento di 1 cm determina un aumento del 32% di rischio di una
  • neoplasia ad alto grado di malignità
  • Non dimenticare che molte piccole masse, soprattutto se della midollare
  • possono regredire dopo trattamento antibatterico quando siano reperto
  • occasionale in comorbidità come pancreatiti o colecistiti in diabetici
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CONCLUSIONI

In futuro la biologia molecolare con la introduzione

di biomarcatori di malignità, affidabili e disponibili

nella pratica clinica, saranno di grande aiuto nella

definizione diagnostica e, soprattutto, nella scelta

del tipo e della qualità del trattamento delle

PICCOLE MASSE RENALI

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

ad