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Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!

XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT/2010 – Rio de Janeiro Mesa – DPOC I DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE Dr Luiz Fernando Ferreira Pereira luizffpereira@uol.com.br H. Clínicas da UFMG H. Biocor e H. Lifecenter.

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Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!

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  1. XI Curso Nacional de Atualização em PneumologiaSBPT/2010 – Rio de JaneiroMesa – DPOC IDISPOSITIVOS NA DPOC GRAVEDr Luiz Fernando Ferreira Pereiraluizffpereira@uol.com.brH. Clínicas da UFMGH. Biocor e H. Lifecenter

  2. Dispositivos inalatóriosUma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!

  3. Dispositivos inalatóriosTemos de mudar a realidade absurda!* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas nas diretrizes e livros

  4. VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS • AEROSSOL • heterodisperso • respirável 1 a 5  • deposição por sedimentação • deposição 6 a 68% impactação sedimentação difusão • EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA • uso de baixas doses • poucos efeitos adversos

  5. QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS

  6. UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE! 1892 1892

  7. Um passado não muito distante!

  8. Um passado não muito distante! 1907

  9. Um passado não muito distante! Compressor elétrico 1930

  10. A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS Década de 90 Década de 50 1956 Décadas de 80 e 90 Década 60 Spinhaler Década 70 Rotahaler

  11. Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos 2HFA 2009

  12. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines. ACCP/ACAAI.Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005 Estudos: 394 controlados e 59 analisados Várias metanálises: Não há diferençassignificativas entre os dispositivos quando são usados corretamente. • Bases paraseleção dos dispositivos: • disponibilidadedispositivo/medicamento • dispositivomaisadequado a idade/gravidade • habilidadeparausarcorretamente • custo-efetivooudisponível no sistemasaúde • mais de um medicamento – usarmesmotipodispositivo • durabilidade, portabilidade, usodomicílio/hospital • preferência de médico e paciente

  13. ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL N = 3811. 50 ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc. Preparo dose Disparo/ inspiração ERROS CRÍTICOS No mínimo um erro grave N = 769 728 894 552 868 ≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54% Molimard M. J Aerosol 2003.

  14. Dispositivos ideal. Vamos respeitar a opinião dos pacientes! Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169

  15. USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica Souza M. JBP 2009

  16. Como avaliar a eficácia dos dispositivos ? DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADO impactadores, gástrica x pulmonar, central x periférica FARMACODINÂMICO carvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonar CLÍNICO-FUNCIONAL sintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08 sbpt.org.br

  17. Comparação clínico-funcional • FUNDAMENTAL • dose medicamentos - platô curva dose resposta reduz diferenças • técnica de uso adequada • carga eletrostática de espaçadores • padrão respiratório • amostra adequada - N, grau de obstrução • MÉTODO DE AVALIAÇÃO • função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal • MAGNITUDE DO EFEITO • significante (estatístico) x significativo (valor clínico)

  18. Estudos: In vitro X In vivonem sempre maior deposição significa maior efeito! Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina. Turbuhaler deposita dobro do AD. Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol. Curva dose resposta turbuhaler = AD Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15. Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskus Arvidsson P. RespirMed 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.Efeito salbutamoldiskus = turbuhaler (d 1,8%)

  19. NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados! • PRINCÍPIO – efeito Bernouille • INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES • PADRONIZAÇÃO DÉBITO • FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml • PADRÃO DE RESPIRAÇÃO • USO DE MÁSCARA? • USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão Deposição Orofaringe 1% Pulmões 10% Exalado 15% Copinho 75%

  20. TEMOS DE SABER ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA! Dean RH Respiratory Care 2008

  21. NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS VANTAGENS . uso em volume corrente . uso em obstrução grave . uso de mistura de drogas . pouca deposição orofaringe . alta % aerossóis respiráveis DESVANTAGENS . tamanho . alto custo inicial . fonte energia ou gás . fazem muito ruído . débito muito variável . demora inalar dose

  22. AEROSSOL DOSIMETRADO Droga, propelente, surfactante • 2 gerações: CFC e HFA • Surfactante, lubrificantes Pressão 4 vezes a atmosférica Após disparo aerossol • 40  e 30 m/s (CFC) • Dois grandes problemas • técnica de uso • número de doses restantes Exalado 1% Aparelho 9% Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80%

  23. GASES CFC Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônio Meia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra) Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa (Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...) Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002 Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC

  24. Jato CI CFC HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCIL Menor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador • Maior temperatura congelamento • Menor velocidade do jato • Menor partícula - solução • beclometasona, flunisolida e ciclesonide • Partícula mais homogênia • Menor meia vida na estratrosfera • Não lesa camada ozônio

  25. Dispositivos – Diferenças CFC e HFA • Corticosteróides extrafinos • Maior deposição • Menor dose do que CFC • Sem aumento efeitos adversos • Menor custo Leach CL et al. JACI 2009.

  26. Pequena via aérea - Silenciosa? • Função pulmonar • FEF25-75, CVF, VR • Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação) • Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso) • Imagem • Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo • Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado • Inflamação • Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)? Qual a ligação entre a DPVA e a clínica? Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural? Qual o papel dos aerossóis extrafinos? Contoli M et al. Allergy 2009.

  27. ESPAÇADORES VANTAGENS • facilitam uso aerossóis dosimetrados • qualquer paciente consegue usar • permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC • reduzem deposição orofaringe • aumentam deposição pulmonar • tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS • dificuldade de transporte • manutenção e limpeza • deposição depende combinação AD/droga/técnica • custo de aquisição

  28. ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA! % de partículas < 5 µg que são liberadas Det cas Dean RH Respiratory Care 2008 Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004

  29. DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores? N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anos R, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j) Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente Eiser N et al. Respir Med 2001.

  30. ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO Det cas Piérart JH. Eur Respir J 1999

  31. Contaminação dos espaçadores usados por 62 crianças asmáticas 54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza 61,8% limpavam após cada uso Cohen H et al. J Asthma 2005. Em DPOC seria maior? – faltam estudos

  32. CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ Colacone A . Chest 1993. Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998. Leversha AM. J Pediatr 2000. Duarte M. Acta Paediatr 2002. Newman KB. Chest 2002. 35 PS adultos em Londres Apenas dois usam espaçadores Mason N. Respir Med 2008

  33. DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadoresCOMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs. Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador Eiser N et al. Respir Med 2001.

  34. INALADORES DE PÓ Aerossol gerado e disparado pela inspiração Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent, twisthaler, spirus, maghaler ... .... diskus Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls. Superfície – quanto mais lisa melhor • Preparo dose varia com dispositivo • Técnica de uso mais simples • não requer coordenação • dependem de alto fluxo Mais de 30 tipos

  35. INALADORES DE PÓ Conhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!

  36. TURBUHALER Aerossol gerado de acordo com o padrão da respiração. Everard M. Respir Med 1997

  37. Pico de fluxo inspiratório com o turbuhaler em pacientes graves Dewar MH. Respir Med 1999 N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L Pacientes muito graves conseguem usar turbuhaler mas não geram fluxo > 60 l/min necessário para deposição otimizada

  38. Problemas com uso dispositivo após instrução! Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD 25-90 L e disparo < 0,2 s Grande melhora da técnica de uso após instrução, exceto para AD e para pacientes com DPOC grave IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória Broeders M. J Aerosol Med 2003

  39. DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade 53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos 46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usando) Independente de gravidade PFI medidos pelo In-Check Dial Jarvis S et al. Age Ageing 2007.

  40. Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e gravidade da obstrução 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler % de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.

  41. Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e a gravidade da obstrução 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler % de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade Diskus Turbuhaler Wieshammer S et al. Respiration 2007.

  42. DPOC MUITO GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ N = 163, graves 62 com Vef1 < 30% Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo: Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves Al –Showair. Respir Med 2007

  43. DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ Janssens W et al. Eur Respir J 2008 40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos 14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20% 25% < 60 l/min 12% < 30 l/min Em idosos PFI: controles = DPOC com qualquer resistência do in-check dial

  44. Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves Rau J. Respir Care 2005 BEC HFA SPIROS - menor dependência fluxo RESPIMAT SPIROS AD SMI IPO

  45. A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE. Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho Aerossol gerado pela liberação da força de uma mola

  46. A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol mais lento (4-10 x)

  47. A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol com e menor tamanho Dose liberada bastante homogênea e reprodutível

  48. Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler van Noord JA. Respir Med 2009 N = 207 DPOC. R, DC, DD.

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