Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 42

Kemik Metastazı nda Bisfosfonatlar ın Rolü PowerPoint PPT Presentation


  • 289 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Kemik Metastazı nda Bisfosfonatlar ın Rolü. Dr Deniz Yamaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı. Giriş. Akciğer kanseri hastalarının %30- 40’ı kemik metasta zları ile tanı almaktadır . K emik metastazları yaşam kalitesini bozan sorunlar yaratmaktadır. Ağrı ,

Download Presentation

Kemik Metastazı nda Bisfosfonatlar ın Rolü

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Kemik Metastazında BisfosfonatlarınRolü

Dr Deniz Yamaç

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Giriş

  • Akciğer kanserihastalarının

    %30-40’ı kemikmetastazlarıiletanıalmaktadır.

  • Kemik metastazları yaşam kalitesini bozan sorunlar yaratmaktadır.

    • Ağrı,

    • Patolojik kırık

    • Omurilikbasısı

    • Hiperkalsemi

      Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997.


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Giriş

Günümüzde primer hastalığıntedavisindeilerlemelerolmuşturvesağkalımartmaktadır.

Metastaztanısından 2-4 ay sonraortayaçıkankomplikasyonlaryaşamkalitesinibozmaktadır.

Cerrahive RT ‘ye gereksinimiartırmaktadır.

Kemikmetastazlarınınerkendönemdetanınmasıyaşamkalitesininve PS bozulmasınıönlememizisağlayabilir.


Fizyopatoloji

Fizyopatoloji

  • Sağlıklı bir kişide tüm kemik yapı

    7 yılda bir tamamen yenilenir. (Remodeling- yeniden düzenleme)

  • Kemik döngüsü süreklilik gösteren bir durumdur.

  • Osteoblast ve osteoklastlar arasında sürdürülen dengeli yapım - yıkım ilişkisinin bozulması kemikte patolojilere neden olur.


Normal kemik d ng s

Normal Kemik Döngüsü


Metastazda patogenez

MetastazdaPatogenez


Metastazda patogenez1

MetastazdaPatogenez

  • Kanser hücresinin eksprese ettiği sitokine göre kemikte litik veya sklerotik metastaz oluşur.Osteoklastlar litik, osteoblastlar sklerotiklezyonlardan sorumludur.

  • Klinikte radyolojik görüntü ile ayırıcı tanı yapılabilir.

    • Saf osteolitik (multiple myeloma, melanoma ve akciğer)

    • Karışık osteolitik ve osteoblastik (meme)

    • Saf osteoblastik (prostat ve meme)


Klinik

Klinik

  • Ağrı

    • Tümör ve zamanla gelişen inflamatuvar reaksiyonla kemik içi basınç artışı ağrıyı artırır.

    • Vertebra ve pelvik bölge lezyonları yansıyan ağrı yapar ve diskopatilerle sıklıkla karışır.

    • Hareketle ağrı varsa kemikteki mekanik zayıflığın ve gelişebilecek patolojik kırığın habercisidir.

  • Hiperkalsemi

    • Halsizlik, iştahsızlık, kabızlık, bulantı/kusma, dehidratasyon. bilinç değişiklikleri olur.


Klinik1

Klinik

  • Patolojik kırık

    • Metastatik hastalığın ilk belirtisi olabilir.

    • Özellikle büyük litik metastazlar kırığa neden olur.

  • Omurilik basısı

    • Ani ortaya çıkan sırt ağrısı, sfinkter çalışma bozukluğu, duyu ve güç kaybı ile gelir.

    • Motor kayıp geliştiğinde 48- 72 saat içinde geri dönüşü olmayan bir tablo oturur.


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

TANI

Ağrılı bölgenin direk grafileri özellikle litik lezyonların görüntülenmesini sağlar.


Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi

Akciğer kanserinde Tc99 ile çekilen sintigrafide vertebra metastazları.

Özellikle yeni kemik yapımı olan alanları gösterir.


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Pozitron Emisyon Tomografi

Duyarlık %90, Özgünlük %98

Kemik sintigrafisi

Duyarlık %76, Özgünlük %69

(Detterbeck)


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Kemik Sintigrafisi PET


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Kemik sintigrafisi

Vertebralarda heterojen tarzda artmış tutulum


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

18F-FDG PET/BT GÖRÜNTÜLEME


Magnetik rezonans g r nt leme

Magnetik Rezonans Görüntüleme

  • Meme kanseri

Normal kemik iliği ile metastatik alanın ayrımında duyarlıdır.

Patolojik kompresyon kırığı ile osteoporotik kompresyon kırığının ayırıcı tanısında çok yararlıdır.


Tedavinin amac

Tedavinin amacı

  • Akciğer kanserinde kemik metastazları sistemik hastalıkla birliktedir. Yaşam süresini uzatmaktan çok yaşam kalitesini düzeltmek ve iyi sürdürmektir.

  • Kemik metastazlarınınkomplikedurumagelmesiyaşamsüresinietkilemektedir. *

  • Kırıklarınönlenmesi

    • hastanınbağımsızhareketinikoruyacak,

    • PS veyaşamkalitesininbozulmasınıengelleyecektir.

* Dalea TE et al. The cost of treatment of skeletal –related events in patients with bone metastasis in lung cancer. Oncology, 2004


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

* Dalea TE et al. The cost of treatment of skeletal –related events in patients with bone metastasis in lung cancer. Oncology, 2004

Kemikmetastazıolan 534 akciğerkanserihastasınınmaliyetanalizindeakutkomplikasyonlarıntedavisi 27.900 $/ hastabulunmuş.

Koplikasyongelişmeyenleregöreanlamlıfarkvar (p<0.001)*


Tedavi

Tedavi

Hastanın yakınmalarının yanında hastalığın hızı, yaygınlığı tedavi yönteminin belirlenmesinde önemlidir.

  • Sistemik tedavi

    • Kemoterapi

    • Hedefe yönelik tedaviler

  • Analjezikler

  • Radyoterapi

  • Cerrahi tedavi

  • Bisfosfonatlar


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Radyoterapi

  • Akut ağrının giderilmesi için eksternal radyoterapi tam doz ya da tek dozda uygulanabilir. (1A)

  • Daha uzun süreli tedavi ve diğer komplikasyonların giderilmesi için tam doz RT önerilir.(1A)

    Palliative Care in Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2007)

  • Özellikle ağırlık taşıyan bölgelerde kırık gelişmemesi için profilaktik uygulama yapılabilir.

  • Ağrıyı 1/3 oranında yok eder. Diğer yöntemlerle birleşik tedaviler daha iyi sonuçlar verir.


Cerrahi tedavi

Cerrahi Tedavi

  • Patolojik kırıklara uygulanır.

  • Dört haftadan fazla yaşam beklentisi olmalıdır.

  • Uzun kemiklere profilaktik cerrahi uygulanabilir.

    • RT tamamlandığı halde devam eden ya da artan kemik ağrısı

    • %50’nin üzerinde kortikal kemik kaybı veya ağırlık taşıyan uzun kemikte difüz tutulum

      Palliative Care in Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2007)


Bisfosfonatlar

Bisfosfonatlar

Pirofosfatanalogları

Osteoklastlarınosteolizyaptığıkemikyüzeylerinebağlanırlar.

Nitrojeniçerenyenikuşakürünlerfernasildifosfonatsentazenziminiinhibe ederek osteoklastın hücre içi sinyal iletimini (Ras, Rho, Raf) bozarlarveapoptozisenedenolurlar

Aynı zamanda antiproliferatif, antitümör etkilerivar


Bifosfonatlar endojen pirofosfat analoglar

Bifosfonatlar Endojen pirofosfat analogları

  • Birinci kuşak (nitrojen içermeyen)

    • Etidronat

    • Klodronat,

  • İkinci Kuşak (Nitrojen içeren)

    • Pamidronat

  • Üçüncü kuşak (nitrojen içeren)

    • Zoledronat

    • ibandronat


Zoledronat

Zoledronat

  • IV, 4 mg– 3/4 haftada bir, 15 dk. İnfüzyon

  • İskeletle ilişkili olayları azalttığı gösterilmiştir.

  • İlk olaya kadar geçen süreartmıştır.

  • Radyoterapi ile birlikte uygulandığında ağrı kontrolü artmıştır.

  • Meme kanseri ve multipl myelom dışında diğer malignensilerde (prostat, akciğer, RCC) etkili bulunan tek ajandır.

    Hortobgyi et al. N Engl J Med 1996; 335: 1785-1791

    Theriault et al. J Clin Oncol 1999; 17: 846-854

    Kohno et al. J Clin Oncol 2005; 23: 3314-3321


Bi s fosfonat tedavisi ile

Bisfosfonat tedavisi ile

  • Non-vertebral kırık riski%20

  • Kombine kırık riski %25

  • Radyoterapi gereksinimi%35

  • Cerrahi gereksinimi%41

  • Hiperkalsemi gelişme riski%57

    azalmaktadır…

-Berenson JR. Recommendations for zoledronic acid treatmentof patients with bone metastases. Oncologist 2005.

-Clemons et al. Oncologist 2006; 11: 227-233


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

  • 773 metastatik hastalığı olan hasta

    (%60 akciğer CA)

  • Zoledronik asit 4/8 mg veya plasebo vermek üzere randomize edildiği faz III çalışma

  • 3 haftada bir 9 ay boyunca sistemik tedavilerinin yanında uygulanmış.


Bi s fosfonatlar skeletle lgili olaya kadar ge en s reyi 3 ay geciktirmi tir

Bisfosfonatlar İskeletle İlgili Olaya Kadar Geçen Süreyi ~3 Ay Geciktirmiştir

Medyan,

günPdeğeri

ZOL 236 .009

Plasebo155

Olaysız Hasta Yüzdesi

81 gün

Başlangıçtan İtibaren Gün

Zoledronik Asit 2571074715117Plasebo250803616116

Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621.


Bi s fosfonatlar k r k riskini anlaml derecede azaltmaktad r

Bisfosfonatlar Kırık Riskini Anlamlı Derecede Azaltmaktadır

Olaysız Hasta Yüzdesi

Medyan, günPdeğeri

ZOL 4 mgNR .020

PlaseboNR

ZOL 4 mg2571296420139Placebo2501005424169

Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621.


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Zoledronikasitkemikmetastazınabağlıkomplikasyonları %31 azaltmaktadır.

(HR = 0.693, P = 0.003)

Kemikmetastazıolanakciğerkanserihastalarındayaşamkalitesiniyükseltmekgibianlamlıbiryarargetirdiğibelirtilmiştir.


Yan etkiler iv

Yan etkiler (IV)

  • Akut Febril Reaksiyon

  • Nefrotoksisite

  • Maksillofasiyal Osteonekroz


Akut febril reaksiyon

Akut Febril Reaksiyon

  • İnsidansı %15-20

  • İlk iki infüzyondan sonra görülme sıklığı çok azalır

  • Yaklaşık 24- 48 saat sürer

  • Artan kemik ağrısı, bulantı, yorgunluk, myalji, artralji, ateş, grip benzeri belirtiler

  • Oral parasetamol ile premedikasyon önerilebilir


N efrotoksisite

Nefrotoksisite

  • Doz, infüzyon süresi ve multipl myelom tanısıpredispozanfaktörlerdir.

  • İlacın kesilmesini takiben kısa sürede böbrek fonksiyonları normale döner ve yeniden tedaviye başlanabilir.

  • İV zoledronat uygulanan hastalarda her infüzyon öncesi böbrek fonk testleri, serum kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri bakılmalıdır (ASCO 2003 kılavuzu)

  • Kreatinin klirensi ≤60 ml/dk olan hastalarda kontrendikedir.

    (ASCO 2003 kılavuzu)


M aksillofasiyal osteonekroz

MaksillofasiyalOsteonekroz


M aksillofasiyal osteonekroz1

MaksillofasiyalOsteonekroz

  • İV BF uygulamaları 1995’de başladı

  • İlk kez 2003’de tanımlandı

  • 119 olgu bildirildi

    %63 mandibula

    %38 maksilla

    %70 dental/oral cerrahi sonrası

    %30 spontan

    Marx RE. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1115-1117

    Marx et al. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567-1575


Haz rlay c etkenler

Hazırlayıcı Etkenler

  • İV bisfosfonat kullanım süresi (> 36 ay)

    Zoledronat alan hastalarda bir yıl sonra

    nekroz %1 iken 3 yılın sonunda %21

  • Kullanılan bisfosfonatın türü (İV zoledronat)

  • İleri yaş

  • Ağız içi invaziv girişim

    Durie et al. N Engl J Med 2005; 353: 99-100

    Badros et al. J Clin Oncol 2006; 24: 945-952

    Bamias et al. J Clin Oncol 2005; 23: 8580-8587

    Miglionati et al. Lancet Oncol 2006; 7: 508-514


Ne yapmal

Ne yapmalı?

  • İV bisfosfonat başlanmadan önce diş muayenesi yapılmalı ve sorunlar giderilmeli.

  • Kullanım sırasında yıllık diş muayenesi yapılmalı.

  • Zorunlu olmadıkça diş çekilmemeli

  • Cerrahi gerekiyorsa cerrahlarla iş birliği yapılmalı

  • Ağız hijyenine dikkat edilmesi konusunda hasta uyarılmalı.

  • İnvaziv işlem gerekliyse, işlemden bir ay önce kesilmeli, yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra yeniden başlanmalı

    Lacy et al. Mayo Clin Proc 2006; 81 (8): 1047-1053


Uzmanlar paneli

UzmanlarPaneli

Marinis F et al Bisphosphonate Use in Patients with Lung Cancer and Bone Metastases Recommendations of a European Expert Panel. Journal of Thoracic Oncology • Volume 4, Number 10, October 2009

Akciğerkanserihastalarındabaşlangıçevrelemesindesemptomatikveyaasemptomatikkemikmetastazlarınısaptamaküzeredeğerlendirmeyapılmalıdır.

Değerlendirmeiçin PET taramakullanılmalıdır.


Uzmanlar paneli1

UzmanlarPaneli

Kemikmetastazısaptananakciğerkanserihastalarındabisfosfonatlar hem ağrınıngiderilmesivekomplikasyonlarınönlenmesi, hem de başkametastazlarıngelişiminiönlemekiçintedavininbirparçasıolmalıdır.

Hastalıksürecindemetastazgelişenlerde de bisfosfonatbaşlanmalıdır.

Tedaviöncesindedişproblemleriiçindeğerlendirmeyapılmalıdır


Uzmanlar paneli2

UzmanlarPaneli

Bisfosfonat tedavisine belirgin yan etki görülmediği sürece devam edilmelidir.

Diğer tedavi ajanları ile iyi tolere edilmektedirler . Önerilen önlemler alındığı sürece kullanılabilirler.

Eldeki veriler ışığında kemik metastazı olan akciğer kanseri hastalarında zoledronik asit kullanılması konusunda konsensus mevcuttur.


Kemik metastaz nda bisfosfonatlar n rol

Teşekkürler


  • Login