Il management della gravida tossicodipendente il ruolo dell anestesista rianimatore
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Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore. Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari. Introduzione. Substance abuse: Definition.

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Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione

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Presentation Transcript


Il management della gravida tossicodipendente il ruolo dell anestesista rianimatore

Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore

Dr G. Furicchia

Servizio di Anestesia-Rianimazione

Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

Direttore: Dr. R. Zoppellari


Substance abuse definition

Introduzione

Substance abuse: Definition

Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: 479-500

The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency


Substance abuse

Introduzione

Substance Abuse

Sostanze legali

Alcool

Tabacco

Caffeina

Farmaci

Barbiturici

Benzodiazepine

Oppioidi

Sostanze illegali

Cocaina (crack)

Oppioidi (eroina)

Cannabis (Marijuana - Hashish)

Allucinogeni (LSD)

Amfetamine

Solventi


Substance abuse1

Introduzione

Substance Abuse

Epatite B

Epatite C

Malattie sessualmente trasmesse

HIV

Gravidanza


Substance abuse2

Introduzione

Substance Abuse

Gravidanza ad alto rischio

Consulenza anestesiologica precoce

.........risk factors suggesting substance abuse in pregnancy include lack of prenatal care, history of premature labor, malnutrition, cigarette smoking and alcohol abusing...

Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:114-18

Recommendation by ACOG:

Substance abuse is one of the most important risks encountered in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first prenatal visit. (ACOG 1994;ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011)

………they tend to present late, sometimes in labour, and, when they present, might not admit to their drug use.


Substance abuse3

Introduzione

Substance Abuse

OSTETRICHE

Aborto GEU

PROM/Parto pretermine

Distacco placentare

Pre – Eclampsia

Alterazione CTG

MATERNE

Cardiovascolari

Neurologiche

Respiratorie

Infettive

Mortalitàmaterna

RIANIMAZIONE

ANESTESIA

ANESTESISTA

ANALGESIA

FETALI

IUGR

MEF


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Meccanismo di Azione

Cocaina

  • Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).

  • Dopamina

  • Noradrenalina

  • Serotonina


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

H

C

H

C

3

3

N

N

C

O

O

C

H

C

O

O

C

H

3

3

O

H

O

C

O

C

H

6

5

cocaina

(COC)

C

H

C

H

O

H

+

3

2

H

C

C

3

N

C

O

O

C

H

C

H

2

3

O

C

O

C

H

Metabolizzazione

Cocaina

-

C

O

C

H

6

5

C

H

-

ecgonina metil estere

(EME)

3

C

H

-

C

H

3

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C

3

3

N

N

C

O

O

H

C

O

O

H

-COC6H5

O

H

O

C

O

C

H

6

5

H

benzoilecgonina

(BE)

ecgonina

6

5

-

C

H

C

H

2

3

H

C

-

C

O

C

H

3

6

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N

C

O

O

C

H

C

H

2

3

O

H

ecgonina etil estere

(EEE)


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze materne

Contrazioni uterine

Resistenze vascolari uterine

Distacco placentare

PROM/Parto pretermine

Placenta previa

Aborto

UBF


Complicanze materno fetali

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze cardiovascolari materne

Contrazioni uterine

Resistenze vascolari uterine

Distacco placentare

PROM/Parto pretermine

Placenta previa

Aborto

UBF


Complicanze materno fetali1

Cocaina

Complicanze materno/fetali

Sistema cardiovascolare

Ipertensione

Aritmia

Tachicardia sinusale

Bradicardia sinusale

Tachicardia sopraventricolare

Blocco di branca/BAV

Tachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolare

Asistolia

Prolungamento QT /Torsione di punta

AL

COCAINA


Complicanze materno fetali2

Complicanze materno/fetali

Cocaina

Ipertensione

Aritmia

Ischemia/Infarto miocardico

Sistema cardiovascolare

  • Raccomandazione AHA/Management

  • Farmaci di I° scelta:

  • Ossigeno

  • Acido acetil salicilico

  • Nitroglicerina

  • Benzodiazepine

  • Farmaci di II° scelta:

  • Verapamile

  • Fentolamina

  • Farmaci controindicati:

  • Propranololo

Life-threatening events are more common during general anesthesia than regional anesthesia (is not without risk) for emergency CS in pregnant women who abuse cocaine…

…hypertension and arrhythmias after induction, laryngoscopy and intubation.

  • Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV all’azione di certe droghe.

  • Il progesterone favorisce la metabolizzazione della cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente)

12


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicanze materno/fetali


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

110

Frecuenza cardiaca

100

90

lpm

80

70

High

0

100

0

30

60

90

120

150

180

60

135

P arteriosa sistolica

50

130

125

40

mm Hg

120

115

30

110

score

0

20

0

30

60

90

120

150

180

10

80

P arteriosa diastolica

75

0

70

65

0

30

60

90

120

150

180

mm Hg

60

Time (min)

55

0

Alcol

Placebo

Cocaina

Alcol-cocaina

0

30

60

90

120

150

180

Tempo (min)

cocaina

alcol

Cocaina ed alcol

placebo

Cocaina

Complicanze materno/fetali

Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45


Complicanze materno fetali3

Cocaina

Complicanze materno/fetali

MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)

Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente

PPC = MAP-ICP

  • Induzione profonda

  • Controllo farmacologico PA prima induzione:

  • - Idralazina

  • - Labetololo

  • - Labetololo + Nitroglicerina

  • - Propranololo

  • Agenti induttori (Ketamina -Atropina)

  • Succinilcolina

  • Lidocaina

Vasoconstriction - vasodilation


Complicanze materno fetali4

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze respiratorie materne


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicanze materno/fetali

Sistema respiratorio

  • SNG (cannula di Guedel)

  • IOT (diametro inferiore)

  • Epistassi

  • Perforazione setto nasale

  • Ulcere orofaringee

  • Aree necrotiche palato

  • Osteolisi seni

  • Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea

  • Lesione epitelio bronchiale

  • Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine


Complicanze materno fetali5

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze gastroenteriche materne


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicanze materno/fetali

Sistema gastroenterico

  • Rischio ab ingestis

  • Induzione rapidaa

  • Ulcere gastroduodenali /perforazione

  • Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, prolungata esposizione all’HCl

  • Diminuito flusso intestinale:

  • - petecchie emorragiche

  • - edema intestinale

  • - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione

  • Infarto ed emorragia splenica ed epatica


Complicanze materno fetali6

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze renali materne


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicazioni materno/fetali

Sistema renale

  • Idratazione

  • Bilancio idro/ elettrolitico

  • Complicazioni dirette:

  • Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi)

  • Arteriosclerosi arterie renali

  • Complicanze indirette:

  • IRA (rabdomiolisi)


Complicanze materno fetali7

Cocaina

Complicanze materno/fetali

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze neurologiche materne


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicazioni materno/fetali

Sistema nervoso centrale

  • Ipertensione: (PA≥140/90 mmHg)

  • (PA≥160/110 mmHg)

  • Cefalea, visione offuscata

  • Dolore addominale

  • Convulsioni

Substance abuse PE?

  • Complicazioni dirette:

  • Stroke (ischemico o emorragico)

  • Convulsioni tonico-cloniche

MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)

UBF = Pa-Pv/R

LABETALOLO (Trandate fl. 100mg)

α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non  ICP

posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione

in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC

Inizio azione: 5-10’ Durata: 3-6 h


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Cocaina

ALR (non priva di rischi)

  • Piastrinopenia

  • Instabilità emodinamica

  • Ipotensione

  • Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina)

  • Neurolabilità


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Oppioidi (eroina)

morfina

Morfina

acetilazione

eroina

Eroina


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Oppioidi (eroina)

Management anestesiologico

  • Complicanze ostetriche

  • IUGR

  • SGA

  • PROM

  • Parto prematuro

  • Distress fetale

  • MEF

  • Uso acuto/overdose

  • Uso cronico

  • Accesso venoso

  • Infezioni (ascessi, celluliti, sepsi)

  • HIV e AIDS

  • Epatite virale/malnutrizione

  • Uso Metadone

  • Ridurre dosaggi di anestetico

  • Necessario aumentare dosaggi di anestetici

  • Accesso venoso centrale

  • ALR può essere controindicata

  • ALR non controindicata

  • Attento aggiustamento dosaggio anestetici

  • Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC

  • Effetti diretti oppioidi sul feto

  • Politossicodipendenza

  • Malnutrizione

  • Infezioni


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Oppioidi (eroina)

Accesso venoso centrale

Incannulazione vena giugulare interna

1) Vena giugulare interna dx

2) Vena succlavia (PNX)


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Oppioidi (eroina)

ALR (analgesia e/o anestesia)

  • Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR)

  • Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio

  • Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k

  • Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali

  • Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Anfetamine

3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy)

  • Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina

Sostanze sintetiche


Substance abuse4

Substance Abuse

… ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione.

Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries.”


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Substance abuse

Grazie


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

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cocaina

(COC)

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3

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ecgonina metil estere

(EME)

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norcocaina

(NC)

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benzoilecgonina

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ecgonina

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norcocaetilene

(NCE)

6

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cocaetilene

(CE)

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ecgonina etil estere

(EEE)


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Complicazioni materne

Unità materno-fetale

UBF=Pa-Pv/R

  • Passaggio transplacentare per semplice diffusione

  • Diminuita perfusione utero-placentare

  • Aumentata incidenza di distress fetale

  • Aumentata incidenza di aborto

  • Aumentata incidenza di parto pretermine

  • Aumentata incidenza di distacco placentare

  • Aumentata incidenza di PE

  • Aumentata incidenza di placenta praevia

  • Rottura utero

  • IUGR e SGA

  • Aumentata incidenza di malformazioni congenite

  • MEF


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

  • Passaggio transplacentare per semplice diffusione

  • Diminuita perfusione utero-placentare

  • Aumentata incidenza di distress fetale

  • Aumentata incidenza di aborto

  • Aumentata incidenza di parto pretermine

  • Aumentata incidenza di distacco placentare

  • Aumentata incidenza di PE

  • Aumentata incidenza di placenta praevia

  • Rottura utero

  • IUGR e SGA

  • Aumentata incidenza di malformazioni congenite

  • MEF


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

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cocaina

(COC)

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Metabolizzazione

Cocaina

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Metabolizzazione

Cocaina

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(EME)

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Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Cocaina

Catecholamine

storagegranule

Catecholamine

  • Dopamina

  • Noradrenalina

  • Serotonina

COCAINE blocksreuptakeofcatecholamines

  • Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).


Dr g furicchia servizio di anestesia rianimazione

Substance abuse ( cocaina –eroina-…)

ALR (analgesia e/o anestesia)

Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte.

La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte

La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane

  • Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A.G.M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451-3

  • Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47

  • Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9


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