护理文件书写
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护理文件书写 规范 - PowerPoint PPT Presentation


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护理文件书写 规范. 一、护理文书书写中应注意的法律问 题 随着医学知识和法律知识的普及, 人们的法制观念日益增强,但是护士 的法律意识远远不能适应现代社会对 护理的要求,护士尚未认识到护理工 作中的每个环节都存在法律。. 二、护理文书的概念及内容. 1 、护理文书的定义:护理文书是医疗文书的一部分,是反映病人生命体征病情变化的文字资料,是护士观察病情,执行医嘱,实施护理活动的真实记录,也是护理质量的重要部分。. 2 、护士需要填写、书写的护理文书:. 体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重(病危)患者护理记录单。. 病重(病危)患者护理记录,是

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Presentation Transcript

一、护理文书书写中应注意的法律问

随着医学知识和法律知识的普及,

人们的法制观念日益增强,但是护士

的法律意识远远不能适应现代社会对

护理的要求,护士尚未认识到护理工

作中的每个环节都存在法律。


二、护理文书的概念及内容

  • 1、护理文书的定义:护理文书是医疗文书的一部分,是反映病人生命体征病情变化的文字资料,是护士观察病情,执行医嘱,实施护理活动的真实记录,也是护理质量的重要部分。


2、护士需要填写、书写的护理文书:

  • 体温单、医嘱单、手术清点记录、

  • 病重(病危)患者护理记录单。


病重(病危)患者护理记录,是

指护士根据医嘱和病情对危重患者住

院期间护理过程的客观记录。危重患

者护理记录应 根据相应专科的护理特

点书写。


护理记录反应患者住院期间的病

情变化及护理过程,应客观、真实、

准确、及时、完整,内容简明扼

要,使用中、西医医学术语,采取

中医护理措施应当体现辨证施护。


内容包括患者姓名、科别、年龄、

性别、住院病历号、床号、页码、

记录日期和时间、出入量、体温、

脉搏、呼吸、血压等病情观察、

护理措施和效果、护士签名等。


2、 书写要求:护理文书使用蓝色钢

笔填写,字体以正楷书写,字迹清晰

不得用草体,不规范的字或自创字书

写,严禁涂改、伪造,书写过程中若

出现错别字,应当用同色笔在错别字

上画双横线并在之上进行修改,不得

采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原

来的字迹。


3、护理文书书写中存在的问题

  • (1)大多数护士对护理记录的

  • 法律意义不够重视,存在护士代护

  • 士签名、无职业证护士签名、漏签

  • 等现象。


(2)护理记录单存在字迹不清,陈述

不清,记录内容相互矛盾,有涂改、

粘贴,滥用简化字,有错别字等现象。

一旦发生医疗纠纷,势必造成举证困

难甚至举证失败。


(3) 患者入院、出院、手术、死

亡、病情变化及抢救用药等时间,

医生和护士之间因沟通不到位,记

录中造成不一致。


4)缺乏完整性,对病人的全身

情况评估不全,评估出的健康问题

没有在护理记录中出现,一些特殊

的检查诊疗、用药,护理措施记录

不全,严重影响到病历的完整性。


5)缺乏及时性,患者发生病情变化

时,给予及时正确的抢救治疗与护

理,未作及时记录。在发生医疗纠纷

时就失去主动性,从法律上来说,如

果未将观察到的症状、体征及已执行

的护理操作作出及时正确的书面记

录,不论护士是否完成,都将意味着

没有完成。


记录内容措词欠准确性,欠客观

性,存在主观臆断。护理记录在

书写时要求使用医学术语,字迹工

整、清晰,内容表达真实、客观、

全面、准确,标点正确。如:带气

管插管的患者无法用言语表达,但

护理记录中经常会出现“扪及腹

软,患者未诉腹痛、腹胀”这样的

语句;


还有昏迷患者喂流质后,记录中出

现“患者未诉不适”或者是“患者无不

适”这样的语句;或出现“生命体征

平稳,患者气促、心悸”等记录内

容。用词含糊,只做主观判断的描

写,未对患者的病情进行真实、客

观的描写,未记录可体现病情的真

实数据。


专科内容记录少、缺少专科特点。

如上消化道出血患者,护理记录只

是简单记录患者精神、神志、面色、

饮食、治疗情况,而无专科内容记

录,如饮食情况、进食种类、进食

后有无不适的症状、大便的性质

等。


护理记录中仍然出现多、少、高、

低、快、慢、约××毫升等含糊不

清的情况.


1、体温单:楣、底栏漏项;体温加测不符要求;入院、手术时间漏写(换页未转抄多见);出入量记录与护理记录不相符。

2、护理记录单:格式随意(空格不一致);症状的观察记录及治疗护理措施以后效果等记录不连贯,带教签字不及时、不规范。

3、医嘱单:漏签医嘱现象仍有出现。

4、护理文件标注页码错误、字迹潦草。


护理记录的书写原则

客观性、真实性、时效性、准确性、

完整性、特色性(专科)


护理文件书写要求

  • 护理文件是记录患者住院期间

  • 生命 体征、病情观察及各项护理

  • 活动等的客观资料,是医疗文件的

  • 一个重要组成部分,具有法律效

  • 力,应严肃对待,认真保管。


1、 护理文件书写应当客观、

真实、准确、及时、完整,保持

动态连续性。文字简明扼要,使

用医学术语。时间记录到分钟。


2、因抢救及危重症病人,未能

及时记录的,当班护士应当在抢

救结束6小时内据实补记,并注

明抢救完成时间及补记时间。


3、护理文件应当版面整洁,书

写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。

护理记录应从护理观察的角度

动态和连续反映患者的客观情况 ,不

加入主观分析和推断。记录的方法应

按照实际护理工作的程序进行记录。

做什么写什么,谁执行谁记录 。


4、表格眉栏及其他项目栏应逐项

填写,无漏项,署名要签全名,盖

章无效。未注册护士,实习学生不

能单独签名,应合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师姓名(注册护士)∕学生姓名。


5、日期用公历年,时间用

北京时间。度量衡单位一律采

用中华人民共和国法定计量单

位。


6、书写过程中若需要修改时,应

在需修改的原纪录上用同色笔双线

标识,以保证原纪录清晰可辨,不

得采用涂改、刀刮、剪贴、涂改等

方法掩盖或去除原来的字 迹。

例如:呼息吸


一、体温单

体温单书写要求:体温单内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、过敏史等项。


(1) 年龄要填写具体岁数,不

足1岁者写月数,不足月数写天数。

“日期”栏每页第一日应填写年、月、

日。


.

(2) 用红笔在40°C----42°C之间纵

向填写患者入院、转入、手术、分娩、出

院、死亡等。除手术不写具体时间外,其

余均按24小时制,精确到分钟。转入时间

由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于

X时X分”的方式表述。


手术次日为手术后第一日,连续记录

14天。如在第一次手术后14天内实施

第二次手术,则第二次手术后的日期

作为分子,第一次手术日期作为分母

填写,连续记录至末次手术后的第14

天。例如: 2/6


(4) 物理降温半小时后加试体温,用红

“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵

行相连,下次体温应与降温前的体温相连。

若降温后体温反而上升,则将蓝“X”画在两

格之间的线上,下一次体温与上升体温相

连线。若体温不升,则在35℃横线下相应

时间栏内用红笔纵向填写“不升”。


二、测量体温的频率

常规每日一次。新入院及手术后体温正常

者每日测 体温、脉搏、呼吸

(8Am_4Pm_8Pm),连续测三日,以后

每日测记一次(4pm)。若体温37.5以上者

改每日(8Am_12N_4Pm_8Pm),


连续三天体温正常后,改为每日一次。体温39℃以上者每日测记六次,连续三天体温低于39℃后,可改为每日四次,连续三天体温正常后改为每日一次。

住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。有医嘱时遵医嘱执行。


三、 当脉搏与心率不一致时,心

率以“○”表示,脉搏以红“●”表示,并

分别连线,两曲线之间用红斜线填满。

当脉率与心率一致后,则不画心率,

继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器

的患者,心率应以“H”表示,相邻两

次心率用红线相连。


四、 医嘱需要记录尿量者,应记录24小时尿量,小便失禁用“※”表示。

大便记录24小时内大便次数。“0/E”表示灌肠1次无大便,“1/E”表示灌肠后大便一次,※表示大便失禁或有假肛,“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。


新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式:收缩压∕舒张压(130∕80)单位:毫米汞柱

入院当天应有体重记录,常规每周,测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”


. 新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量出入量用蓝黑钢笔填写,统

计时间为24小时。入量包括食物

含水量、鼻饲量、每次饮水量、

注入体内的药物、液体量等。

出量包括尿量、呕吐量、大便

及各种引流液等。


应当将前一日新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量24小时总出量记录在相

应日期栏内,每隔24小时填写一次,

单位:毫升


、出入量包括对患者新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量24小时内所有的入量和出量记录,应定时总结。日间出入量由白班小结1次,在白班最后一次记录的下方划一条蓝横线,同时将日间总出量分别记录在相应栏内;24小时出入量由夜班总结,在最后一次记录下划一条红横线,于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏内,并将出入总量记录于体温单栏内。


.新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量过敏史:

过敏药物或食物等用红钢笔

填写名称。


护理记录单新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

  • 2、意识:


护士长或上级护士应定期检查审新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

核下级护理人员书写的护理记录,用

红笔划双线在错字上,认真修改并签

名在同一行内。

签名格式:(注册护士/护士)


2新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量、 新入院及转入患者首次记录内容

包括:患者入院时间、入院方式(急

诊、平诊、步行、扶入、平车、轮椅

等)、生命体征、主要病情(主诉、

症状、体征、心理状况等)、护理级

别、饮食、证型及治则、处置情况和

护理措施等。


3新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量、准确记录患者的病情及动态

变化,包括体温、脉搏、呼吸、血

压、症状、体征、神志、心理(情

绪)等变化情况,以及饮食、睡眠、

大小便及活动等。


4新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量、手术患者应记录术前准备情况、情

志变化情况、术前用药、术后回病房

时间、回病房后的生命体征、神志及

麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道

情况、采取的护理措施及注意事项

等,原则上术后患者连续记录3天。


5新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量、特殊检查、特殊治疗、突发事

件、病情变化等均应及时记录。

6、出院时按专科特点进行健康指

导及小结。


8新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量、记录频次:原则上随病情变化及时记录。首次护理记录应在当班完成,一级护理患者1——3天记录一次,二级护理患者3——5天记录一次,三级护理患者5——7天记录一次(指责任护士书写的记录,不包括当班护士在病情变化时所记的内容)。


新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量


三、新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量生命体征记录时间应具体到分

钟。常规每4小时测量1次,其中

体温至少每日测量4次。


四、病情记录栏主要记录患者在本新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

班内病情变化、护理措施和效果。

手术患者还应重点记录麻醉方式、

手术名称、返回病室状况、伤口状

况、引流情况等。


五、记录频次原则上随病情变化及新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

时记录。日间至少2小时记录1

次,夜间至少4小时记录1次。


六、抢救护理记录新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量:按时间顺序准

确记录患者的生命体征变化、具体

抢救护理措施、停止抢救时间,必

须于抢救工作结束后6小时内完成

记录。


结束语新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

护理人员不但有良好的医德、丰富的

专业知识、精湛的专业技能,而且有

良好的沟通能力、观察能力及综合分

析问题解决问题的能力,使之更有效

地提高护理记录的书写质量。


护理记录真实反映患者的病情、护新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量

理工作质量,为医疗护理教学、论

文书写提供宝贵的第一手资料,并

在举证责任倒置中提供重要的法律

依据 。


谢 谢新入院当天应测量并记录血压记录,常规每周测量


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