1 / 25

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych . Elżbieta Mularska . Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+. Hepatotoksyczność u pacjentów zakażonych HIV . Pacjenci HIV + biorą wiele różnych leków, o których wiadomo, że powodują uszkodzenie wątroby

malise
Download Presentation

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hepatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska

  2. Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+.

  3. Hepatotoksyczność u pacjentów zakażonych HIV. • Pacjenci HIV + biorą wiele różnych leków, o których wiadomo, że powodują uszkodzenie wątroby • Pacjenci HIV + mogą mieć „ukrytą” chorobę wątroby • Piorunujące zapalenie wątroby jest rzadkie. • Hepatotoksyczność „przeszkadza” w prawidłowym leczeniu.

  4. LEKI HEPATOTOKSYCZNE • HAART –wszystkie 3 grupy leków • Leki przeciwgruźlicze • Leki przeciwgrzybicze • antybiotyki • Niesterydowe leki przeciwzapalne • Leki psychiatryczne • Zioła • Narkotyki Kombinacje tych leków mogą nasilać toksyczne działanie.

  5. Pozalekowe przyczyny uszkodzenia wątroby u pacjentów HIV +. • Zapalenie wątroby typu B • Zapalenie wątroby typu C • Zapalenie wątroby typu A • Inne wirusowe zapalenia wątroby • Stłuszczenie wątroby • Alkoholowa choroba wątroby • Stwardniające zapalenie dróg żółciowych • Nowotwór wątroby

  6. Bezpośredni wpływ lub idiosynkrazja Wewnętrzna toksyczność lub uwarunkowania genetyczne Reakcja nadwrażliwości lub reakcja alergiczna Typy uszkodzenia wątroby - cholestatyczne - uszkodzenie hepatocytów Mechanizm uszkodzenia wątroby.

  7. Mechanizm uszkodzenia wątroby związany z HAART i innymi czynnikami.

  8. Badanie retrospektywne pacjentów HIV+ zaczynających HAART (N=394) - 7% HBsAg + - 15% HCVAb + 12% bez PWZW vs 37% z PWZW wzrost ALT > 5xULN RR – 2,78 dla HBsAg+ RR – 2,46 dla HCVAb+ Badanie prospektywne pacjentów HIV+ zaczynających HAART (N=298) - 71% PIs 10% pacjentów - wzrost transaminaz >3-4°toksyczno. (30% brało RTV) RR – 3,7 dla HIV/PWZW (95%Cl,1,0-11,8) Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Den Brinker et al. AIDS 2000 Sulkowski et al. JAMA 2000

  9. Badanie prospektywne pacjentów HIV+ rozpoczynający HAART (N=1255) - 7,2% HBsAg + - 46,5% HCVAb + 7,9 % pacjentów –  transaminaz >5 x ULN RR – 4,01 dla HCV+ RR - 5,29 dla  ALT przed rozpoczęciem HAART Pacjenci HIV+ rozpoczynający HAART (N=208) RR – 8,8 dla HBsAg + RR – 4,9 dla terapii z d4T Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Monforte et al.. J AIDS 2001 Prometheus study Gisolf et al.. Clin Inf. Diseas 2001

  10. Badanie retrospektywne 6,3% - wzrost ALT >10 x ULN Czynniki ryzyka: - ALT/AST przed rozpoczęciem HAART, - HCV, HBV - NVP lub RTV (hd) - odstawienie 3TC u HBSAg+ Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Badanie retrospektywne (N=10011) 6,2% - ALT 3 lub 4 °toksyczności ddI400 – 10,3% ddI 250 – 6,2% AZT/d4T – 5,4% NVP – 8,9% EFV- 10,8% Śmiertelność – 0,4% Reisler et al.. AIDS. 2001 Wit et al.. J Infect Dis. 2002

  11. Wszystkie 3 klasy leków antyretrowirusowych mogą powodować uszkodzenie wątroby.

  12. Czy leki HAART są hepatotoksyczne? • NRTI – powodują kwasicę mleczanową i stłuszczenie wątroby - najczęściej powyżej 6 miesiąca leczenia • NNRTI – reakcja nadwrażliwości - najczęściej do 12 tygodnia leczenia - nevirapina 15% z 3-4° toksyczności - efavirenz – 8% • PI - około 6% pacjentów ma wzrost ALT>3xULN- ritonavir – do 30%- indinavir, atazanavir powoduje hiperbilirubinemię - Wszystkie PIs hamują cytochrom p450 3A4

  13. Inhibitory proteazy (PI)a hepatotoksyczność • Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir/r - wzrost poziomu transaminaz - zapalenie wątroby - zwykle bezobiawowe lub nieznaczne objawy (brak apetytu, spadek masy ciała, żółtaczka)

  14. HIPERBILIRUBINEMIA INDINAVIR, ATAZANAVIR - hamują enzym UDP –glucuronosylotransferazę - wzrost niezwiązanej bilirubiny - do 47% leczonych pacjentów - do 2% przerywa ATZ (Busti2004)- gdy BILIRUBINA < 3 mg/dl – kontynuować leczenie

  15. Delavirdine Efavirenz Nevirapine NNRTI a Hepatotoksyczność

  16. NNRTI a Hepatotoksyczność Retrospektywne badanie na 272 HIV+ pacjentach Wyniki: • u 1,1% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności • brak różnic między EFV, NVP, DLV Palmon et al.. J AIDS 2002 Prospektywne badanie na 568 HIV+ pacjentach Wyniki: NVP - u 15,6% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności EFV- u 8% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności Sulkowski et al.. Hepatology 2002

  17. Hepatotoksyczność Nevirapiny • Największe ryzyko w ciągu 8-12 tygodni od rozpoczęcia leczenia. • Objawy: grypopodobne, nudności, wymioty, ból brzucha, żółtaczka, gorączka, wysypka. • Piorunujące zapalenie wątroby. • Czynniki ryzyka: - HBV, HCV - C2H5OH - Stłuszczenie wątroby - wysoka liczba CD4 (>400/µl u mężczyzn; >250/µl u kobiet) - płeć żeńska oraz ciąża - podwyższone wartość ALT i AST przed leczeniem

  18. Hepatotoksyczność Nevirapiny

  19. Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT OBJAWOWY: • Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. • przerwać leki ARV. • UWAGA - jeśli pacjent HBV+ leczony 3TC, FTC lub TDF • Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV.

  20. Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT BEZOBJAWOWY: • Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. • jeśli ALT > 5 - 10 X ULN przerwać leki ARV LUB kontynuować, ale ściśle monitorując. • Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV. • jeśli ALT < 5 - 10 X ULN kontynuować leczenie.

  21. Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART. • Jeśli HAART z Nevirapiną – - kontrola ALT, AST w schemacie – 0, 2 i 4 tydzień, co miesiąc przez kolejne 3 miesiące i następnie co 3 miesiące. • HAART bez Nevirapiny – - kontrola ALT, AST co najmniej co 3-4 miesiące DHHS 2005

  22. Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. Lek skala Child-Pugha dawkowanie Amprenavir 5-8 450 mg BID 9-12 300 mg BID Atazanavir 7-9 300 mg qd >9 niezalecany Fosamprenavir 5-8 700mg BID 9-12 niezalecany Indinavir 600mg q8h

  23. Wnioski • Wszyscy pacjenci HIV + powinni mieć przed rozpoczęciem leczenia ART oznaczoną aktywność transaminaz. • Podwyższone wartości transaminaz wymagają dalszej diagnostyki • Podwyższone wartości transaminaz przed leczeniem zwiększają ryzyko powikłań wątrobowych w czasie leczenia ARV • Pacjenci obciążeni chorobami wątroby wymagają bardzo dokładnego monitorowania trakcie leczenia ARV i dobrania leków potencjalnie najmniej hepatotoksycznych.

  24. chronic hepatitis cirrhosis HCC

  25. DZIĘKUJĘ! Dziękuję

More Related