脊髓灰质炎的诊断和治疗
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脊髓灰质炎的诊断和治疗. 首都医科大学附属北京儿童医院 神经康复中心 方方. 概 念. 脊髓灰质炎 (简称脊灰,俗称小儿麻痹) 是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病 病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元 部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症,是致残的主要疾病之一. 早在 3000 多年前埃及出土的木乃伊. 美国第 32 届总统富兰克林 - 罗斯福 建立全国小儿麻痹基金会 1960 年 Albert Sabin 研制 OPV. 脊髓灰质炎病毒. 脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科 肠道病毒属 直径为 20-30nm ,内含单股正链

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脊髓灰质炎的诊断和治疗

首都医科大学附属北京儿童医院 神经康复中心

方方


概 念

  • 脊髓灰质炎

    (简称脊灰,俗称小儿麻痹)

  • 是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病

  • 病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元

  • 部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症,是致残的主要疾病之一

  • 早在3000多年前埃及出土的木乃伊

美国第32届总统富兰克林-罗斯福

建立全国小儿麻痹基金会

1960年 Albert Sabin 研制OPV

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脊髓灰质炎病毒

脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科

肠道病毒属

直径为20-30nm,内含单股正链

的核糖核酸,无包膜,呈小圆

球形颗粒状

VP1-VP4组成病毒蛋白,其中VP1在病毒表面暴露最充分,是

引起中和反应的最主要的抗原,根据其抗原性不同,病毒分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型

各型间无交叉免疫,国内外引起瘫痪型脊灰的多为I型病毒

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脊髓灰质炎病毒

耐受潮湿和寒冷

低温下(-70℃)活力可保存8年

在4℃冰箱可保存数周

在水、粪便和牛奶中生存数月

能耐受一般浓度的化学消毒剂

如70%酒精及5%煤酚皂液

耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂

不耐热,加热56℃30min可使

之灭活

煮沸和紫外线照射可迅速将

其杀死

对高锰酸钾、过氧化氢、漂

白粉等敏感,可将其杀死

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流行病学

人是脊灰病毒唯一的自然宿主

传染源:患者、隐性感染者及病毒携带者

脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大

热退后传染性减少

传播途径:主要通过粪-口途径传播,发病早期咽部排毒可

经飞沫传播

易感性: 人对脊灰普遍易感,主要是隐性感染,麻痹型

患者少,感染后产生持久免疫力

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流行病学

  • 脊灰呈全世界分布,温带多见

  • 终年散发,以夏秋季为主,可呈小流行或酿成大的流行

  • 在疫苗接种率高的地区发病减少,或无发病

  • 主要是5岁以下发病

  • 3%的感染者会出现中枢神经系统症状

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1955 56 580
我国1955-56年报道的580例脊灰年龄分布

<5岁

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脊灰临床表现

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瘫痪期表现

  • 脊髓型(最常见)

    受累肌群:四肢肌群 呼吸肌 颈肌 腹肌

    腰背肌 膀胱 肠等

    表现:

    单肢或多肢瘫痪(下肢多见,偏瘫少见)

    不对称性弛缓性麻痹

    近端重于远端

    不能竖头 不能坐 腹肌麻痹

    无感觉障碍

    呼吸肌麻痹:呼吸困难 哭声沙哑无力

    尿便障碍

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瘫痪期表现

瘫痪期表现

  • 脑干或延髓型(2%)

    受累肌群:颅神经支配的肌肉

    咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、

    斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏

    (心脏、肺、肠)等

    表现:

    吞咽困难、进食呛咳、发声困难

    构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、

    表情肌无力、复视

    呼吸节律异常、呼吸衰竭

    肺水肿

    休克

  • 混合型(19%)

    脊髓和延髓均受累

    C3-C5段 膈肌麻痹

    四肢麻痹

    呼吸困难

    吞咽困难

    心脏受累

  • 脑型

    罕见,多见于婴幼儿

    高热、意识障碍、惊

    厥、痉挛性瘫痪

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后遗症期

发病后2年以上

瘫痪肌肉仍不能恢复即进

入后遗症期:

肌肉挛缩

各部位畸形

可出现膝反张

足下垂和足内翻或外翻畸形等

严重影响日常生活

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脊灰神经系统检查要点

  • 运动检查:神经系统疾病常出现运动障碍,运动检查是一重要项目之一

    脊灰患儿重点检查下列各项:

    肌力,肌张力,肌萎缩

  • 感觉检查:比较困难,需高度配合,重要性略次之

  • 反射检查:另一重要项目之一

  • 脑膜刺激征及病理征

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肌力分级

5 = 正常肌力

4+ = 抗阻力,但较最大运动稍差

4 = 中等程度运动抵抗阻力

4- = 微弱运动抵抗阻力

3 = 抗重力运动,但不能抗阻力

2 = 活动,但除去重力

1 = 肌肉颤动

0 = 无收缩

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肌张力

是指在安静情况下,肌

肉的紧张度,对确定病变

的存在和部位有非常重

要的提示意义

检查时可触肌肉的硬度

及作被动运动,体会其

肌紧张度,了解其阻力

  • 肌张力减低时

    肌肉弛缓松软,被动运动时阻力减退,关节运动的范围增大

  • 肌张力增强时

    触摸肌肉较坚硬,被动运动时阻力增大,运动范围减小

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反射检查

对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射

反射的分级:消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进

反射减弱或不能引出时,应重复,加强法反复多次

浅反射:腹壁反射、提睾反射

深反射:上肢:肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射

下肢:膝反射、踝反射、踝震挛

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脊灰实验室检查

脊灰病毒分离

自潜伏期开始到瘫痪后1-2

周排毒率最高(69-100%)

约70%患儿粪便中带有病毒

1-2周,少数患儿带病毒3-

8周

发病2周内采集的标本进行

病毒分离阳性率高

对发病两周之内病后未再服苗的病人,间隔24-48小时

采集两份足量的粪便,冷藏(4℃以下)运送合格实验室

粪便、咽分泌物、

脑脊液、脑或脊髓

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脊灰实验室检查

感染10-15天内应用ELISA法,检

测出病毒IgM 抗体;尤其从脑脊

液标本中,是早期快速特异诊断

方法

病毒抗体检测

或恢复期血清中和抗体或特异性

IgG 抗体滴度比急性期≥4倍升

但不能区别疫苗株和野毒株

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WHO规定:

与Sabin株相比VP1区核苷酸变异率≥15%的脊

灰病毒定义为脊灰野病毒

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脊灰实验室检查

  • 脑脊液检查:

    麻痹前期及麻痹的早期CSF可见细胞增高(50-300个),蛋白含量正常(细胞-蛋白分离)

    恢复期出现蛋白增高,细胞数正常(蛋白-细胞分离)

  • 肌电图检查:

    适用于弛缓性麻痹患者

    有助于确定病变部位和

    受损程度

    并可用于鉴别肌肉病和周围神经病

    脊灰患儿肌电图示神经源性受损

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脊灰实验室检查

其他检查:

血常规:5-15X109,中性粒细胞40-80%

血沉:1/3可增快

心肌酶:可增高

心电图

血气分析

电解质

胸片等

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脊灰诊断标准

诊断原则:

流行病史:与确诊脊灰患者接触史

临床症状与体征:符合AFP

实验室检查:粪便分离

随访结果:麻痹60天后仍残留麻痹

进行综合分析

脊灰病例分类:

1.脊灰疑似病例

2.脊灰野病毒确诊病例

2.脊灰排除病例

3.脊灰临床符合病例

4.脊灰疫苗衍生病毒病例(简称VDPV)

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脊灰病例分类

1.脊灰疑似病例

病因不明的任何AFP,包括15岁以下临床初步诊断GBS的病例

2.脊灰野病毒确诊病例

凡脊灰野病毒检测阳性的AFP病例为脊灰野病毒确诊病例

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脊灰病例分类

3.脊灰排除病例

(1)凡是采集到合格粪便标本,且脊灰野病毒检测阴性

的AFP病例

(2)无标本或不合格标本,且脊灰野病检测阴性,60天

随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例,经省级

专家诊断小组审查,临床上诊断为非脊灰其他疾病的AFP

病例

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脊灰病例分类

4.脊灰临床符合病例

无标本或无合格标本,未检测到脊灰野病毒和VDPV,无论

60天随访时有无残留麻痹/或死亡﹑失访,经省级专家诊

断小组审查,临床不能排除脊灰诊断的病例

5.脊灰疫苗衍生病毒病例(简称VDPV)

AFP病例粪便标本分离到VDPV(该病毒与原始疫苗株病毒

相比,VP1区全基因序列变异介于1%-15%之间),经省

级专家诊断小组审查,临床不能排除脊灰诊断的病例

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脊灰的处理原则

传染病报告

所有15岁以下出现AFP和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均

做为AFP病例

各级医疗机构和人员发现AFP病例后,城市在12小时,农村

在24小时内以最快方式报告到当地辖区疾控机构

隔离

进行消化道隔离,隔离期限40天,粪便进行消毒后排放

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脊灰的处理原则

  • 治疗

    急性期治疗(支持治疗、对症治疗和治疗并发症)

    1.首先密切观察生命体征(呼吸、心率、血压和意识)

    2.卧床休息、对症处理

    降温、止痛(温湿敷、温水浴、蜡疗、电疗和光疗)

    保证出入量、水电解质平衡

    降颅压

    镇静

    吸氧等

    3.瘫痪肢体处理:保护瘫肢免受外伤和压迫,并置于功能位

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脊灰的处理原则

4.吞咽困难者及时给予鼻饲、清除咽部分泌物,预防窒息

5.呼吸困难者及时采用呼吸机辅助通气

6.预防感染、肺炎和肺不张

7.治疗并发症:泌尿系感染、肺炎、心肌炎等

恢复期治疗:一旦麻痹不再进展,立即康复治疗

脊灰预防:OPV和IPV有效预防

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总 结

  • 脊灰是好发于婴幼儿和儿童的急性消化道传染病,严重者可

    致死,部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症,是致残的主要

    疾病之一

  • 病毒主要侵犯脊髓前角细胞,以AFP为主要表现

  • 广大医务工作者处在AFP监测工作的前哨,早期识别AFP病

    例,及时报告相关部门,采集合格便标本,做好AFP病例的完

    整性和准确性

  • 脊灰虽无特效治疗,但可防可控,OPV和IPV可有效预防

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