ยารักษาโรคอารมณ์ซึมเศร้า ( Antidepressant )

ยารักษาโรคอารมณ์ซึมเศร้า( Antidepressant ) พญ.กมลเนตร วรรณเสวก นายแพทย์ 5 จิตแพทย์ทั่วไปโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ กรมสุขภาพจิต

สารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้องกับโรคอารมณ์ซึมเศร้าสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้องกับโรคอารมณ์ซึมเศร้า

ยาที่มีในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปยาที่มีในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไป • Amitriptyline • Fluoxetine

Amitriptyline • Class : Tricyclic antidepressant • Serotonin and Norepinephrine/noradrenaline reuptake inhibitor • ชื่อการค้า: Tryptanol, Tripta , Amitryptyline , Polytanol • รูปแบบ: ยาเม็ดขนาด 10,25,50 mg • ขนาดที่ใช้ในการรักษา: 50-150 mg/day สามารถให้วันละครั้งก่อนนอนหรือแบ่งให้หลายครั้งโดยเน้นหนักตอนก่อนนอน

Amitriptyline • ระยะเวลาให้ยา อย่างน้อย 6 เดือน • การพิจารณาหยุดยา • จำเป็นต้อง taper ลดขนาดลงทีละ 50% ได้ทุก 3 วัน • หากขณะลดยาเกิดอาการ withdrawal เช่น นอนไม่หลับกระสับกระส่าย ให้เพิ่มยากลับไปเท่ากับขนาดก่อนลดยา และปรับลดยาให้ช้าลง

ผลข้างเคียงที่สำคัญ • anticholinergicได้แก่ ปากแห้ง,การรับรสผิดปกติ,ท้องผูก,ปัสสาวะลำบาก,ตาพร่า,tachycardia ควรลดขนาดยาลง,ดื่มน้ำมากๆ,บ้วนปาก,อมลูกอมหรือเคี้ยวหมากฝรั่งเพื่อลดอาการปากแห้ง • ง่วง  ให้กินยาก่อนนอน

ผลข้างเคียงที่สำคัญ • Hypotension, Orthostatic hypotension  ควรลดขนาดยาลงหรือหยุดยา • cardiac arrythmia  ต้องหยุดยา • sexual dysfunction (arousal, ED, orgasm dysfunction) ลดขนาดยา,หยุดยา,ปรึกษาจิตแพทย์เปลี่ยนยา,ให้cyproheptadine

ผลข้างเคียงที่สำคัญ • Myoclonus  ลดขนาดยา,หยุดยา,Clonazepam • weight gain ลดขนาดยา,หยุดยา, เปลี่ยนยา

Lowered seizure threshold Orthostatic hypotension arrythmia tachycardia QTc prolongation Hepatic failure extrapyramidal symptoms Increased intraocular pressure Rare induction of mania Life threatening or Dangerous side effect

สิ่งพึงระวัง • หากหยุดต้อง taperเพื่อเลี่ยง withdrawal effects • ใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยดังต่อไปนี้ มีประวัติชัก,urinary retention, narrow angle closure glaucoma, hyperthyroidism, hypokalemia/ hypomagnesemia, bradycardia , ใช้ยาที่ induce bradycardia เช่น beta blockers, calcium channel blockers, clonidine, digitalis

สิ่งพึงระวัง • ใช้ขนาดต่ำในผู้ป่วยที่มีRenal/hepatic impairment,ผู้สูงอายุ • Pregnancy : Risk Category C [some animal studies show adverse effects, no controlled studies in human]

สิ่งพึงระวัง • ผ่านทางรกได้ • มีรายงานถึงผลต่อทารกที่มารดาได้รับยาขณะตั้งครรภ์ เช่น Lethargy, withdrawal symptoms, Fetal malformation • ต้องชั่งน้ำหนักผลดี/เสียต่อทารกในครรภ์หากให้ยาและผลต่อมารดากับทารกหากไม่ให้ยา • ผ่านทางน้ำนมได้: ควรหยุดยาก่อนหรือให้ bottle feed(risk-benefit)

ห้ามให้!!!!! • เพิ่งหายจาก Myocardial infarction • รับประทานยาที่มีโอกาสเกิด QTc prolongation • มีประวัติของ QTc prolongation ,cardiac arrythmia, recent acute MI, uncompensated heart failure

การแก้ไขการได้รับยาเกินขนาดการแก้ไขการได้รับยาเกินขนาด • หลักการ ABC stabilze vital sign • ล้างท้อง หรือทำให้อาเจียน,ให้ผงถ่านร่วมด้วยเพื่อลดการดูดซึม • อาจให้ magnesium citrate เพื่อเร่งการขับยาออกจากระบบทางเดินอาหาร • ตรวจการทำงานของหัวใจ เพื่อหาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ • สังเกตอาการและรักษาตามอาการ เช่น ให้ยากันชักหากชัก,ให้สารน้ำทางเส้นเลือดหรือยากระตุ้นการทำงานของหัวใจหากความดันต่ำ

การแก้ไขการได้รับยาเกินขนาดการแก้ไขการได้รับยาเกินขนาด • ไม่มี antidote • บางคนลองให้sodium bicarbonate เพื่อช่วยยับยั้งผลของยาต่อหัวใจ • จำเป็นต้องรับการรักษาใน ICU หรือสถานที่ที่ monitor การทำงานของหัวใจได้จนกว่าจะหายจาก toxidromes มักมากกว่า 24 ชั่วโมง

CNS excitability, confusion blurred vision dry mouth fever mydriasis seizures coma arrhythmias hypotension tachycardia respiratory depression อาการอาจเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว Common Toxidromes

Laboratory findings • ECG findings of increased QRS interval > 0.10 seconds • sinus tachycardia • conduction abnormalities

Fluoxetine • Class :SSRI • Selective serotonin reuptake inhibitor • ชื่อการค้า: Prozac, oxzac,Fluoxine,Fluzac,Fluxetin • รูปแบบ: ยาเม็ด,แคปซูล ขนาด 20 mg • ขนาดที่ใช้ในการรักษา : 20-80 mg/day สามารถให้ 1-2 ครั้ง/วัน ในตอนเช้า และ/หรือ เที่ยงควรรับประทานหลังอาหาร • การออกฤทธิ์ค่อนข้างช้า อาจเริ่มเห็นผลในสัปดาห์ที่สองหรือสาม

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • Sexual dysfunction : delayed ejaculation, erectile dysfunction, decrease sexual desire, anorgasmia  หากพบอาการเหล่านี้ ให้ตรวจหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้ หากพบว่าเกิดจากยาและผู้ป่วยได้รับผลกระทบมาก ลดขนาดยา,หยุดยา,ปรึกษาจิตแพทย์เปลี่ยนยา,ให้cyproheptadine

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • GI : ความอยากอาหารลดลง,คลื่นไส้,อาเจียน,ท้องเสีย,ท้องผูก,ปากแห้ง  อาการจะแปรตามขนาดของยา และเกิดขึ้นชั่วคราวในช่วงสองถึงสามสัปดาห์แรก ถ้าเป็นมากอาจลดขนาดยาลงแล้วรอ อีก 4 สัปดาห์เพื่อเพิ่มขนาดยากลับเป็นเท่าเดิม

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • ง่วง เปลี่ยนเวลากินยาให้กินก่อนนอน • ฤทธิ์กระตุ้น/ อาการนอนไม่หลับ อาการที่อาจพบได้ในกลุ่มอาการนี้ได้แก่ อาการกระสับกระส่าย กระวนกระวายใจ และการนอนที่ผิดปกติ  เป็นอาการที่จะค่อยๆ ดีขึ้นเองหลังจากให้ยาเป็นระยะเวลาหนึ่ง การเริ่มยาที่ขนาดต่ำจะช่วยลดอาการวิตกกังวลที่อาจเกิดขึ้น หรือให้กินยาตอนเช้า ส่วนอาการนอนไม่หลับอาจให้การรักษาตามอาการโดยการให้ยาในกลุ่ม Benzodiazepine เช่น Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam เป็นต้น

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • ฤทธิ์ข้างเคียงต่อระบบประสาท ได้แก่ อาการปวดศีรษะทั้งแบบไมเกรนและ Tension เป็นอาการที่เกิดขึ้นชั่วคราวเฉพาะช่วง หนึ่งถึงสองสัปดาห์แรกแล้วอาการจะดีขึ้นเอง อาการอื่นได้แก่อาการของ Extrapyramidal Reaction เช่น Akathisia, Dystonia, Parkinsonism, และ Tardive Dyskinesia ซึ่งพบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วย Parkinson ให้ลดขนาดยา,หยุดยาหรือปรึกษาจิตแพทย์

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • ฤทธิ์ต่อน้ำหนักตัว  อาจมีน้ำหนักลดในช่วงแรก แต่หลังจากนั้นน้ำหนักจะกลับขึ้นเป็นปกติ • Serotonin Syndrome เกิดได้แต่พบน้อย มีอาการ ปวดท้อง ท้องเสีย Flushing เหงื่อออกมาก อุณหภูมิกายขึ้นสูง อ่อนเพลีย ภาวการณ์รู้ตัวที่เปลี่ยนแปลงไป อาการสั่น กล้ามเนื้อกระตุก Rhapdomyolysis ไตวาย Cardiovascular Shock และอาจทำให้เสียชีวิตได้ ให้หยุดยา และรักษาตามอาการ (Symptomstic Treatment)

อาการข้างเคียงที่สำคัญอาการข้างเคียงที่สำคัญ • Apathy Syndrome การมีอารมณ์ราบเรียบ ไม่ยินดียินร้าย แต่ไม่ใช่อาการซึมเศร้า อาจพบอาการอ่อนแรงได้ รักษาโดยการลดขนาดยาลง หรืออาจเปลี่ยนมื้อยาเป็นมื้อก่อนนอนเพื่อลดอาการช่วงกลางวัน

พึงระวังการใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้พึงระวังการใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ • Renal impairment :ไม่ต้องปรับขนาดยา,ไม่ถูกกำจัดด้วยhemodialysis • Hepatic impairment :ลดขนาด,ไม่ต้องให้บ่อย • Cardiac impairment :ใช้ได้ค่อนข้างปลอดภัย • Elderly :ควรใช้ยาในขนาดต่ำจะทนผลข้างเคียงได้มากกว่า • Adolescent : ยาขนาดเดียวกับผู้ใหญ่

พึงระวังการใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้พึงระวังการใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ Pregnancy • Risk category C • ยังไม่แนะนำให้ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์โดยเฉพาะช่วง 3 เดือนแรก • ต้องพิจารณาความเสี่ยงหากรักษากับไม่รักษาด้วยยา Breast Feeding • ยาอาจผ่านทางน้ำนมได้ แต่ก็ต้องพิจารณาข้อดีของการรักษาด้วยยาหรือไม่ใช้ยาในผู้ที่อยู่ระหว่างให้นมบุตร

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคซึมเศร้าคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคซึมเศร้า • อธิบายผลข้างเคียงและวิธีแก้ไข อาการข้างเคียงมักเป็นเพียงช่วงแรกๆและจะค่อยๆลดน้อยลง • ไม่ควรหยุดยาเอง • ไม่ทำให้ติดยา • ไม่ควรซื้อมารับประทานเอง • แจ้งแพทย์ว่ารับประทานยาใดอยู่บ้างหรือนำยาไปให้แพทย์ที่รักษาโรคอื่นดูด้วย • งดการดื่มเหล้าร่วมด้วยเนื่องจากจะกดประสาทส่วนกลางมากขึ้นและประสิทธิภาพของยาลดลง

ยาอื่นที่มักให้ร่วมด้วยยาอื่นที่มักให้ร่วมด้วย

ยาคลายอาการวิตกกังวล • ข้อบ่งใช้ : อาการวิตกกังวล,เครียด,นอนไม่หลับ • Benzodiazepine ที่ใช้บ่อยได้แก่ • Diazepam (Valium) : tab 2,5 mg • Lorazepam ( Ativan ) :tab 0.5,1,2 mg • Clordiazipoxide (Librium): tab 5,10,25 mg

การให้ยา • สามารถให้ได้วันละ 1-4 ครั้ง โดยเน้นหนักที่มื้อก่อนนอน • ขนาดยาที่ต่ำช่วยลดความวิตกกังวล,ขนาดที่สูงขึ้นจะง่วงมากขึ้น • หากต้องการลดอาการวิตกกังวลอาจเริ่มด้วยเม็ดยาที่มีขนาดน้อยสุดของยาชนิดนั้น เช่น Diazepam เริ่มให้ 2 mg 1-2 ครั้งต่อวัน , Lorazepam เริ่มให้ 0.5 mg 1-4 ครั้งต่อวัน • หากต้องการช่วยเรื่องการนอนหลับอาจเริ่มด้วยเม็ดยาที่มีขนาดกลางของยาชนิดนั้น เช่น Diazepam เริ่มให้ 5 mgก่อนนอน, Lorazepam เริ่มให้ 1-2 mg ก่อนนอน แล้วปรับตามอาการ

ขนาดยาต่อวัน • Chlordiazepoxide 10-100 mg/day • Diazepam 2-40 mg/day • Lorazepam 1-10 mg/day

การพิจารณาหยุดยา • หากหมดข้อบ่งชี้ของการใช้ยาในกลุ่มนี้เช่นอารมณ์ดีขึ้น,ทุเลาจากอาการวิตกกังวลและนอนไม่หลับ ควรพิจารณาลดยาในกลุ่มนี้ลง ทีละ 10-25% ทุกครั้งของการFollow up จนหมด เนื่องจากการใช้ติดต่อกันเกิน 2-3 เดือน มีโอกาสติดยาได้

ข้อควรระวัง • ไม่ควรดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ร่วมกับการใช้ยานี้ เนื่องจากจะเสริมฤทธิ์การกดประสาทส่วนกลางมากขึ้น • ห้ามใช้ ในหญิงตั้งครรภ์โดยเฉพาะช่วง 3 เดือนแรก เนื่องจากมี teratogenic effect • ในหญิงให้นมบุตรควรหยุดยาหรือ bottle feed • การใช้ในผู้สูงอายุควรเริ่มในขนาดต่ำ และปรับเพิ่มอย่างช้าๆ • ระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคตับ

ยารักษาโรคอารมณ์ซึมเศร้า ( Antidepressant )