1 / 33

Safety First

Safety First. patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre, Dick Tibboel Erasmus MC Sophia. ICC Erasmus MC Sophia. Kenmerken afdeling level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s

malha
Download Presentation

Safety First

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Safety First patiënt veiligheid management opeen kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre, Dick Tibboel Erasmus MC Sophia

  2. ICC Erasmus MC Sophia Kenmerken afdeling • level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s • 650 opnames / jaar • Patiënt groepen: • Ernstige congenitale afwijkingen • Neurotrauma/ neurochirurgie • Craniofaciale chirurgie • Multitrauma • Scoliose chirurgie / niertransplantatie • Extracorporele membraanoxygenatie

  3. Waarom patiëntveiligheid? Start 2003 nav: • “To err is human” Institute of Medicine, 2000 • Onderzoek naar “preventable death” (25%) • Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname (4,5%)

  4. Waarom patiëntveiligheid? Verlengde opnameduur: • - alle opnames ged 3 jaar (2000-2002): 1475 patiënten • - 67 patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen • - bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur • - deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met € 4.085.100

  5. Patiënt Veiligheid Management Systeem • 4 onderdelen • Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports) • Critical Nursing Situation Index (CNSI) • Complicatieregistratie (CR) • Crew Resource Management (CRM)

  6. Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

  7. Complicatieregistratie 1e pilot: • - 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen • - IC: 22% vd patiënten  1 complicatie • ( perifeer: 1,6% vd patiënten  1 complicatie) • - IC: 5,7 complicaties / 100 verpleegdagen • (perifeer: 0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)

  8. Complicatieregistratie 2e pilot resultaten: • - niet IC afdelingen: • 222 complicaties bij 205 patiënten • 3,5 % vd patiënten  1 complicatie • 0,6 complicaties / 100 verpleegdagen • IC afdeling: • 120 complicaties bij 46 patiënten • 25,4% vd patiënten  1 complicatie • 8,0 complicaties / 100 verpleegdagen

  9. Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: • Top 5 complicaties: • 1 Medicatiefout 14 x (12%) • 2-4 Sepsis 10 x (8,3%) Atelectase 10 x Hypoxie 10 x • 5 lijnprobleem 7 x (5,8%)

  10. Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: • consequenties van complicaties: • Aanpassen behandeling 75% • Verlenging opname 16,7% • Operatie 5,8% • Overig 1,7% • Overlijden 0,8%

  11. Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: Analyse top 5: • - Medicatie: 5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld niet , 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing • - Sepsis: alle 10 bij centrale lijn in situ • - Atelectase: alle 10 bij mechanische ventilatie • - Hypoxie: 7 x accidentele extubatie • - Lijn: 5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn

  12. Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

  13. Safety First reports • - start mei 2004 • - melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“ • - in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar) • - “blame free” cultuur noodzakelijk • - nav meldingen en analyses ervan gerichte interventies ontwikkelen

  14. Safety First reports • Resultaten 2005: • - aantal meldingen 1600 (gem. 133/maand) • - aantal patiënten 273 (= 39% opnames) • - aantal melders 104 (= 85% medewerkers)

  15. SF reports: meldingen per maand

  16. SF reports: wie meldt?

  17. SF reports: verdeling meldingen

  18. SF reports: top 5 Resultaten 2005: Top 5 meldingen: 1. medicatie 512 x (32%) 2. PDMS 339 x (21%) 3. Cath/lijnen/tubes 195 x (12%) 4. Apparaten 192 x (12%) 5. Omgeving 144 x (9%)

  19. SF reports: analyse Op basis van risicomatrix Met behulp van SIRE of PRISMA PRISMA: • Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’ • Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak • Classificatie van basisoorzaken naar technisch, organisatorisch, humaan • Database classificatie

  20. SF reports: analyse, voorbeeld

  21. SF reports: analyse, oorzaken

  22. SF reports: analyse, voorbeeld PDMS controleert niet op gewicht Onduidelijke supervisie Geen controle op dosis tijdens alle verdere visites Weinig bekend over normale dosis clonidine Patiënt krijgt te hoge dosis clonidine Apotheker niet bekend met indicatie clonidine Herberekening dosis onjuist

  23. Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

  24. Critical Nursing Situation Index • Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event • Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen • 10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag

  25. CNSI: resultaten • Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06 • 1232 protocol afwijkingen (2,7 %) • Per patiënt per dag 5 afwijkingen van protocol

  26. CNSI: resultaten Top 5 van afwijkingen van protocol: 1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centralelijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125) 2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum maag-/duodenumsonde niet gerapporteerd (118) 3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49) 4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48) 5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)

  27. CNSI: feedback

  28. Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

  29. Synthese onderdelen PVMS

  30. INCIDENTENPIRAMIDE † 4 / jaar CR 480 / jaar 1232 / jaar CNSI SF-REPORTS 1600 / jaar

  31. CULTUURVERANDERING GENERATIEF 2006 Toenemend inzicht PROACTIEF CALCULEREND 2003 Toenemend vertrouwen REACTIEF PATHOLOGISCH 5 typen cultuur

  32. CONCLUSIES • Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk • Relatie aangetoond tussen complicaties, niet volgens protocol werken en (bijna-)incident-meldingen • Cultuurverandering is gaande

  33. Met dank aan: • Alle medewerkers ICC • En… • Medische technologie • Ziekenhuisapothekers • Klinisch chemicus • Radiologie afdeling • Bacteriologie afdeling • Hygiënische dienst….

More Related