Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari –  Pavia 11 novembre 2011
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Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione. R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia [email protected] Quale indicazione alla TCAR ?.

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R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia [email protected]

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Presentation Transcript


R dore istituto di radiologia irccs policlinico s matteo pavia r doresmatteo pv it 1335417

Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione

R.Dore

* Istituto di Radiologia

IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

[email protected]


Quale indicazione alla tcar

Quale indicazione alla TCAR ?

  • Riscontro radiografico di nodulo polmonare

  • Sospetto radiografico di interstiziopatia

  • Ricerca di localizzazioni secondarie

  • Versamento pleurico

  • Tutte le precedenti


Quale indicazione alla tcar1

Quale indicazione alla TCAR ?

  • Riscontro radiografico di nodulo polmonare

  • Sospetto radiografico di interstiziopatia

  • Ricerca di localizzazioni secondarie

  • Versamento pleurico

  • Tutte le precedenti


Che cosa considerare

Che cosa considerare

  • Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia)

  • Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva)

  • A volte la richiesta non è per TCAR

  • Attività lavorativa (esposizioni professionali)

  • Esposizioni ambientali

  • Abitudini di vita, fumo

  • Trattamenti farmacologici


La pi frequente pneumotossicit da farmaci

La più frequente pneumotossicità da farmaci ?

  • Salicilati

  • Amiodarone

  • Atenololo

  • Fusosemide

  • Omeprazolo

  • Teofillina

  • Tutte le precedenti


La pi frequente pneumotossicit da farmaci1

La più frequente pneumotossicità da farmaci ?

  • Salicilati

  • Amiodarone

  • Atenololo

  • Furosemide

  • Omeprazolo

  • Teofillina

  • Tutte le precedenti


Farmaci pneumotossici

Farmaci pneumotossici

  • Oltre 100 farmaci

  • Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina

  • Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate

  • Nitrofurantoina

  • Taxoidi, gemcitabine, topotecan

  • www.pneumotoxo.com


Danni da farmaci

Danni da farmaci


Come si esamina

Come si esamina

  • Riscontri mediastinici

  • Della parete toracica

  • Polmone : se lesione diffusa o no

  • Esame complessivo : distribuzione

  • Esame in dettaglio: il lobulo

  • Il segno dominante

  • Quelli associati


Riscontri mediastinici

Riscontri mediastinici

  • Linfonodi

  • Arteria polmonare

  • Esofago

Sarcoidosi toracica


Malattie polmonari diffuse con linfonodi

Malattie polmonari diffuse con linfonodi

  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

    broncopolmonari


Malattie polmonari diffuse con linfonodi1

Malattie polmonari diffuse con linfonodi

  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

    broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

    con calcificazioni a guscio


Malattie polmonari diffuse con linfonodi2

Malattie polmonari diffuse con linfonodi

  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

    broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

    con calcificazioni a guscio

  • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici

    ipodensi


Malattie polmonari diffuse con linfonodi3

Malattie polmonari diffuse con linfonodi

  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

    broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

    con calcificazioni a guscio

  • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici

    ipodensi

  • Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali


Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente

  • Ripetuti scompensi congestizi

  • Malattie fibrotiche polmonari

  • Sclerosi sistemica

  • Tutte le precedenti


Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente1

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente

  • Ripetuti scompensi congestizi

  • Malattie fibrotiche polmonari

  • Sclerosi sistemica

  • Tutte le precedenti


Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici

  • Ln ovalizzati

  • paratracheali, A-P, sottocarenali

  • ilo adiposo


Linfonodi nel referto

Linfonodi nel referto

  • Definirne sempre la rilevanza clinica

  • Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi, da confrontare nella evoluzione

  • Richiamo alla loro presenza se linfonodi reattivi in associazione.


Riscontri mediastinici1

Riscontri mediastinici

  • Fino a

  • 27-29 mm nella donna

  • 28-30 mm nel maschio

  • Linfonodi

  • Arteria polmonare

  • Esofago


Riscontri mediastinici2

Riscontri mediastinici

  • Fino a

  • 27-29 mm nella donna

  • 28-30 mm nel maschio

  • Linfonodi

  • Arteria polmonare

  • Esofago


Ipertensione arteriosa polmonare pu associarsi a

Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a

  • Sarcoidosi

  • Sclerosi sistemica

  • Fibrosi polmonare

  • Tutte le precedenti


Ipertensione arteriosa polmonare pu associarsi a1

Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a

  • Sarcoidosi

  • Sclerosi sistemica

  • Fibrosi polmonare

  • Tutte le precedenti


Riscontri mediastinici3

Riscontri mediastinici

  • Linfonodi

  • Arteria polmonare

  • Esofago

  • Dilatato nella Sclerosi Sistemica


Riscontri polmonari

Riscontri polmonari

  • Se alterazione diffusa

  • Immagini assiali 1/10

  • Immagini assiali MIP 10mm cine-mode

MIP 10 mm

HR 1 mm


Linfonodi intrapolmonari

Linfonodi intrapolmonari

  • Nodulini periferici

  • Sfaccettati

  • Connessione settale con lapleura

  • Connessione venulare

.

J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y


Troppi piccoli noduli polmonari in tc spirale multidetettore

Troppi piccoli noduli polmonari in TC spirale multidetettore

  • Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni oncologiche

  • Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo settale e venulare

  • Atelettasie nodulari, lobi inferiori, subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso con la pleura; spariscono ripetendo l’esame dopo qualche gg a decubito invertito.

JCAT 2003,27:274- Goo JM


Analisi complessiva

Analisi complessiva

  • I segni o pattern fondamentali

  • Cistico

  • Alveolare

  • Lineare e reticolare

  • Nodulare


Analisi complessiva1

Analisi complessiva

  • Distribuzione assiale

CPEF

ACIF


Analisi complessiva2

Analisi complessiva

  • Distribuzione assiale

  • Distribuzione verticale

UIP

NSIP


Cisti polmonari

Cisti polmonari

LAM

Hystiocitosis


Analisi di dettaglio

Analisi di dettaglio

  • Il lobulo

  • Architettura conservata

  • Architettura distorta

  • Alterazione periferica

  • Alterazione centrale


Analisi di dettaglio1

Analisi di dettaglio

  • Il lobulo

  • Architettura conservata

  • Architettura distorta

  • Alterazione periferica

  • Alterazione centrale


Analisi di dettaglio2

Analisi di dettaglio

  • Il lobulo

  • Architettura conservata

  • Architettura distorta

  • Alterazione periferica

  • Alterazione centrale


Analisi di dettaglio3

Analisi di dettaglio

  • Il lobulo

  • Architettura conservata

  • Architettura distorta

  • Alterazione periferica

  • Alterazione centrale


Refertazione

Refertazione

Sintonizzarsi con l’interlocutore

I clinico : conoscenza del problema clinico

conoscenza dello stato clinico

conoscenza dei trattamenti

risposte ai quesiti

facilitati dal linguaggio comune

ostacolati dalla terminologia radiologica

dalla distanza fisica

da difetti organizzativi


Struttura del referto

Struttura del referto

  • Introduzione

  • Metodologia

  • Risultati: segni radiologici

  • Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche


1 introduzione

1 - Introduzione

  • Indicazione all’esame: sintomo saliente

    quesito del clinico

  • Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale

  • Condizioni che possono essere determinanti

    sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.


Introduzione

Introduzione

  • Metodologia

  • il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…)

  • la fase del respiro

  • il decubito assunto dal paziente

  • eventuali fattori limitanti l’indagine


3 risultati

3 - risultati

  • I segni radiologici

  • Per il radiologo è il corpo principale del referto

  • Al clinico specialista interessa meno

  • Sono dati non rinunciabili in una refertazione

  • Spesso i segni elementari sono multipli

  • Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica


3 risultati esempio

3 – risultati - esempio

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm

  • Esito fibrocalcifico apicale destro

  • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi

  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche

  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici

  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli


3 risultati esempio1

3 – risultati - esempio

  • Accettabile

  • Non accettabile, migliorabile


3 risultati esempio2

3 – risultati - esempio

  • Accettabile

  • Non accettabile, migliorabile


3 risultati esempio3

3 – risultati - esempio

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm

  • Esito fibrocalcifico apicale destro

  • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi

  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche

  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici

  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli


3 risultati segni radiologici

3 – risultati - segni radiologici

  • In ordine di importanza

  • In ordine anatomico

  • In ordine patologico/patogenetico


Cattivo esempio buon esempio

cattivo esempio buon esempio

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm

  • Esito fibrocalcifico apicale destro

  • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi

  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche

  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici

  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli

  • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.


Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche

Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?

  • Tubercolosi

  • Alveolite allergica estrinseca acuta

  • Sarcoidosi

  • Istiocitosi X

  • Vasculiti

  • Istiocitosi non a cellule di Langherans

  • Nessuna delle precedenti


Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche1

Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?

  • Tubercolosi

  • Alveolite allergica estrinseca acuta

  • Sarcoidosi

  • Istiocitosi X

  • Vasculiti

  • Istiocitosi non a cellule di Langherans

  • Nessuna delle precedenti


Cattivo esempio buon esempio1

cattivo esempio buon esempio

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm

  • Esito fibrocalcifico apicale destro

  • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi

  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche

  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici

  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

  • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli

  • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.


3 risultati la gerarchia dei termini

3 – risultati – la gerarchia dei termini

  • I livello : segno rx chiazze avetro smerigliato

  • II livello : rif. Anatomico bilaterale e simmetrico

  • III livello: tipo lesione riempimento alveolare

  • IV livello: patologia edema alveolare


4 discussione conclusione

4 – discussione/conclusione

  • La parte del reperto più attesa dal clinico

  • Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche

  • Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico

  • Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico


Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilit diagnostiche

Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche

  • Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. :

    - micrometastasi polmonari

    - infezioni miliare (TB, virale …)


Correlazione dei segni radiologici col quesito problema clinico

Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico

  • …………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali


4 discussione

4 – discussione

  • Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico:

    - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

    per aspetti da istiocitosi polmonare,

    per l’associazione enfisema-fibrosi

    - esposizioni ambientali o lavorative

    per aspetti da alveolite allergica estrinseca


4 discussione1

4 – discussione

  • - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

    per aspetti da istiocitosi polmonare,

    per l’associazione enfisema-fibrosi


4 discussione2

4 – discussione

  • Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico:

    - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

    per aspetti da istiocitosi polmonare,

    per l’associazione enfisema-fibrosi

    - esposizioni ambientali o lavorative

    per aspetti da alveolite allergica estrinseca


4 conclusioni

4 - Conclusioni

  • Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi

  • Per molte situazioniil reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica

  • Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità.

  • Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico


Refertazione promemoria

Refertazione -promemoria

  • Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche

  • Schema abituale

  • Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati

  • Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici


Approccio strutturato

Approccio strutturato

  • Pattern dominante :reticolare, nodulare, cistico, alveolare

  • Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale

  • Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica


I segni o pattern fondamentali

I segni o pattern fondamentali

  • Lineare e reticolare

  • Cistico

  • Nodulare

  • Alveolare


Cistico ridotta densit

Cistico (ridotta densità)

  • Emfisema

  • Csti polmonari

  • Bronchiectasie

  • Honeycombing


Alveolare aumentata densit

Alveolare ( aumentata densità)

  • Vetro smerigliato

  • consolidazioni


Lineare e reticolare

Lineare e reticolare


Nodulare

Nodulare


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