S. Miniello

1. La progressione dalla risposta di fase acuta alla SIRS ed alla MODS-MOFS nel trauma grave: il ruolo dell’apparato gastrointestinale S. Miniello

3. TRAUMA • Lesioni di organi • Implicazioni immunitarie • Implicazioni ormonali • Implicazioni metaboliche e nutrizionali • Turbe psichiche MALATTIA SISTEMICA CONDIZIONE CRITICA POSSIBILI COMPLICANZE SISTEMICHE - SIRS-SEPSI - IPOTERMIA - MODS-MOFS - DISORDINI DELLA COAGULAZIONE - ARDS - ACIDOSI METABOLICA

4. COMPLICANZE SISTEMICHE DEL TRAUMA • SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (SIRS): • amplificazione ubiquitaria della cascata immunoinfiammatoria • SINDROME DA RISPOSTA ANTINFIAMMATORIA • COMPENSATORIA (CARS): • immunodepressione da iperattivazione del sistema • antinfiammatorio, favorente la SIRS • MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME (MODS) • MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME (MOFS) • ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

5. 1997Risposta di fase acuta • Risposta immuno-infiammatoria loco-regionale Care of the patientwithsepsis or the SystemicInflammatoryResponseSyndrome. In M.J. Murray: CRITICAL CARE MEDICINE: Perioperative management. Lippincott, p. 631, 1997 • Deutschman C.

6. DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA MOFS-MODS INSULTO LESIVO INIZIALE ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA RISPOSTA DI FASE ACUTA (risposta immumo-infiammatoria loco-regionale) DEUTSCHMAN C, 1997

8. RISPOSTA DI FASE ACUTA (I) • ATTIVAZIONE SIMULTANEA E SINERGICA DI: • VIA INTRINSECA DELLA COAGULAZIONE attivazione via intrinseca coagulazione Azione procoagulante Attivazione fattore XII Azione proinfiammatoria Sistema chinine-callicreina Via classica del complemento • VIA ESTRINSECA DELLA COAGULAZIONE • mediata dal rilascio di fattore tissutale

9. RISPOSTA DI FASE ACUTA (II) • VIA ALTERNATIVA DEL SISTEMA COMPLEMENTO • I suoi fattori stimolano • a liberare mediatori proinfiammatori • Fagociti • Cellule endoteliali • Mastcellule • NEUTROFILI • Accorrono nel sito dell’insulto e vengono attivati • PIASTRINE • Liberano mediatori della riparazione tissutale • MONOCITI • Intervengono 24-48 ore dopo il trauma • Liberano citochineproinfiammatorie: • - IL-1, IL-6, IL-8  sintesi epatica di APP • - TNF  bonifica del sito infiammatorio

10. DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA MOFS-MODS INSULTO LESIVO INIZIALE ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA RISPOSTA DI FASE ACUTA (risposta immumo-infiammatoria loco-regionale) DEUTSCHMAN C, 1997 DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI SIRS INSTABILITA’ EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO MODS - MOFS

11. DALLA RISPOSTA DI FASE ACUTA ALLA SIRS: CAUSE DI PROGRESSIONE • INTENSITÀ E PERSISTENZA DELLO STIMOLO ATTIVATORE • FENOMENO DEL PRIMING • ESAURIMENTO FUNZIONALE DEL SISTEMA OMEOSTATICO DI CONTROLLO ANTINFIAMMATORIO LOCO-REGIONALE  CARS (CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome) BONE R.,1996

12. SISTEMA OMEOSTATICO DI CONTROLLO ANTINFIAMMATORIO LOCO-REGIONALE • COSTITUITO DA: • IL-4; IL-10; IL-11 • RECETTORE SOLUBILE DEL TNF • ANTAGONISTA DEL RECETTORE PER IL-1 (Ilra) • CSF (COLONY STIMULATING FACTOR) • TGF beta (TRASFORMING GROWTH FACTOR beta)

14. SIRS Disseminazione sistemica dei neutrofili attivati nel sito traumatico Liberazione ubiquitaria di radicali liberi di O2e proteasi Danno cellulare e tissutale TRAUMA Sintesi e diffusione sistemica di citochineproinfiammatorie • Neutrofili • Macrofagi • Monociti • Cellule endoteliali Attivazione di SIRS

15. DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA MOFS-MODS INSULTO LESIVO INIZIALE ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA RISPOSTA DI FASE ACUTA (risposta immumo-infiammatoria loco-regionale) DEUTSCHMAN C, 1997 DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI SIRS INSTABILITA’ EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO MODS - MOFS

17. SIRS L’ instabilità emodinamica SIRS-dipendente si esprime come: • sindrome maldistributiva • oppure • sindrome da bassa gittata • entrambe idonee a determinare: • danno ischemico strutturale e funzionale della mucosa intestinale, • importanti turbe dell’emodinamica splancnica, che giustificano il ruolo di bersaglio SIRS-correlatointerpretato dall’apparato gastro-intestinale. PINSKI MR , 1996 VALLET B, 1996HEARD S, 1997 PARRILLO J, 9198

18. 1995 Mesentericvascularinsufficiency. In T. Yamada: TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY.. Lippincott, p. 2490-2519, 1995 • BastidasJ.A.

19. SIRS SINDROMI ACUTE DELL’APPARATO GASTRO-INTESTINALE quali: - erosioni e ulcera gastrica da stress, - epatite ischemica, - colecistite acuta necrotica alitiasica, - pancreatite ischemica, - colite ischemica, - ischemia mesenterica non occlusiva, - enterocolite necrotizzante del neonato.BASTIDAS JA, 95 All’ischemia splancnica acuta, infatti, conseguono

20. erosioni e ulcera gastrica da stress colecistite acuta necrotica alitiasica colite ischemica epatite ischemica

21. ischemia mesenterica non occlusiva enterocolite necrotizzante del neonato

23. DALLA SIRS ALLA MOFS - iniziatore della progressione secondo alcuniMOORE FA, 1994- motoresecondi altriDEITCH EA, ’93- amplificatore per altri ancora BALZANELLI MG, CORAGGIO F, ’98) L’ apparato gastrointestinale, tuttavia, non è semplicemente relegato al ruolo passivo di bersaglio SIRS-correlato, svolgendo invece un ruolo attivo nella progressione dalla SIRS alla MODS e alla MOFS in quanto:

24. INTESTINO INIZIATORE DELLA MOFS - MODS RILASCIO DI RADICALI LIBERI O2DA PARTE DI ENTEROCITI ED ENDOTELI SIRS ISCHEMIA INTESTINALE RIPERFUSIONE POST-ISCHEMICA GRANGER D.N., 1986 STRESS OSSIDATIVO CELLULARE E TISSUTALE RECLUTAMENTO E ATTIVAZIONE DEI NEUTROFILI DIFFUSIONE NEL CIRCOLO SISTEMICO DEI NEUTROFILI ATTIVATI RILASCIO UBIQUITARIO DI RADICALI LIBERI DELL’OSSIGENO, CITOCHINE PROINFIAMMATORIE E PROTEASI MOFS MOORE FA, 1994

26. INTESTINO MOTORE DELLA MOFS TRANSLOCAZIONE BATTERICA SIRS ISCHEMIA INTESTINALE RIPERFUSIONE POST-ISCHEMICA ALTERAZIONE STRUTTURALE E FUNZIONALE DELLA MUCOSA INTESTINALE RILASCIO NEL CIRCOLO SISTEMICO DI ENDOTOSSINA DEI BATTERI GRAM NEGATIVI RILASCIO NEL CIRCOLO PORTALE, LINFATICO E NEL PERITONEO DI BATTERI E TOSSINE AMPLIFICAZIONE DELLA CASCATA IMMUNO-INFIAMMATORIA E ATTIVAZIONE DELL’ASSE INTESTINO-FEGATO-POLMONE MOFS ARDS DEITCH EA, ‘93

27. Translocazione intestinale di candida

28. ATTIVAZIONE DELL’ASSE INTESTINO-FEGATO-POLMONE INSUFFICIENZA EPATICACESSAZIONE DELL’AZIONE EPATICA DIFILTRO E DI PROTEZIONE POLMONAREINONDAZIONE MASSIVA DEL POLMONE DA PARTE DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI DELLA SIRSLESIONE POLMONARE ACUTA ARDS-EVOLUTIVA SIRS ISCHEMIA - RIPERFUSIONE INTESTINALE ALTERAZIONE STRUTTURALE E FUNZIONALE DELLA MUCOSA INTESTINALEPASSAGGIO NEL CIRCOLO PORTALE DIBATTERI, ENDOTOSSINA E CITOCHINEINONDAZIONE MASSIVA DEL FEGATOMASSIVA PRODUZIONE DITNF e OSSIDO NITRICO MASSIVO RILASCIO DI RADICALI LIBERI O2DA PARTE DI ENDOTELI ED ENTEROCITI

30. INTESTINO AMPLIFICATORE DELLA PROGRESSIONE SISR-MODS-MOFS BALZANELLI MG, CORAGGIO F, 1998 In quanto: • organo bersaglio di danno SIRS-correlato • fucina di radicali liberi dell’ossigeno, conseguentemente all’insulto da ischemia-riperfusione • possibile disseminatore sistemico di danno settico, secondariamente alla translocazione di batteri, tossine e citochine • primo anello di una catena (intestino-fegato-polmone) che, se attivata, può condurre a insufficienza epatica e a lesione polmonare acuta ARDS-evolutiva

32. In conclusione Negli ultimi 2 decenni le crescenti acquisizioni fisiopatologiche sul trauma hanno consentito: • non soltanto di conoscere il ruolo dell’apparato gastrointestinale nella progressione delle complicanze sistemiche, • ma anche e soprattutto di dare una risposta a quadri clinici apparentemente inspiegabili soltanto pochi anni fa.