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病历书写常见错误剖析

病历书写常见错误剖析. 质 控 部 胡 克 蓉. 完整住院病历结构图. 主 诉. 现病、既往史. 个人、家族史. 初步、修正诊断. 体格检查. 首次病程录 病程记录 知情谈话. 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录. 入院 72 小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书. 病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划. 主诉. 1.

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病历书写常见错误剖析

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  1. 病历书写常见错误剖析 质 控 部 胡 克 蓉

  2. 完整住院病历结构图 主 诉 现病、既往史 个人、家族史 初步、修正诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 知情谈话 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录 入院72小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书 病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划

  3. 主诉 1 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质,由主诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容(略)。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。 主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见: • 主诉用体征 • 有症状,部分主诉用病名 • 以次要症状为主诉 • 主要症状描述笼统 • 主诉无时限 • 主诉中症状和时限均颠倒 • 主诉既无症状又无体征 • 患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“

  4. 1.主诉用体征 错误示例 主诉:腹部肿块2个月。 现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌? • 评析 • 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。

  5. 2.有症状,部分主诉用病名 错误示例 主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。 现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃粘膜病变?②肝炎后肝硬化(失代偿期);③病毒性肝炎,乙型。 • 评析 • 从现病史中可见,患者4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应该用“发现”乙肝4年,应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年,呕血,黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误,应该是基本疾病(肝硬化)在先,并发症(出血)在后。

  6. 3.以次要症状为主诉 错误示例 主诉:腹胀、纳差20天。(现病史略) 既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。 体格检查:..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析 • 主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后,可以作出初步诊断,在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。

  7. 4.主要症状描述笼统 错误示例 主诉:全身抽搐20年,右侧肢体乏力1个月。 现病史:患者20年前无明显诱因,出现全身抽搐,先开始于右侧肢体,以后波及全身,伴倒地,其时神志障碍,每次持续1-2分钟,可自行缓解,每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作,3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。 评析 • 从现病史可知,患者20年来反复发作抽搐,但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此,在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词,以表明其频度。

  8. 5.主诉无时限 错误示例 主诉:全身抽搐发作3次。 现病史:患者2年前突发抽搐、呕吐,神志不清,诊断为枕大池蛛网膜囊肿,并梗阻性脑积水,经脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐,而行脑室外引流术,术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。 评析 • 主诉包括主要症状和时限,本例无时限,仅写3次,不当。一定要有时限,必要时可以在一定时限内写明发作次数,如写为“间歇(或阵发)抽搐2天”,甚或写为“间歇抽搐2天3次”(此处3次有画蛇添足之势,不用为好,次数可以在现病史中描述)。 • 本例现病史已2年,主要表现为反复抽搐。因此,整个主诉应为:反复抽搐2年,发作2天。另外“痊愈出院”不当,因为此前均因脑积水住院,本次又诊断脑积水,显然“痊愈”不合逻辑。

  9. 6.主诉中症状和时限均颠倒 错误示例 评析 书写病历时,主诉中如果有2个或2个以上的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。也就是说,不可把症状重者排列在先,轻者在后。例如,一患者间歇性上腹隐痛5年,近4天呕吐咖啡色液体,应腹痛在前,呕吐咖啡色液体在后;又如,一患者,头痛、头昏3年,突起高热、咳嗽2天,应3年者在前,2天者在后,先后不可倒置。本例原主诉前者5小时,后者“伴胸闷、气促4天”,“伴”字颇令人费解,完全不符合逻辑,因为前者仅5小时,伴随症状何以有4天?本例主诉应为:胸闷、气促4天,心前区剧痛5小时。 主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。 现病史:患者无明显诱因,4天前开始胸闷、气促,活动后加剧......5小时前,突然出现心前区剧烈疼痛,伴胸闷,胸骨后压榨感,大汗淋漓,四肢厥冷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①冠心病(心肌梗死及心律失常型),急性下壁、右室心肌梗死,心功能III级,心律失常(二度房室传导阻滞);②肺部感染。

  10. 7.主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。 现病史:其母代诉,患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院,经手术治疗,痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:颅咽管瘤术后。 评析 患者第一次入院主诉是:头痛4年,加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为:头痛4年半,昏迷1周。“痊愈出院”也属错误,因为术后至今仍经常头痛,近1周昏迷,而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。

  11. 8.患者有明显症状,主诉不可“要求化疗入院”8.患者有明显症状,主诉不可“要求化疗入院” 错误示例 主诉:发现急性淋巴细胞性白血病1年余,要求化疗入院。 现病史:患者于1年前因发热、乏力入院,经骨髓细胞学检查等,确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39ºC,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战,今要求化疗入院。 体格检查:T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌,全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处,大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断:急性淋巴细胞性白血病L2型。 评析 由现病史可知,患者1年前有发热、贫血等症状入院,诊断为急性白血病,本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征,不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下,按计划接受化疗时,才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余,经过住院治疗,病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近1周再出现症状。因此,主诉可书写为:发现白血病1年,发热、全身出血点1周。如果1年多以来,症状持续不断,无无症状期,亦不可书写为发现白血病1年,而应该以症状为主诉。

  12. 现病史 2 是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容,可写成一个自然段,或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分,也是错误最常发生的部分。 常见错误 • 主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述 • “尿量减少200-300ml”,但无时限 • 现病史中病情发展、诊治经过简单 • 入院前重要治疗药物记录不详 • 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 • 主诉、现病史多处错误

  13. 1、 主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述1、 主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述 错误示例 主诉:胸闷、气促,反复水肿5个月。 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等,精神、食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降。(体格检查略) 门诊资料(6月2日,我院):心脏彩超:主动脉夹层动脉瘤,心脏扩大,主动脉瓣关闭不全。 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级。 评析 详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误。由本例初步诊断可知,是主诉正确,现病史记录遗漏。

  14. 2.“尿量减少200-300ml”,但无时限 错误示例 主诉:双侧腰痛5年余,加重伴少尿10天。 现病史:患者自诉5年前无明显诱因,出现双侧腰背部疼痛,为持续性隐痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①双肾多发性结石并双肾积水;②肾功能衰竭。 评析 本例患者有肾功能衰竭,诊断依据之一为尿量减少10天,但在病史中仅记录尿量200-360ml,未记录时限。尿量和时限密切相关,若为12小时200-300ml,则不可谓之少尿,经查首次病程记录及入院后病程记录,乃24小时尿量200-300ml,故“尿量减少”成立。记录某些数量(尿、痰、出血量等)应有时限,否则无法判断其正常、异常和异常的程度。

  15. 3.现病史中病情发展、诊治经过简单 错误示例 主诉:头、颈、背部疼痛1个月,加剧1周。 现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性,向腰背部放射...... 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。 评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性,向腰背部放射”,此为多余之词,也是不实之词,因为疼痛是一种症状,不可能被医师看见,其性质、放射更不能查知。书写病历时,要避免使用类似词语。

  16. 4.入院前重要治疗药物记录不详 评析 本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗、预后有重大关系,尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“溶栓”2字,还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料,应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑),经查阅急诊室病历,于住院前1天2PM处方:低分子肝素0.4ml皮下注射,立即,每天2次。现病史应如实记录。 错误示例: 主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促3天。 现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷、心悸、气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查:T36⁰C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色...... 初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级;②肺部感染。

  17. 错误示例 5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 主诉:呕血、黑便1天。 现病史:患者昨凌晨4时许无明显诱因,突然出现呕血,为暗红色,含血块,量约500ml,伴乏力、头昏,数分钟后再次呕血1次,约100ml,昨上、下午各大便1次,均为黑便,总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评 析 本例基础疾病为十二指肠癌,此次上消化道出血为其并发症,其病史应该从右上腹痛开始,而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为:右上腹痛5个月,呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始(上述既往史部分移入现病史)。其次,入院诊断宜基本疾病在先,并发症在后,即:十二指肠癌,腹腔、肝脏转移,并上消化道出血。或书写为:十二指肠癌并腹腔、肝脏转移;上消化道出血。其中,以第一种书写方法为好。

  18. 错误示例 6.主诉、现病史多处错误 主诉:因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史:患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查,确诊为非霍奇金淋巴瘤(B细胞型,无裂细胞型),于2000年21日-12月5日在我院第一次入院,予以CHOP方案一疗程,症状减轻出院 ......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断:非霍奇金淋巴瘤 本例再入院记录有多处错误。 ①现病史开始为腹胀、腹痛,经诊断、治疗后症状减轻出院,此后5次住院均为“疗效欠佳出院”,或“自觉症状好转出院”,以上表明症状从未消失,故不宜用病名作主诉,应以症状作主诉,可用“腹胀8个月”描述; ②“剖腹探查,确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥,应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”; ③“于2000年21日”,无月份,不知是何月? ④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”,“入院”一词不妥,应是住院,入院为某日(或某日、时、分),此处为期间,应该用“住院”一词; ⑤主诉中有“腹胀4天”,但现病史中无此时限,更无详细描述; ⑥“要求化疗第七次入院”不妥,患者仅为要求化疗而入院?入院后仅行肿瘤化疗吗?否,一定是综合治疗,故“要求化疗第七次入院”为多余之言,且矛盾甚多,应删除之。

  19. 既往史 3 包括患者过去的健康状况和疾病情况,按发病先后记录,诊断肯定者用病名但加引号,诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病,如高血压等应记入现病史中。 • 既往史中多项缺陷 2.用药史记录过简,导致入院误诊

  20. 1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉:右小腿烫伤10天。(现病史略) 既往史:15年前行胃切除术,10年前患脑梗死,此后遗留右侧偏瘫,有冠心病病史3年,发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。 初步诊断:①右小腿烫伤三度10%;②脑梗死后遗症;③冠心病;④前列腺肥大。 评 析 本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿2年,一字之差,面目皆非。

  21. 2.用药史记录过简,导致入院误诊 评 析 本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。 错误示例 主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略) 既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。 (体格检查略) 门诊资料:肝功能结果:AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。 诊断依据:①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常;④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断:①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病。

  22. 体格检查 4  是临床医师的基本功之一,对于阳性体征应详细记录,对于重要阴性体征,亦应记录。  意识障碍书写错误 皮肤巩膜黄染,不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾

  23. 1.意识障碍书写错误 错误示例 主诉:反复咳嗽10年,气促3年,双下肢水肿2周。(病史略) 体格检查:T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等,慢性重病容,意识不清......(门诊资料略) 初步诊断:①支气管肺炎;②慢性支气管炎;③弥漫性阻塞性肺气肿;④慢性肺源性心脏病,肺性脑病。 本例为慢性肺源性心脏病患者,神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述,不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。

  24. 2.皮肤巩膜黄染,不是“黄疸” 错误示例 主诉:右上腹痛10天,皮肤巩膜黄疸1周。 现病史:患者近10天来右上腹部疼痛,隐痛,不放射,近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄... 体格检查:......神清合作,发育好,营养可以,皮肤巩膜轻度黄疸,无出血点...... 初步诊断:胆石症,胆囊炎。 评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄,称为黄染;后者专指血清胆红素浓度增高,使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸,它既是症状,又是体征。但是,过量食用含有胡萝卜素的食物,如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等,也可以导致皮肤颜色黄染;老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积,这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色,但是血清胆红素浓度并无增高,这些临床上称为假性黄疸。因此,患者诉说皮肤变黄,或(和)临床医师行体格检查时,发现皮肤巩膜变黄,应该描述为皮肤巩膜黄染,而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后,才能确定是黄疸还是假性黄疸。

  25. 3.腹部体征用词模棱两可 错误示例 主诉:畏寒、发热6天,低血压6小时。 现病史:患者6天前无明显诱因,出现畏寒、发热,体温在39ºC左右,腹隐痛,无呕吐......体格检查:......腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显..... 诊断:肾综合征型出血热。 评析 “压痛、反跳痛不明显”一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度。

  26. 4.体征与症状矛盾 错误示例 主诉:突起意识障碍2天。 现病史:患者前日上午打扫室内卫生时,突然出现神志不清,口角流涎,打鼾,小便 失禁...... 体格检查:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略) 初步诊断:①脑出血(左基底核,破入脑室);②原发性高血压III期。 评析 本例为脑出血急性期患者,主诉为意识障碍,体格检查“昏迷状态”,应该无法检查患者眼球活动及复视与否,但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为:无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性,保持真实,避免矛盾

  27. 初步(出院)诊断 5 诊断需用病名,不可用症状或体征代替。若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断,应每一诊断列为一行,加以排序。诊断排列原则(从略)。过去患的疾病目前仍在服药,有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合,出院时应写修正诊断。新发现疾病,出院时应写补充诊断。 常见错误 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 诊断中呼吸衰竭未分型 诊断4、5无依据

  28. 1. 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 错误示例 主诉:车祸后腹痛、神志不清2小时。(病史、体格检查、门诊资料略) 初步、(入院)诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫、腓骨闭合性骨折;④全身多处软组织损伤;⑤肋骨骨折待排。 评 析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤,同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症、功能诊断在后,不可颠倒。

  29. 2. 诊断表达矛盾 错误示例 初步诊断:上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代偿期); ②消化道肿瘤; ③消化性溃疡。 评析 上述诊断明显矛盾,“原因待查”乃原因未明,但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上,对于可疑诊断应在病名后加问号“?”,或加“可能”2字。对可能性大者,可加“可能性大”,对可能性较小者,可加“待排除”。如不加问号,又不加可能2字,则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定(共存机会极少),则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。

  30. 3. 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 错误示例 主诉:腹胀、纳差20余天,皮肤巩膜黄染3天。(现病史略) 既往史:于10年前发现糖尿病,3年前发现乙肝标志物均阳性,否认结核 病史,无外伤、手术、输血史(体格检查略) 门诊资料:血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断:①乙型病毒性肝炎,慢性重症;②糖尿病肾病。 病史和实验室检查结果显示,糖尿病的诊断可以成立。但是,应该首先诊断糖尿病,其后才可以诊断糖尿病的并发症,而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为:①乙型病毒性肝炎,慢性重症;②糖尿病,糖尿病肾病。 评析

  31. 诊断中呼吸衰竭未分型 4. 错误示例 主诉:反复咳嗽、咳痰30年,气促1年,神志不清16小时。 (病史、体格检查略)门诊资料:血常规:WBC8.2 X 10⁹/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10⁹/L。动脉血气分析:PH7.213, PaCO₂83.6mmHg,PaO₂29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊断:①先天性肺囊肿合并肺部感染;②慢性肺源性心脏病 (失代偿期),心功能IV级,肺性脑病,呼吸衰竭。 评析 呼吸衰竭为严重疾病,一般预后较差。临床上根据血气变化,呼吸衰竭可分为I型、II型,两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下,诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果,但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果,其诊断应是呼吸衰竭II型。

  32. 诊断4、5无依据 5. 错误示例 主诉:反复咳嗽、咳痰,伴气促20年 。 现病史:患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰,冬季加重,伴气 促...... 既往史:患原发性高血压10年...... 体格检查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形,双下肢不肿,反射存在,病理征阴性。 门诊资料:缺。 初步诊断:①慢性支气管炎,急性发作期,弥漫性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病;②支气管肺炎;③原发性高血压III期;④2型糖尿病;⑤帕金森病。 评析 糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查,从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据(如有体征描述,或可诊断)。

  33. 首次病程录 6 由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容:记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点,重点突出,不要重抄现病史。可以写一个自然段,也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 ②对上述资料作初步分析,提出最可能的诊断,鉴别诊断及其根据。 ③除外伤(单纯性)、有病理结果、妊娠(非病理性)及同病再次入院者,可免写鉴别诊断 ④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由,根据入院时患者情况所作的诊疗计划。 • 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 • 肝炎后肝硬化患者,将肝炎病史列为既往史 • 鉴别诊断仅有病名,无鉴别内容 • 鉴别诊断表达模糊

  34. 首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 1. 评析 本例入院第一诊断为慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,但主诉及现病史患病时限仅2周,与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始,故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年,胸闷2周”;现病史应从10年前写起。 错误示例 XXX,男性,75岁,因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 患者于2周前“感冒”后感胸闷,以胸骨后为主,持续数分钟,可自行缓解,同时活动后气促,咳嗽,少量黄色脓性痰... 既往10余年来间常咳嗽、咳痰,每年发作4-5个月。(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病;②冠心病(心绞痛型,加心律失常型),心功能IV级;③肺部感染。

  35. 肝炎后肝硬化患者,将肝炎病史列为既往史 2. 评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化,上消化道出血是肝硬化的并发症,故其现病史应从患肝炎时算起,不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症,因并发症而入院者,只要基础疾病有一定症状,其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如,患者反复咳嗽、咳痰3年,咯血2天入院,诊断为支气管扩张合并咯血,其现病史应该是3年,而非2天。此外,本例诊断主次排列错误,应为基本疾病在先,并发症在后,即:肝炎后肝硬化;上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症,入院诊断也可书写为:肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。 错误示例 XXX男性、42岁、呕血,黑便3天入院。 患者无明显诱因3天前黑便3次,量约1000g;呕血3次,为咖啡色液体,有鲜血及血凝块,总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂;②肝炎后肝硬化(失代偿期)。

  36. 鉴别诊断仅有病名,无鉴别内容 3. 错误示例 男性,22岁,因发热,发现全血细胞减少1个月入院。(病史、体检检查略) 门诊资料:血常规:Hb96g/L,WBC3.1 X 10⁹/L,Pt6.5 X 10⁹/L;骨髓细胞学检查:粒细胞减少。 初步诊断:全血细胞减少原因待查:恶性组织细胞病?粒细胞减少症? 鉴别诊断:患者年轻,男性,无诱因出现高热,伴全血细胞减少1个月,体格检查有胸骨压痛,但肝脾不肿大,且经抗生素治疗无效,考虑为恶性疾病,可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。 评析 本例第一疑诊为恶性组织细胞病,在鉴别诊断中描述了病情特征,提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别,但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处,并提出其进一步检查措施。

  37. 鉴别诊断表达模糊 4. 错误示例 主诉:持续性腹胀,腹部隐痛3个月,气促1周。 初步诊断:①卵巢癌IV期;②多脏器功能衰竭;③肺部感染。 鉴别诊断:卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤:可通过消化道等检查进行鉴别,因患者病危,无法搬动,暂不宜进一步检查。 评析 鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较(鉴别),一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较,并提出进一步检查要点,以资鉴别。本例的思路并非如此,仅提出“消化道等检查”,未说明如何检查,可能意指检查消化道有无原发肿瘤,若如此,如何排除其他原发肿瘤?表达非常模糊。

  38. 诊疗计划 7 是首次病程记录中一个重要内容,由经管的住院医师完成,并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要,提出其内容,包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期,包括常规检查和特殊检查,一般按从常规到特殊,从易到难的次序列出。在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名及用量、用法。 诊疗计划过简,流于形式 同时患两种疾病,治疗方案应两者兼顾

  39. 错误示例 主诉:口唇发绀2年余。 现病史:患儿祖父代诉,患儿出生后易“感冒”,口唇发绀,出生4个月时因“感冒”就医,发现心脏杂音,诊断为先天性心脏病(具体不详),患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......(既往史、个人史略)体格检查:......专科情况:心前区未见隆起,未触及震颤,心界叩诊,心尖于左第5肋间锁骨中线处,胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音,肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料:缺。初步诊断:发绀型心脏病,法洛四联症。 诊疗计划:完善辅查,择期手术。 1 诊疗计划过简,流于形式 评 析 本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症,其诊断主要依靠症状、体征,在院外诊断情况不详,门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足,故入院后诊疗计划相当重要,但是仅有“完善辅查”4字,过于简单,流于形式,这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后,先后检测血、粪、尿常规,肝、肾功能,血液电解质,出、凝血机制,及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查,这些均应写入诊断计划内。

  40. 2 同时患两种疾病,治疗方案应两者兼顾 错误示例 主诉:发现颈部肿块1个月余,发热、咳嗽3天。 现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cm x 2cm x 2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断:①肺炎(右下);②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划:抗炎:用青霉素、氨苄西林;降温:醇浴,必要时药物降温;输液;必要时吸氧。 评析 本例入院诊断有两个,治疗计划仅针对肺炎,而未涉及淋巴瘤。当然,目前主要矛盾是肺炎,但其基本疾病为淋巴瘤,治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗,甚至肺炎控制后回当地化疗均可,但不可不列计划入治疗方案内。

  41. 病程记录 • 是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。 • 主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、诊断、治疗意见; ④手术记录,各种诊疗操作的经过,各种讨论的记录;⑤各种检查结果的分析判断,重要医嘱更改及理由;⑥各种知情谈话记录;⑦各种会诊记录; ⑧新诊断的确定或原诊断的修改,并说明诊断依据和鉴别诊断; ⑨抢救记录;⑩出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。  8

  42. 错误示例 主诉:间发皮肤出血点、发热1年。(病史、体格检查略) 入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。 病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39ºC,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白血病,对多种药物耐药,合并感染...... ① 感染未指明部位 评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”,但未指明部位,从记录中也无法判断其感染部位。须知,不同脏器、部位的感染,临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录,临床上经常遇到。建议:临床医师考虑到感染,就要想到感染的部位或脏器,形成固定思路。

  43. 错误示例 主诉:头痛,行走不稳20天。 现病史:20天前无明显诱因出现头痛,以枕部为著,胀痛性,伴恶心,呕吐...... 既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。(体格检查略) 门诊资料:头部CT扫描:左枕叶占位性病变。 入院诊断:①颅内转移癌;②乳腺癌根治术后。 病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬.... 5PM......体格检查:神清...... ② 病情变化记录不详 评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查阅护理记录,2PM发现神志不清后,立即给予20%甘露醇加压静滴等处理,2:10PM神志转清,瞳孔等大。从护理记录可知,患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化,应该详细记录其发生和缓解的时限。

  44. 错误示例入院诊断:①卵巢癌IV级;②多器官功能衰竭;③肺部感染。病程记录:患者极度衰竭,苍白,下午6时起,从口腔流出咖啡色液体,量中等,T37.7C错误示例入院诊断:①卵巢癌IV级;②多器官功能衰竭;③肺部感染。病程记录:患者极度衰竭,苍白,下午6时起,从口腔流出咖啡色液体,量中等,T37.7C ③ “中等量”无法知道容积 评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量,缺乏统一的划分标准,故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准,如咯血,国内一般将24小时内少于100ml称为小量,100-500ml称为中等量,超过500ml称为大量,故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者,只能用容积表示,不可笼统分度(级)。

  45. 错误示例 主诉:左乳腺癌,肝转移,术后半年。(病史略) 体格检查:.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如...... 专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节,右乳正常,腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。 病程记录:今入院第一天......同时因有阴道出血,拟请妇科会诊,局部穿刺6ml红色液体,送病理检查。 评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述,“局部”指何处?从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单,为左胸壁皮下积液;又从以后病程记录中得知,为胸壁皮下积液。书写病情记录,在同次记录中,若前面叙述过病变部位,其后方可用“局部”一词,否则将不知所指。此外,入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。 ④“局部”应指明部位

  46. 错误示例 诊断:左侧乳腺癌,肝转移,术后半年。 病程记录:患者一般情况可,体温正常,进食仍差。体格检查:左下胸壁有少许积液...... ⑤ 不可用诊断代替体征 评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如"视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液"。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。

  47. 错误示例 主诉:腹胀、纳差10个月余,加剧伴呕血2天。(病史、体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①上消化道出血原因待查:肝硬化(失代偿期)?食管静脉曲张破裂出血;消化道肿瘤?消化性溃疡;②褥疮。 病程记录:......患者今晨再呕吐鲜血2次,分别为100ml和30ml左右,目前诊断考虑为肝硬化,食管静脉曲张破裂出血,仍不能排除消化道肿瘤,如肝癌、胃癌,目前治疗.... ⑥ 肝癌不应称为“消化道肿瘤” 评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门,而不包括肝脏。肝脏属消化腺,为消化系统脏器,因此,若把肝癌、胃癌相提并论,宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。

  48. 错误示例 主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略) 入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。 病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4ºC,P108次/分,皮色同前,双肺呼吸音清,腹平软,剑突下轻微压痛,肝脾未扪及,今XX主任医师查房,建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素,给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗,并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。 ⑦ 重要医嘱更改未说明理由 评析 本例患者系发热原因未明,疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病,入院后抗感染治疗,效果不佳。本次病程记录,上级医师意见为停抗感染治疗,而改为抗结核治疗,同时行激素治疗,但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单,原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检,病理切片见大片干酪性坏死,诊断为结核病,故上级医师决定停止抗感染治疗,改为抗结核治疗。临床上,凡有重要医嘱改变,均应在病程记录中说明其理由。

  49. 错误示例 入院诊断:右侧胸腔大量积液:结核性胸膜炎?胸膜间皮瘤? 病程记录:今XX主任医师查房,患者未诉不适。体格检查:一般可,双肺无干、湿啰音,心音可,无杂音。检查结果回报:ESR30mm/h,心电图示:窦性心动过速,电轴左偏,ST-T改变。余各项均正常。继续观察。 ⑧ 病程记录为主任医师查房记录, 但无主任医师查房意见 评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”,有主任医师之名,但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见?还是记录遗漏?两者均不妥。

  50. 错误示例 入院诊断:①毛霉菌性脑膜炎;②肺部感染;③褥疮。 病程记录:今XX副主任医师查房......根据以上数点,患者毛霉性脑膜炎诊断成立, 而且有肺部感染、褥疮等并发症,全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化,保持脑室引流管通畅。 ⑨ 治疗意见与诊断脱节 评析 上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎,但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝,缺乏抗真菌治疗。诚然,毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症,但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏?经查阅主任医师查房记录称:“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且,当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外,本病程记录中“抗病毒”治疗,上级医师无此意见,亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。

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