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modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre

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modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre. Version de juillet-août 2003. ARIMPL – Angers - 25 septembre 2003. Le champ d’application de la Réforme. TOUT LE M.C.O. MAIS RIEN QUE LE M.C.O.

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mod le d allocation de ressources et modalit s de mise en oeuvre

modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre

Version de juillet-août 2003

ARIMPL – Angers - 25 septembre 2003

le champ d application de la r forme

Le champ d’application de la Réforme

TOUT LE M.C.O. MAIS RIEN QUE LE M.C.O.

slide3
Sont exclus :- hôpitaux locaux- S. Santé des Armées- S. Santé pénitentiaire- T.O.M.

Sont concernées :- Hospitalisations avec ou sans hébergement- H.A.D.- CS externes (public sous DG uniquement)

les modalit s de financement de la t2a

Les modalités de financement de la T2A

LE PAIEMENT AU FORFAIT PAR SEJOUR : LE GHS

les ghs tarifs
Les GHS : tarifs
  • GHS = GHM V9avec une liste « positive » pour éviter l’excès d’H.D.J.
  • Sauf :dialyses – IVG – soins palliatifs – réanimation
  • Privé OQN : GHS se substituent à 1 liste de prestations facturéesHonoraires et forfaits techniques restent facturés en +Coeff. correcteur = c. classement x c. géo. x c. transition
  • Public DG :Coeff. Correcteur = c. géoTransition assurée par 1 part de ressources forfaitairesCoûts de structures inclus

Financement T2A - GHS

les ghs outliers
Les GHS : outliers
  • Intégration de règles dans l’algorithme de groupage
  • Minoration du tarif du GHS si DS < borne basse du GHS
  • Facturation en sus de chacune des journées au-delà de la borne haute (avec application d’1 coefficient réducteur)
  • Bornes « privé » <> Bornes « public » ?

Financement T2A - GHS

ghs ghm l i r c
GHS<>GHM : l’I.R.C.
  • 11 forfaits « séances »
  • Facturables en sus d’1 GHM
  • Pas de valorisation du GHM 680
  • Sauf en 2004 pour le public

Financement T2A - GHS

ghs ghm ivg
GHS<>GHM : IVG
  • 5 prestations
  • Non cumulables avec 1 GHS issu d’1 GHM
  • Forfait remplaçable par GHS si complication
  • Pas de valorisation du GHM « IVG » de la V9

Financement T2A - GHS

1 ghm 2 ghs s palliatifs
1 GHM=2 GHS : S. PALLIATIFS
  • 1 GHM « S.P. » dans la V9
  • 2 GHS facturables selon l’équipement de l’établissement
  • Intervention de l’ARHen 2004 pour lepublic

Financement T2A - GHS

ghm avec suppl ment reanimation
GHM avec supplément REANIMATION
  • 1 sup. journalier facturable par jour de présence en unité de réanimation, soins intensifs ou surveillance continue +/- surv. post-interventionnelle « lourde »
  • Selon autorisation délivrée par l’ARH
  • « Réanimation » seulement si actes marqueurs
  • 2004 pour le public : actes marqueurs + seuil IGS
  • 2004 pour le privé : remplacé par le coeff. correcteur

Financement T2A - GHS

pr l vements d organe s
Prélèvements d’organe(s)
  • Facturés selon un tarif national (par donneur)

Financement T2A - GHS

les modalit s de financement de la t2a2

Les modalités de financement de la T2A

LA FACTURATION DES ACTIVITES NON DECRITES PAR LES GHS

urgences
URGENCES
  • Financement « mixte »
  • 1 forfait unique au passage (non cumulable avec 1 GHS)
  • Et 1 forfait annuel global (QS)
  • Public : non exclusif de la facturation des actes cliniques et médico-techniques
  • Privé : non exclusif de la facturation des honoraires

Financement T2A – horsGHS

h a d
H.A.D.
  • 1 prix de journée variable selon le mode de prise en charge
  • Selon 1 classement en 40 groupes tarifaires
  • Les médicaments onéreux (QS) sont facturables en sus
  • Les soins d’exception (dialyse, radiothérapie, HDJ, transfusion) sont facturables en sus
  • Public : mettre en place le recueil de données au 01/01/2004 pour une application au 01/01/2005

Financement T2A – horsGHS

cs et actes externes
CS et actes externes
  • Tarif NGAP puis CCAM
  • Plus forfaits techniques : scanner, IRM… Pet scan, lithotripteur, caisson hyperbare

Financement T2A – horsGHS

medicaments
MEDICAMENTS
  • En principe inclus dans le tarif GHS
  • Sauf une liste de certaines molécules onéreuses (en sus des GHS)
  • Régulation macro-économique : liste révisée annuellement sous réserve de la fixation d’1 prix de vente plafond et d’1 régulation prix/volume
  • Régulation micro-économique : engagement contractuel sur le bon usage des médicaments

Financement T2A – en sus

d m i protheses
D.M.I. (PROTHESES)
  • En principe inclus dans le tarif GHS
  • Sauf une liste de certains dispositifs facturables en sus des GHS
  • Régulation macro-économique : liste limitative
  • Régulation micro-économique : sur la base du prix payé majoré
  • Pour 2004 en public : réservé à 1 liste très restreinte de GHS
  • Pour 2004 en privé : facturation en sus pour toutes les prothèse implantables (sf GHM OPH)

Financement T2A – en sus

forfait annuel urgences
FORFAIT ANNUEL URGENCES
  • Règles nationales appliquées par les ARH
  • Secteur public : versé par la caisse pivot
  • Secteur privé : versé par la caisse centralisatrice, compensation éventuelle par le coeff. correcteur
  • Un complément de ressources peut être versé au titre des MIGAC (QS)

Financement T2A – forfait annuel

les migac
LES MIGAC
  • Ressources allouées contractuellement par les ARH
  • Encadrement national
  • Enseignement, Recherche,Innovation et Rôle de recours, d’une part
  • Accompagnement des COM, d’autre part

Financement T2A – MIGAC

enseignement recherche
Enseignement, Recherche […]
  • CHRU, CRLCC essentiellement
  • Remplacement de la réfaction de 13% selon des indicateurs et des options à l’étude
  • Une partie de l’enveloppe E/R pourrait être allouée sur le modèle des PHRC

Financement T2A – MIGAC

aide la contractualisation
Aide à la contractualisation
  • Attribution par les ARH selon descritères régionaux
  • S’appuie sur les SROS et sur l’amélioration de la qualité des soins
  • Des exemples non limitatifs
  • Ne doit pas servir à atténuer l’impact de la réforme sur les établissements

Financement T2A – MIGAC

les modalit s de la r gulation

Les modalités de la régulation

LE DECOUPAGE DE L’ONDAM

l ondam d coup
L’ONDAM découpé

Mise en œuvre complète : 2005 ?

Régulation – ONDAM

le contenu des enveloppes
Le contenu des enveloppes
  • L’objectif de dépenses MCO :- les GHS (incluses : dialyses et IVG)- les forfaits techniques- le forfait « passage aux urgences »- les forfaits d’activité annuels (urgences)- les CS et actes externes (public uniquement)- l’HAD- les suppléments journaliers (outliers hauts, réanimation)- les médicaments et DMI onéreux
  • L’enveloppe MIGAC (QS)

Régulation – ONDAM

au niveau national
Au niveau national
  • Répartition des ressources entre les 2 enveloppes
  • Sur l’objectif de dépenses MCO :- fixation du taux d’évolution- modulation entre public et privé- calcul des tarifs nationaux de l’année N- notification des coefficients- notification de l’enveloppe forfaitaire du secteur public (QS)

Régulation – Acteurs

au niveau r gional
Au niveau régional
  • Notification de l’enveloppe MIGAC
  • Notification des tarifs de GHS :- privé : coefficient correcteur- public : coefficient géographique
  • Acte juridique formel : décision du DARH, avenant au COM ou contractualisation

Régulation – Acteurs

la r gulation
La régulation
  • Enveloppe MIGAC : contrainte
  • Objectif de dépenses MCO :- dispositif de suivi infra-annuel pour ajustement des tarifs- si dépassement : réduction de la marge de manœuvre disponible pour l’année N+1- récupération possible (par minoration provisoire) de dépenses supplémentaires de l’année N sur l’année N+1

Régulation – Acteurs

les modalit s d allocation des ressources en secteur public

Les modalités d’allocation des ressources en secteur public

DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2004

rappel de la cible en secteur public
Rappel de la cible en secteur public
  • Un financement des MIGAC sous forme d ’enveloppe
  • Un financement de l’activité de soins sous une double forme:
    • une part forfaitaire déterminée par l’ARH
    • une part au séjour, actes, etc ... facturéeà l’Assurance Maladie
    • la part respective des deux financements est fixée chaque année par le ministre, la part forfaitaire étant réduite chaque année

EPS – 2004

la dotation globale en 2004
La dotation Globale en 2004
  • L ’ARH détermine les dépenses encadrées et en déduit la DG
  • le calcul des dépenses encadrées du BP utilise le modèle T2A
  • L’évolution de l’activité et des dépenses de médicaments et DMI est prise en compte par Décisions Modificatives

EPS – 2004

la transmission des donn es
La transmission des données
  • Les établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité et leurs dépenses de médicaments et DMI coûteux selon le calendrier suivant :
    • 30 avril 2004 : 1er trimestre
    • 30 juillet 2004 : 2ème trimestre
    • 30 octobre 2004 : 3ème trimestre
    • 30 janvier 2005 : 4ème trimestre
  • Rappel : 2ème semestre 2003 au 31 mars 2004 !

EPS – DM 2004

les ajustements budg taires infra annuels
Les ajustements budgétaires infra-annuels
  • Dès que l’activité réalisée et/ou que la consommation de médicaments et DMI coûteux le justifient, une DM intervient pour modifier la DG
  • Une dernière DM en janvier 2005: elle prend en compte une prévision d’activité annuelle fondée sur les données des neuf premiers mois de l’année 2004. Elle peut également procéder à un nouvel ajustement sur les dépenses de médicaments et DMI coûteux.

EPS – DM 2004

la prise en compte des r sultats d finitifs
La prise en compte des résultats définitifs
  • Le constat définitif de l’activité et des dépenses réelles de l’année 2004 interviendra à la fin du premier trimestre 2005 (au-delà des délais permis par la journée complémentaire pour une prise en compte dans le compte administratif 2004).
  • L’écart entre la prévision d’activité prise en compte en janvier 2005 pour fonder la DM d’ajustement budgétaire et la réalisation 2004 ainsi que l’écart entre les dépenses de médicaments et DMI coûteux inscrits au budget 2004 par cette même DM et la dépense réelle donnent lieu à une procédure d’ajustement par majoration ou minoration des recettes 2005.

EPS – clôture 2004

slide45

La construction 2004

EPS – clôture 2004

les modalit s d allocation des ressources en secteur public1

Les modalités d’allocation des ressources en secteur public

DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2005

le sch ma g n ral en 2005
Le schéma général en 2005
  • Les recettes MCO : groupe 2 + part forfaitaire + MIGAC + activité
    • la part forfaitaire et les MIGAC fixées par l’ARH
    • la part activité payée par la caisse pivot sur la base des informations transmises à l’ARH
    • les recettes de TM restent assises sur PJ
  • Une garantie de 80 % (ex.) des ressources MCO

EPS – modèle 2005

slide48

[Base T2A 2004 x taux d’évolution de fin de campagne budgétaire 2004]

x0,8

= base de dépenses MCO garantie en 2005

-recettes de groupe 2 rattachables à l’activité MCO x0,8

= base de dépenses MCO financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie

x [1+ taux d’évolution retenu pour la campagne budgétaire 2005]

+enveloppe MIGAC 2005 (le cas échéant)

+forfait annuel urgences 2005 (le cas échéant)

= recette garantie année N

EPS – modèle 2005

la transmission des donn es1
La transmission des données
  • Les établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité (RSA 2005) :
    • ARH contrôle la qualité et facture
    • Sur la base du tarif national x 20%
    • Y. c. les journées supplémentaires
  • Médicaments et DMI coûteux : fichier des consommations (en quantité et en montant)
  • Actes externes et IVG : FICHSUP trimestriel, avec valorisation NGAP x 20%

EPS – modèle 2005

circuits information et paiement
Circuits information et paiement

Paiement

Hôpital

Caisse

Pivot

douzièmes de trésorerie

compensation

Arrêtés trimestriels

recettes

activité

Données d’activité

Arrêté annuel

Part forfaitaire

Forfaits

MIGAC

ARH

EPS – modèle 2005

les modalit s d allocation des ressources en secteur public2

Les modalités d’allocation des ressources en secteur public

DISPOSITIF POUR L’ANNEE 2006

circuits information et paiement1
Circuits information et paiement

Facturation

Paiements

Hôpital

Caisse

Pivot

douzièmes de trésorerie

compensation

Part forfaitaire

Forfaits

MIGAC

ARH

EPS – modèle 2006

un double objectif
Un double objectif :
  • repérer des erreurs de codage des données PMSI (RSS) susceptibles d’induire un paiement injustifié par l’assurance maladie,
  • s\'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l\'information médicalisée de qualité.

Contrôles

un contr le en 2 tapes
Un contrôle en 2 étapes :
  • Un contrôle automatisé, destiné à alléger le travail de la tutelle, portant sur tous les établissements de la région, balayant la totalité des informations transmises, mais restant superficiel.
  • Un contrôle approfondi, sur site des établissements dépistés à l\'étape précédente, mais aussi de quelques établissements tirés au sort dans la région (de sorte que tous les établissements d\'une région soient contrôlés selon une périodicité minimale à définir).

Contrôles

la sanction des erreurs
La sanction des erreurs :
  • Les erreurs induisant un paiement injustifié par l\'assurance maladie

Le constat d\'une erreur sur RSS entraînant un changement de GHM dans le sens d\'une surfacturation conduit à la récupération de l\'indu.

En outre, le constat d\'erreurs préjudiciables à l’assurance maladie (caractère répétitif ou systématique, ampleur de l\'indu…) entraîne l\'application d’une pénalité financière

Sanctions

la sanction des erreurs1
La sanction des erreurs :
  • Les erreurs affectant la qualité de l\'information produit, mais sans conséquence sur le paiement par l\'assurance maladie

Dans le cadre des contrats d\'objectifs et de moyens conclus entre établissements de santé et ARH, l\'une des annexes est dédiée à la qualité de l\'information médicalisée produite. Cette annexe fixe les modalités du contrôle, les engagements de l\'établissement en matière de qualité de l\'information et les mesures correctives en cas de défaut de qualité observé.

Une gradation dans l\'attitude de l\'ARH peut être définie (mise en garde, mise en demeure…). En dernier recours, et à défaut de correction respectant les clauses du contrat, l\'ARH est autorisée à appliquer une pénalité financière (prévue dans l\'annexe).

Sanctions

ad