ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques

2. ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

3. Congrès du CNCHG 23 novembre 2007 “Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiques” Quelle prise en charge de l ’insuffisance rénale fonctionnelle chez l’ insuffisant cardiaque ? Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

4. Mécanismes • Affection rénale primaire • Comorbidité (HTA, diabète) • Réduction du débit cardiaque • Traitement ( diurétique ± IEC ± spironolactone) et / ou hypovolémie EHJ 2001

5. Impact pronostique

6. IC aiguë Urée plasmatique Pression art syst 2, 14 % Créatinine plasm. 21,9 % Fonarow, JAMA 2005

7. Impact de la  filtration glomérulaire dans le post IDM avec dysfonction VG Anavekar, NEJM 2004

8. CHARM STUDY Death or unplanned admission for worsening HF GFR GFR LVEF < 40 % LVEF > 40 % Hillege, Circulation 2006

9. Adjusted Hazards Ratio for risk of death or unplanned hospitalization for HF Hillege, Circulation 2006

10. 988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %) Jones, J Am Coll Cardiol 2004

11. Worsening renal failure  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) • 27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days • Associated factors • history of heart failure • diabetes • Creatinine > 15 mg /l • Hypertension (SAP > 160 mmHg) • Adjusted Risk Ratio • death x 7.5 • complications x 2.1 • length of stay > 10 d x 3.2 Forman, J Am Coll Cardiol 2004

12. WFR: worsening renal failure duringhospitalisation for acute HF •  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) • 29 % of 248 patients • Outcome • mortality = • readmissions = • LOS 11 days vs 9 days (p=0.006) Cowie, POSH study, EHJ 06

13. Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque aiguë

14. Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest Konstam, JAMA 2007

15. Costanzo, JACC 2007

16. Insuffisance cardiaque réfractaire: intérêt d’une perfusion de Na hypertonique Paterna, JACC 2005

17. New Diuretics Adenosine antagonist BG 9719 Gottlieb, Circulation 2002

19. Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque chronique

20. Impact de l’insuffisance rénale sur les traitements

21. Facteurs liés à la prescription d ’IEC ou de BB- Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004 • Improvement HF = age +++ • EuroHeart Failure • IEC OR co-morb. (univariate only) • homme 1.34 Diabète • ischémique 2.35 Ins. Rénale • > 70 ans 0.77 • BB- • admission cardio 2.7 • ischémique 2.6 • BPCO … 0.35 • > 70 ans 0.55 Komajda, Eur Heart J 2003

22. De Groote, Eur J Heart Fail, in press

23. Gestion des traitements dans l’insuffisance cardiaque chronique

24. Traitement par IEC • Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l) • HypoTA ( 90 mmHg) ne sont pas des contre-indications •  créatinine tolérée jusqu’à 20-30 %, possible dans IC sévère

25. Procédures d ’introduction et de surveillance d’un traitement par IEC 1- revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de vasodilatateurs 2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H 3- débuter le traitement le soir au coucher 4- début à faibles doses 5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%) 6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de traitement 7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens 8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem après chaque l ’introduction et chaque augmentation de doses, puis tous les 3 à 6 mois 9- l ’introduction doit être confiée au spécialiste si PA < 100 mmHg, natrémie < 135 mmol/l et créatininémie > 150 µmol/l 10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques d ’une déshydratation D ’après les recommandations européennes, Eur Heart J 2005

26. Diurétiques • augmenter les doses de furosémide en cas d’insuffisance rénale en cas de signes congestifs persistants ou récurrents • passer par voie intra-veineuse

27. Traitement par diurétiques • Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min • Spironolactone • IC sévère (NYHA 3-4) • si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l • débuter par une dose faible 1 sem. • vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours • si K+ > 5 - 5.5 mmol / l,  dose de 50 % • puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu ’à stabilisation des valeurs de K+ • puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )

28. Quid des ARA2 ?

29. ELITE Lancet 1997

30. CHARM alternative Lancet 2003

31. CHARM alternative Lancet 2003

32. CHARM-Added Arrêts du traitement pour EI % de patients Placebo Candesartan 24.2 25 20 18.3 15 10 7.8 4.5 4.1 5 3.4 3.1 0.7 0 EI/anomalies lab. Hypo-tension Augmentation creatinine Augmentationpotassium p=0.0003 p=0.079 p=0.0001 p<0.0001

33. Valsartan Captopril * * * * Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril 3 2.5 2 % of Patients 1.5 1 0.5 0 Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n = 201 154 23 253 90 46 34

34. Valsartan Valsartan + Captopril Captopril † * † * * * Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation 160 mg x2 80 mg x 2 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril †P < 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril 3 2.5 2 % of Patients 1.5 1 0.5 0 Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n = 201 154 23 253 90 46 34

35. Surveillance ARA2 • ARA2 seul (stratégie alternative): idem IEC • ARA2 + IEC (stratégie Added) : idem IEC + spironolactone

36. Sujets à risque • Agés • IC sévère +++ • Baisse de la FG • atcd insuffisance rénale SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles

37. Coûts (B = 0.27 Euros) • Na - K B20 5.4 Euros • Creatinine B10 2.7 Euros • Urée B10 2.7 Euros

38. PREVENTION = EDUCATION L ’INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ • Déshydratation • Tb digestifs (diarrhée, vomissements) • Fièvre • Chaleur, canicule IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

39. 1.3 million > 66 ans Fréquence des hyperkaliémies après RALES Spironolactone Hosp HyperK 34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰ Décès HyperK 50 hosp for HK / 1000 prescr. of spironolactone 0.3 ‰ à 2 ‰ Juurlink, NEJM 2004;351:543