Insuficiência Renal Aguda (Injúria Renal Aguda)

1. Insuficiência Renal Aguda(Injúria Renal Aguda) Dr.Luiz Augusto Fernandes da Silva Nefrologista

2. IRA:Definição • Diminuição abrupta da função renal com conseqüente retenção de escórias nitrogenadas(U,Cr),geralmente associada a redução do volume urinário para <400ml/dia(oligúria). • Aumento da taxa de mortalidade ~5 vezes • Cr >50% ou do RFG>50% • Terminologia: • Oligúria • Anúria • Azotemia • Uremia • Poliuria • Marcadores:Uréia Creatinina, ClCr, Cistatina C, KIM-1, N-GAL

3. Relação Creatinina X RFG na IRA

4. IRA : RIFLE & AKIN

5. Epidemiologia da IRA • IRA adquirida na comunidade • 1% das admissões hospitalares. • 209 casos por 1.000.000 (Espanha). • IRA adquirida no hospital • 0.15 a 7.2% dos internados • IRA no CTI • 30% de todos os admitidos no CTI • 68% se AKIN • Mortalidade= sepse (70%) não sepse(45%)

6. Relevância • Ocorre em até 7 % das admissões hospitalares. • Mortalidade se IRA dialítica: 50%-75%

7. Fatores de Risco • Idade • Doença Renal Prévia ( Cr, ClCr, Proteinuria) • Cirurgia:hipovolemia,hipotensão • Diabetes ( >Cr ) • ICC e Hepatopatia(Cirrose) • Icterícia • AINES, IECA, ARA 2,Enemas (PO4) • Mieloma

8. IRA:Incidência-Etiologias Liano e PascualMadrid* • 45%:NTA • 21%:Pré-renal • 13%: IRC agudizada • 10%:Pós renal • 3%:Vascular • 3%:Glomerulonefrites • 2%:NTIA • *748 casos de IRA-27% no CTI • Kidney International,vol 50,1996

9. NTA:Córtex pálida Medula congesta

10. Fisiologia Glomérulo-Tubular • 1)Ultrafiltração do plasma:180L/dia • 2)Processamento do ultrafiltrado através da secreção e reabsorção tubular • 3)Eliminação da urina: • Ureteres • Bexiga • Uretra

11. IRA:Classificação • IRA pré-renal :Diminuição do fluxo plasmático renal • Ex:vômitos, diarréia,queimaduras • IRA renal ou intrínseca: Insulto abrupto e grave ao parênquima renal • Ex:Aminoglicosídeos,radiocontrastes • IRA pós renal : Obstrução ao fluxo da urina • Ex: Cálculo, Hipertrofia de próstata

12. IRA-Objetivo inicial • Localizar o sítio da lesão:pré-renal, pós renal, intrínseca. • Definir a existência de insultos concomitantes • História • Exame Físico • Exames laboratoriais • Estudos radiológicos

13. IRA pré-renal • É a causa mais comum de IRA. • Em circunstâncias normais o fluxo sanguíneo renal e mantido constante numa ampla faixa de variação da pressão de perfusão(PAM:60 a 160 mmHg).(auto-regulação) • Muitas condições levam a vasoconstrição renal:hipotensão por hemorragia e sepse por BGN

14. IRA pré-renal • A)Contração de volume • Queimaduras, diarréia, vômitos,pancreatite • B)Hipotensão arterial • Estados de choque, sepse... • C)Insuficiência cardíaca • IAM, arritmias • D)Insuficiência Hepática

15. IRA Renal intrínseca • A)NTA • Isquêmica • Nefrotóxica • B)Lesão Vascular renal • HAS acelerada • Vasculites • Microangiopatias trombóticas • C)Glomerulonefrites • D)NTIA • E)Deposição intratubular • F)Embolização por colesterol

16. IRA pós- renal • Obstrução ureteral: • Cálculo • Coágulo • Tumor • Papila Descamada • Compressão extrínseca • Obstrução da saída: • Bexiga neurogênica • Carcinoma ou HPB • Cálculo • Coágulo • Estenose uretral

17. IRA pós renal -US

18. Mecanismos de redução do RFG na IRA isquêmica • Vasoconstricção da arteríola aferente • A disfunção tubular proximal leva a aumento de Na na mácula densa,levando a vasoconstricção da arteríola aferente (feedback túbulo glomerular) • Back leak • Por aumento da permeabilidade paracelular por perda de adesão entre células tubulares,com vazamento do filtrado tubular para a circulação sanguínea • Obstrução tubular • Presença de células tubulares soltas intralumen com aumento de pressão intratubular • Diminuicao Intrinseca do KUF glomerular

19. Anamnese na IRA • PRÉ-RENAL: • Vômitos ,Sangramentos, Diarréia,SNGs • Queimaduras, Peritonites,Pancreatites • Diurese excessiva(DI-Osmótica) • Baixo DC(ICC, Arritmias, TEP, Tamponamento) • Hipotensão (Medicamentos, Anafilaxia) • Aumento da RV renal(Cirurgia, Anestesia, AINEs) • IECAs • Hepatopatias

20. Anamnese na IRA • PÓS-RENAL • DSTs • Flutuação do volume Urinario • Nefrolitíase – Cólica nefrética • Prostatismo – Retenção urinária • Ca de útero – bexiga- Radioterapia • Bexiga neurogênica(trauma-drogas) • Metisergida – Ergotamina • Cirurgia pélvica

21. Anamnese na IRA • Intrinseca • NTA • Nefrotóxica: • Antibióticos (Aminoglicosideos,Vancomicina,Anfotericia,Aciclovir,Pentamidina...) • QTs: Cisplatina • Radiocontrastes • IECA • AINES • Enflurane • Ciclosporina, Tacrolimus • Lise Tumoral ( acido urico) • Transplante de medula óssea

22. Anamnese na IRA • NTA • Isquêmica • Choques: • Hipovolêmico • Séptico • Cardiogênico • Sepse por bastonetes gram negativos

23. Anamnese na IRA • NTA • Pigmentos Endógenos • Rabdomiólise: trauma, esmagamentos,isquemias(pos angioplastias,dor muscular, urina escura) • Icterícia • Hemólise:hemoglobinúria(pós RTU)

24. Anamnese na IRA • Distúrbios Vasculares • Vasculites(febre , rashes, anorexia, perda de peso, hemoptise, sinusite, ulceras orais) • Trombose de veia renal(dor lombar-hematúria) • Ateroembolismo • PTT/SHU/HAS maligna • IRA pós parto

25. Anamnese na IRA • Glomerulonefrites • GNRP • Hipertensão-Edema-Hematuria • IVAS( Amigdalites) • Piodermites • LES • Endocardites

26. Anamnese na IRA • NTIA • Febre,rashes,eosinofilia • Beta lactâmicos-oxacilina • Diuréticos • Sulfonamidas • AINES • Anticonvulsivantes • Alopurinol • Ciprofloxacino • Omeprazol

27. Sinais e sintomas na IRA • Sintomas • Anorexia • Fadiga • Alteração do estado de consciência • Náuseas e vômitos • Prurido • Convulsões • Dispnéia • Exame Físico • Asterix e mioclonia • Atrito pleural e pericárdico • Edema periférico • Aumento de pressão em atrio direito (jugular-hepatomegalia)

28. Exames complementares na IRA • Urinálise-Gram de gota • Uréia, creatinina • Sódio, Potássio,Cálcio, Fósforo,Ácido úrico • Gasometria venosa • Glicemia • Raio X de Tórax • US abdominal

29. Análise do sedimento urinário • Normal:compatível com pós renal ou pré renal • Cilindros granulosos pigmentados e/ou muitas células epiteliais:NTA • Grupos heme sem hematúria: Rabdomiolise ou hemolise • Proteinúria,Hematúria, Cilindros hemáticos:Glomerulonefrite ou vasculite • Cilindros leucocitários: NTIA, Pielonefrite, Glomerulonefrite • Eosinofilúria: NTIA,Rim ateroembólico

30. Células epiteliais tubulares renais e hemácias

34. Cilindro epitelial tubular renal

37. Cilindro granuloso

38. Índices urinários • ÍndicePré –Renal NTA • Urinálise Cilindros hialinos Anormal • Gravidade >1020 <1010 • Osmolaridade >500 <300 • Na(U)mEq/L <20 >40 • FeNa % <1 >2 • BUN:Cr >20 <20 Os índices não são confiáveis nas obstruções,GN e NTIAs

39. Raio X de Tórax

40. Ultrasom Abdominal

41. Determinação da causa da IRA • 1)Diferenciar IRA X IRC (Cr previa e US) • Denifido ser IRA: • 2)Descartar Uropatia Obstrutiva(SV)(US) • 3)Descartar Fatores Pre-renais • 4)Descartar Doença Vascular Renal • 5)Descartar Doença Glomerular • 6)Descartar NTIA • 7)Descartar deposição de cristais intra renal • Excluídas todas essas situações • Definido ser NTA

42. IRA X IRC

43. História Natural da NTA • Fase de Iniciação: • Geralmente reversível = Depleção de ATP • Fase de Extensão: • Isquemia-congestão-hipóxia • Fase de estado ou manutenção: • A IRA não e imediatamente reversivel • Oligúrica:10 a 16 dias • Não oligúrica: 5 a 8 dias • Fase de recuperação: • Geralmente ocorre em 4 semanas mas pode ser incompleta • Pode haver fase fase poliúrica

44. Fases da IRA (NTA)

45. Necrose X Apoptose na IRA • As alterações na morfologia epitelial são sutis • Necrose franca , não é frequente na maioria dos casos em humanos,e geralmente esparsa envolvendo células individuais ou pequenos grupos e é mais proximal. • São achados mais comuns:perda da borda em escova, achatamento epitelial,perda de adesão a MBT,Cilindros e dilatação tubular.(ruptura de citoesqueleto ) • Apoptose ocorre principalmente no néfron distal.

46. Glomérulo normal cercado por túbulos necróticos

47. Abordagem da IRA • Tratar doença de base • Corrigir alterações hidroeletrolíticas e urêmicas • Prevenir complicações: • Infecções e Desnutrição

48. As bases do manejo da IRA • 1) Evitar drogas nefrotóxicas • 2) Prevenir / tratar complicações infecciosas (Minimizar SVD e acessos) • 3) Ofertar aporte calórico adequado 35kCal/Kg/dia • 4) O aporte de Na,K e água deve ser individualizado de acordo com BH • 5) Monitorar sinais vitais, peso ,diurese,BH • 6) Iniciar terapia dialítica quando indicada.

49. Manejo da IRA • Aporte hídrico:Diurese + 400ml/dia • Para pacientes euvolêmicos • O peso deve oscilar em 400g/dia • Aporte de Na: <2g/dia • Aporte de K: 50 mEq/dia • Aporte proteíco:0,8g/kg/dia • Se houver acidose reduzir para 0,6g/kg/d • Corrigir doses de medicamentos para o ClCr/TRS( Em CRRT ClCr:20 ml/min)

50. Manejo da IRA • Aporte de Fósforo:800 mg/dia • Evitar compostos com Magnésio • Pequenas elevações de ácido úrico são comuns e não exigem tratamento. • Hipertensão deve ser tratada • Hipercalemia:K<6mEq/L pode ser manejada clinicamente • Prevenir sangramento do TGI