Onkologisk øyeblikkelig hjelp

1. Onkologisk øyeblikkelig hjelp Kjetil Boye Overlege, Avd. for Kreftbehandling OUS Radiumhospitalet

2. Disposisjon Innledning Kasuistikk Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Vena cava superior syndrom Febril nøytropeni Hyperkalsemi Intrakranielle svulster Ø.hjelp-utredning Kort om noen andre tilstander

3. Innledning Sjelden det haster veldig i onkologien Definisjon av akutt: må til vurdering innen 24 timer Individuell vurdering alltid nødvendig

4. Kasuistikk Mann, f. 1972, tidligere frisk Januar: oppsøker fastlege pga smerter i korsrygg med utstråling mot setet. Normal nevrologisk us, pos Lasegue 45° (hø) og 60° (ve). Henvises rtg LS-columna og CT L3-L5: normale funn. Februar: fastlege på nytt, nå pga smerter i høyre hypokondrium Trykkøm under hø costalbue, ikke slippøm Div lab.prøver u.a. Henvises UL lever/galleveier/nyrer og rtg ØVD: normale funn 2.mars: fastlege + legevakt pga økende smerter på ribbeina på hø side Palpasjonsøm 7.-8.costa hø side Rtg thorax med costaebilder: normale funn

5. Kasuistikk 15.mars: fastlege igjen pga stadige smerter fortil hø thorax Konf vakthavende nevrolog: henv nevrologisk poliklinikk og starter beh med Lyrica 23.mars: telefon til fastlegekontoret, forteller at bena er blitt tunge og føles bedøvet Bes kontakte legevakt eller ringe tilbake når fastlegen er tilstede 24.mars: oppsøker legevakt, angir nummenhet fra navlehøyde og distalt + vansker med å få ut urin og avføring Us: Ikke sikkert nedsatt kraft, nedsatt sensibilitet i skrittet, sfinktertonus tilsede, usikkert om nedsatt Konf vakthavende nevrolog: ”ikke mistanke om alvorlig sykdom”, rekontakt ved forverring 25.mars: legevakten igjen, økende smerter, ikke hatt avføring på 5 døgn, vannlatingen går tregt, klarer ikke gå til toalettet på egen hånd Us: nedsatt kraft i uex, nedsatt balanse, klarer ikke tå- og hælgang, indifferent plantarrefleks Konf vakthavende nevrolog: ”ikke forenlig med akutt isjias/tverrsnittslesjon”, avtaler poliklinisk time dagen etter

6. Kasuistikk 26.mars: Det påvises spastisk paraparese og økte reflekser på nevrologisk poliklinikk, og han innlegges som ø.hjelp. Det bestilles MR totalcolumna. Th7

7. Kasuistikk 26.mars: Det påvises spastisk paraparese og økte reflekser på nevrologisk poliklinikk, og han innlegges som ø.hjelp. Det bestilles MR totalcolumna. 27.mars: avlastende kirurgisk inngrep. Histologi: Burkitts lymfom I dag (>6 år senere): Kurert av sitt lymfom, men med pareser i beina, vansker med å gå og kroniske smerter. Hva kan vi lære av dette? 3 døgn fra ”alarmsymptomer” til innleggelse. Er det OK? Burde det vært tatt bilder av hele columna tidligere? Hadde komplikasjoner vært unngått med tidligere diagnostikk? Sjeldne tilstander forekommer også....

8. Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina

9. Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Epidemiologi: hentet fra en populasjonsbasert studie i Helse Sørøst (Zaikova et al, 2009) 0,36 % av pasienter med nydiagnostisert kreft hadde medullakompresjon som debutsymptom vanligst for origo incerta og myelomatose årlig insidens i befolkningen 8,1 pr 100 000 28% av pasientene med medullakompresjon var døde innen 2 mnd thoracalcolumna vanligste lokalisasjon

10. Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Symptomer vondt i ryggen nevrologi: ataxi nedsatt kraft nedsatt sensibilitet manglende kontroll på vannlating og avføring ALARMSYMPTOM: nevrologiske utfall Hvor mye haster det? ved nevrologiske utfall: ø.hjelp-innleggelse uten nevrologiske utfall: kan vente til dagen etter medulla spinalis tåler kompresjon dårligere enn nerverøtter Hvor skal pasienten innlegges? ofte nevrologisk/nevrokirurgisk avd ved ukjent årsak, onkologisk avd ved kjent metastatisk kreftsykdom

11. Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Utredning klinisk undersøkelse (nivådiagnostikk) MR totalcolumna biopsi? Behandling kortikosteroider (dexametason 4 mg x 4 eller tilsvarende) avlastende kirurgi strålebehandling kjemoterapi hormonterapi (kastrasjon)

12. Vena cava superior syndrom (VCSS) Svulst i mediastinum som komprimerer vena cava superior med påfølgende stase kranielt for avklemmingsstedet Symptomer: venøs stase ødem dyspnoe cyanose hodepine Oftest ca pulm eller lymfom Behandling: kortikosteroider strålebehandling kjemoterapi Bør innlegges som ø.hjelp

13. Kasuistikk 2.cellegiftkur gitt som BLOKK-B f.o.m. 15.mai BLOKK-B: cyklofosfamid, vinkristin, metotrexat, doxorubicin og rituximab i.v., dexametason p.o. og metotrexat, cytarabin og prednisolon i.t. Utskrevet 21.mai Innlagt som ø.hjelp 26.mai pga temp 39°C og mistanke om febril nøytropeni Ved innkomst: litt hoste, surkler i brystet, varm, relativt god AT stabilt BT, tachycard, perifer O2-metning 87%, temp 40,4°C grunnet mistanke om febril nøytropeni startes penicillin + tobramycin blodprøver: Hb 9,4, trc 108, leuk 2,2, nøytrofile 1,7, CRP 79

14. Kasuistikk Morgenen etter tyngre i pusten, purulent ekspektorat, RF 40, sliten, PaO2=7,0 overflyttes intensiv og intuberes, lungeemboli utelukkes Afebril fra senere samme dag Ekstubert etter 3 døgn og overflyttes sengepost Blodprøver: leukocytter 2,2-3,2-3,9-11,5-16,1 nøytrofile 1,7-2,5-3,6 trombocytter 108-62-27-65-78 CRP 79-261-419-264-163 Ingen oppvekst i blodkultur, staph aureus i lungesekret Neste kur gitt som planlagt fra 5.juni

15. Febril nøytropeni ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS!!!

16. Febril nøytropeni Definisjon: nøytrofile granulocytter <1,0 x 109/L feber (obs kortikosteroider og paracetamol) Mange, men ikke alle, cellegifter gir benmargssvikt Nøytropeni vanligst 7-10 dager etter begynt kur Trombocytopeni vanligst 12-14 dager etter begynt kur Bortsett fra lymfomer og leukemier varer nøytropen fase som oftest bare noen få dager Hvis risiko for FN > 20 %, gir vi G-CSF FN er en heterogen gruppe Lite symptomer ved FN, kan forverres raskt MASCC-score

17. Febril nøytropeni Pasienter som har fått cellegift siste tre uker og har temperatur > 38 eller tegn på infeksjon, skal behandles som mulig livstruende infeksjon skal vurderes på sykehus leukocytter og granulocytter som ø.hjelp hvis < 1,0 skal pasienten sannsynligvis legges inn til intravenøs antibiotikabehandling og observasjon

18. Valg av antibiotika ved FN Penicillin 5 mill IE x 4 + aminoglykosid 6-7 mg/kg x 1 Syv norske studier viser at dette er effektiv og sikker initial empirisk behandling Ved penicillinallergi: klindamycin eller erytromycin Ved cave aminoglykosider: Tazocin eller cefotaksim Alternativt penicillin + ciprofloksacin

19. Hva med antibiotikaprofylakse ved risiko for febril nøytropeni? Vanlig i utlandet (levofloksacin) Initial dødelighet av infeksjon ved FN < 1 % Profylakse bidrar til antibiotikaresistens I Norge har vi vurdert at gevinsten ved profylakse veies opp av den økte resistens som vil følge med Vår strategi: Pasienter med mistanke om FN skal raskt vurderes på sykehus

20. Febril nøytropeni ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS!!!

21. Hyperkalsemi Ca.mammae, ca.pulm, ca.renis og myelomatose vanligst Skyldes både skjelettaffeksjon og andre mekanismer (hyperkalsemi kan forekomme uten skjelettmetastaser) Symptomer: polyuri polydipsi kvalme feber slapphet sløvhet osv... Symptomgivende hyperkalsemi: alltid ø.hjelp-innleggelse Kalsium >3,0 og normal albumin: telefon Husk: primær hyperparathyroidisme er ganske vanlig og forekommer også hos kreftpasienter

22. Intrakranielle svulster Kan debutere med symptomer på forhøyet intrakranielt trykk, nevrologiske utfall og epilepsianfall Oftest hjernemetastaser Krever ofte ø.hj.-innleggelse pga symptomene Kirurgi Kortikosteroider (hvis mulig etter å ha sikret histologi)

23. Ø.hjelp-utredning Høymaligne lymfomer (særlig Burkitts lymfom) presentasjonssymptomene kan være mange Akutte leukemier symptomer ofte relatert til anemi, trombocytopeni og leukopeni Anaplastisk thyroideacancer svært hurtigvoksende tumor på halsen

24. Andre tilstander Tumorlysesyndrom skyldes massivt henfall av tumorceller med opphopning av intracellulære ioner (særlig kalium og fosfat) kan være spontant og etter oppstart behandling kan gi nyresvikt Hyponatremi (SIADH – spesielt ca pulm) Tromboembolisme Trombocytopeni/anemi Ekstravasering

25. Hvordan henvise? TT og VCSS behandles i Oslo både på Radium og Ullevål – i helgen bare på Ullevål Nøytropen feber: Indremedisinske avdelinger eller onkologisk avdeling avhengig av hvor pasienten bor Hyperkalsemi: Stort sett indremedisin Men bare ring.....

26. Skal alle ha behandling? Ikke alltid riktig å behandle komplikasjoner ved svært langtkommen sykdom Hvis usikker: behandle

27. Take home messages Pasienter med nevrologiske utfall og mistanke om medullakompresjon skal innlegges som ø.hjelp Pasienter med symptomer på VCSS skal innlegges som ø.hjelp ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS UMIDDELBART!!!

28. Oncolex.no