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Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância?

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Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância? - PowerPoint PPT Presentation


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Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância?. Mauro Zamboni, MD, FCCP Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Adjunto da PUC-RJ. Resumo. . Estadiamento não invasivo do tórax . Pesquisa de Doença Metastática . Considerações especiais.

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Presentation Transcript
c ncer do pulm o o estadiamento cl nico tem import ncia

Câncer do PulmãoO Estadiamento Clínico tem Importância?

Mauro Zamboni, MD, FCCP

Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS

Professor Adjunto da PUC-RJ

resumo
Resumo
  • . Estadiamento não invasivo do tórax
  • . Pesquisa de Doença Metastática
  • . Considerações especiais
porque o estadiamento correto importante
Porque o estadiamento correto é importante ?
  • O estadiamento define o tratamento
    • E IA e IB - cirurgia
    • E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante
    • E IIIA – ressecado - Qt adjuvante
    • E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt
    • E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte
  • Estadiamento:

. prediz o prognóstico

. permite a comparação entre os diversos tratamentos

. facilita a pesquisa

estadiamento intrator cico
Estadiamento Intratorácico
  • Protocolo
    • Rx do tórax: massa pulmonar
    • TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais)
  • Questões Básicas
    • É câncer ?
    • Qual a avaliação do T, do N e do M ?
op es para o estadiamento n o invansivo
Opções para o Estadiamento Não Invansivo
  • . Rx do tórax
  • . TC do tórax
  • . PET - TC

História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.

avalia o do t
Avaliação do T

. A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa.

. Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão benigna de uma maligna.

. Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica.

caracter sticas do n dulo pulmonar solit rio
Características do Nódulo Pulmonar Solitário
  • PredizemMalignidade
  • . CaracterísticasClínicas

. Idade > 40 anos

. Fumante

  • . História de outraneoplasia
  • . CaracterísticasRadiológicas

. Diâmetro > 2 cm

. Bordasespiculadas

. Localizadasnos lobos superiores

Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849

avalia o do n
Avaliação do N
  • . A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2 grupos:
  • dos operáveis e dos não operáveis
  • . Questões a serem consideradas:
      • Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou aumentados ?
      • O mesmo se aplica ao PET-TC
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Estações Nodais

Superior Mediastinal Nodes

1 Highest Mediastinal

2 Upper Paratracheal

3 Pre-vascular and Retrotracheal

4 Lower Paratracheal

(including Azygos Nodes)

Brachiocephalic

(innominate) a.

N2=single digit,ipsilateral

N3=single digit,contralateral or supraclavicular

2R

Aortic Nodes

5 Subaortic (A-P window)

6 Para-aortic (ascending

aorta or phrenic)

Ao

4R

Azygos v.

Inferior Mediastinal Nodes

4L

7 Subcarinal

8 Paraesophageal

(below carina)

9 Pulmonary Ligament

10R

PA

7

N1 Nodes

11R

11L

10 Hilar

11 Interlobar

12 Lobar

13 Segmental

14 Subsegmental

10L

8

9

12,13,14R

12,13,14L

Inf. pulm. Ligt.

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Estações Nodais

Superior Mediastinal Nodes

1 Highest Mediastinal

2 Upper Paratracheal

3 Pre-vascular and Retrotracheal

4 Lower Paratracheal

(including Azygos Nodes)

N2=single digit,ipsilateral

N3=single digit,contralateral or supraclavicular

Ligamentum

arteriosum

3

Aortic Nodes

5 Subaortic (A-P window)

6 Para-aortic (ascending

aorta or phrenic)

L. pulmonary a.

Phrenic n.

Inferior Mediastinal Nodes

6

7 Subcarinal

8 Paraesophageal

(below carina)

9 Pulmonary Ligament

Ao

5

N1 Nodes

PA

10 Hilar

11 Interlobar

12 Lobar

13 Segmental

14 Subsegmental

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ESTADIAMENTO MEDIASTINAL

Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

estadiamento tnm do c ncer do pulm o
Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão

METÁSTASES (M)

M0 :Ausente

M1 :Presente

Nódulo(s) tumorais:

. No mesmo lobo: T4

. No mesmo pulmão, outro lobo: M1

recomenda es
Recomendações
  • Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax.
  • (Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003
  • Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário.
  • (Fair, Substantial, B) 2003
  • Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário.
  • Grade of recommendation, 1B
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PET e PET-TC

. É útil

. SUV > 2,5 = + (?)

. Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias

. Somente lesões > 10 mm

. Negativo no CBA e tu carcinóide

. Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado

. Estuda o corpo todo com exceção do SNC

recomenda es1
Recomendações
  • Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação do mediastino.
  • (Fair, Substantial, B) 2003
  • 3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa.
  • Grade of recommendation, 2C 2007
  • 4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância.
  • Grade of recommendation, IB 2007
  • 5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário.
  • (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007
envolvimento lfn mediastinal
Envolvimento LFN Mediastinal
  • Como podemos confirmar ?
  • 1. Mediastinoscopia

2. Toracoscopia

3. EBUS/EUS c/ PAAF

4. Broncoscopia c/ TBNA

5. Todos os acima.

recomenda es2
Recomendações
  • RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão
  • Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral.
  • (Fair, Substantial, B) 2003 = 2007
investiga o n o invasiva de doen a metast tica
Investigação Não Invasiva de Doença Metastática
  • M
    • Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos, adrenais e fígado.
    • A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ?
    • A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina.
achados cl nicos sugestivos de m dist ncia
Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância
  • . Sintomas:

. Emagrecimento > 10% do peso habitual

. Dor óssea focal

. Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental

  • . Sinais:
    • Linfoadenomegalia > 1cm
    • Rouquidão, SVCS
    • Dor óssea
    • Hepatomegalia > 13 cm
    • Sinais neurológicos focais, papiledema
    • Massa de partes moles

AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230

achados laboratoriais sugestivos de m dist ncia
Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância
  • . Laboratório:
    • Hematócrito < 40% - homens
    • Hematócrito < 35% - mulheres
    • F. Alc., Gama – GT, TGO

AM J RespirCrit Care Med 1995;152:225-230

recomenda es3
Recomendações
  • Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial
  • (Good, Substantial, A) 2003
  • Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome.
  • (Good, Substantial, A)
  • Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome.
  • Grade of recommendation,1B (2007)
recomenda es4
Recomendações
  • Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas.
  • (Good, Substantial, A)
  • Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome).
  • (Poor, Substantial, C)
  • Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PET-TC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa.
  • Grade of recommendation, 2C
recomenda es5
Recomendações:
  • Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis.

(Good, Substantial, A) NÃO MUDOU

resumo1
RESUMO:
  • A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão.
  • Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos.
  • Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática.
  • Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.
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