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Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估 , 準備到移植療程

Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估 , 準備到移植療程. 李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心. 終極目的. (1) 結合對 BMT 有熱情及興趣的醫護同志 (2) 建立安全可靠 , 又令人喜愛的 BMT 團隊文化 (3) 協助病患有更高的治癒機會 (4) 膚慰仍然 BMT 失敗的親屬與家人朋友 (5) 經驗與知識與智慧的傳承 , 豐富醫護同仁的生命意義 ! . 了解基本資料及病史. 住址 , 電話 主要照顧群的聯絡方式 病患職業 , 社經背景

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Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估 , 準備到移植療程

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Presentation Transcript

  1. Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course移植前的評估,準備到移植療程 李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心

  2. 終極目的 (1) 結合對BMT有熱情及興趣的醫護同志 (2) 建立安全可靠,又令人喜愛的BMT團隊文化 (3) 協助病患有更高的治癒機會 (4) 膚慰仍然BMT失敗的親屬與家人朋友 (5) 經驗與知識與智慧的傳承,豐富醫護同仁的生命意義!

  3. 了解基本資料及病史 住址,電話 主要照顧群的聯絡方式 病患職業,社經背景 過去病史,過敏史:特別是藥物與輸血相關者 現病史: present illness

  4. 現病史 (Present Illness) 血液癌患大都病情(歷)複雜,醫護團隊願意在病患入院前,詳細了解過去的治療經過,是協助病患邁向BMT成功的第一步 (僅依賴所謂的BMT protocol並不足恃) 應由主治醫師或BMT專任fellow,帶領護理團隊事先開會討論:

  5. 現病史 疾病的診斷,分期 用藥治療過程 功效與副作用 進入BMT前,身體各重要器官(vital organs)有何弱點 有那些用藥是病患需長期使用者,如DM, hypertension

  6. 基本配對資料 病患及捐贈者之年齡,性別,身高,體重 血型 懷孕及生產次數 HLA資料: 親屬,非親屬 Class I: A, B, C; Class II: DR, DQ, DP (6/6, 8/8, 10/10, 12/12 相合?) 傳染性病毒檢驗結果: HBV, HCV, HIV, HTLV-1, CMV, syphilis, VZV & EBV (patient only)

  7. Human Leukocyte Antigen Lymphocyte • MHC • Major HLA (MHC) • Class I: A, B, C, E, H, G, F • Class II: DR, DQ,DP, DM, • Class III: not so important • Minor HLA (mHC) • Non-MHC • KIR • NOD

  8. 基本用藥與處置 (General measurement & prophylactic order) On BMT diet On BMT routine Record I/O Q8h Record BW QD Record abdominal girth QD Record calorie intake QD N/S for oral gargling Beta-iodine for sitz bath # Allopurinol 1# TID PO on D-7---D-2 # Baktar 2# BID PO on D-7---D-2 # Maxipime 1g iv Q12h on D0---D+2 # Micafungin 50mg IVD QD from D-7 till ANC>1000 for 3 consecutive days # Valtrex 1# BID PO from D-7 until engraftment (Allo-健保給付) # Folic acid 1# QD PO from D+1 until WBC > 4000 # G-CSF 5 ug/kg iv drip QD from D+1 till WBC > 4000

  9. 殲滅療法的選擇及用藥(Conditioning Therapy) Myeloablative 清髓性 Reduced-intensity (RIST) 減低毒性 Non-myeloablative 非清髓性

  10. 殲滅療法 (異體移植) Myeloablative: TBI/Cy: Total body irradiation + Cyclophosphamide BuCy: Busulfan (Busulfex) + Cyclophosphamide Reduced-intensity (RIST): FBC (Fludarabine, Busulfex, Cyclophosphamide) FBM (Fludarabine, BCNU, Melphalan) Non-myeloablative: Seattle protocol: TBI + Fludarabine FB: Fludarabine + Busulfex

  11. 殲滅療法 (自體移植) Myeloablative: Lymphoma:BEAM (BCNU, Etoposide, Ara-C, Melphalan) Multiple myeloma: high-dose Melphalan

  12. 認識特殊殲滅藥物的特性 TBI: 可能引起腦水腫,腦壓升高致劇烈嘔吐,需事先投與類固 醇 Busulfan (Busulfex): 可引起seizure,需事先投與Dilantin High-dose cyclophosphamide: 可能引起出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis),除了給與解毒劑Mesna外,需給予足夠之hydration (3000 ml/m2),並確保urine output達 2-3 ml/kg/hr until 24 hrs after last dose of cyclophosphamide, 若尿量不夠,需考慮給予 NS (BW decrease, input不足),或相反的注射Lasix (BW increase, volume overload) 另需每兩小時起床排尿一次,或乾脆on Foley!

  13. 如何恰當決定病人的體重以計算藥物劑量 理想體重 = 身高 (m)2 x 22 調整體重 = 理想體重 + (真實體重 - 理想體重) x 0.25 如真實體重 < 理想體重, 選擇真實體重 如真實體重 > 理想體重, 選擇調整體重 舉例: BH: 165 cm, BW: 100 kg ideal BW: 1.652 x 22 = 60 kg adjusted BW = 60 + (100-60) x 0.25 = 70 kg

  14. Schema 親屬移植 D-1 D0 D-7 TBI/Cy or BuCy2 CsA MTX D1,3,6,11 非親屬移植 D-3 or -2 D-1 D0 D-9 or -8 ATG ATG: anti-thymocyte globulin

  15. 骨髓幹細胞移植當日注意事項 輸血set不能再加裝白血球過濾器(filter) 如是輸注骨髓,速度一定要放慢,並注意acute lung edema (500 ml的骨髓,其吸水效應遠大於同體積的whole blood或NS),應按時聽診breath sound,有無moist rales 應於輸注前確認幹細胞血品內所含的數量,一般建議為CD34+ cell: 2.0-8.0 x 106/kg recipient BW 另需事先確認所輸的幹細胞血品,是否需先移除紅血球或血漿,譬如A型捐者移植給B型病人時

  16. 排斥反應(GVHD)的預防用藥注意事項 Cyclosporine需放置於non-PVC bag,並使用NTG iv set Cyclosporine因屬油性,極易殘留於管路,所以抽血測濃度時,最好不要從port-A或CVP line,從週邊血管抽最準 病患已改服口服cyclosporine後,應於晨起空腹抽血 Methotrexate的第一劑,應於輸完幹細胞24小時後才注射 下列三種情況應考慮 check MTX level: severe mucositis, large amount third space fluid accumulation, renal insufficiency 須使用到ATG (anti-thymocyte globulin, Thymoglobulin or ATG-Fresenius)時,應給予premedication: Solumedrol, Vena, Panadol等,輸注時間需大於六小時

  17. 移植前後輸血應注意事項 已確定欲接受移植的病人,移植前應盡量避免含有白血球的血品,以避免allo-immunization 血型不同仍可進行移植,但應於開始接受conditioning therapy起,即輸注捐病雙方皆相容的血品 含有細胞成份的血品皆應”電”血 (血漿製劑除外),以避免transfusion related GVHD 不同血型間移植該如何選擇血品,不應只是照表操課,仍應了解其原理,譬如 donor: “O”, recipient: “A”,需要血小板時可選擇”A” or “AB” 移植中到底需維持多少Hb, Plt, 應預判趨勢,以Plt為例: 1萬vs 2萬vs 3萬vs 5萬 vs 10萬

  18. 捐者的行程安排 需關心捐者的健康情形 捐贈骨髓者,應留意何時需自捐血 捐贈週邊血幹細胞者,應留意何時需開始施打G-CSF,並告知可能有骨頭酸痛的現象,收集幹細胞之際,常發生低血鈣症狀,需補充calcium gluconate

  19. 其它注意事項 接觸病人前後勤洗手 有感冒症狀應請假 口腔與肛門週圍的護理 止吐劑的使用 Morphine的使用 TPN的使用時機,與注意血糖 CMV的監測for all patients EBV的監測for MUD or HLA-mismatch

  20. What is the difference between “sympathy (同情心)” and “empathy (同感心)” ?

  21. Sympathy vs Empathy Sympathy: 你得了血癌,好可憐喔,祝你骨髓移植成功! Empathy: 你得了血癌,不用怕,我陪你奮鬥到成功!

  22. 感 恩 聆 聽 !

  23. Coffee Break 休息時間

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