Pre ecl mpsia aspectos atuais
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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS. Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS. HA E GRAVIDEZ. Principal causa de morte materna Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Representa 40-50% internações. Causas de Morte Materna.

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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS

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Presentation Transcript


Pre ecl mpsia aspectos atuais

PRE-ECLÂMPSIAASPECTOS ATUAIS

Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Departamento de Gineco-Obstetrícia

FAMED - UFMS


Pre ecl mpsia aspectos atuais

HA E GRAVIDEZ

  • Principal causa de morte materna

  • Primeira causa de morte fetal

  • Elevadas taxas de prematuridade

  • Representa 40-50% internações


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Causas de Morte Materna

Hemorragias

S. Hipertensivas

Infecções

Outras

30.7%

28.5%

10.1%

30.7%

MS, 1994


Pre ecl mpsia aspectos atuais

CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ

A)Hipertensão Arterial Crônica

B)Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

C)Hipertensão Arterial Crônica

com Pré-eclâmpsia Sobreposta

D)Hipertensão Gestacional

National High Blood Pressure Education Program(NHBPEP), 2000.


Etiopatogenia

Etiopatogenia

  • Etiologiadesconhecida.

  • Váriasteoriasetiopatogênicaselaboradas.

  • Importânciadaetiologia: prevenirinstalação.

  • Aceitabilidade das teorias:

    • Fatores de riscoconhecidos;

    • Manifestaçãotardiadadoença;

    • Recorrênciararaemgestaçõesfuturas (mesmoparceiro);

    • Melhoraclínicaapósaborto;


Teorias etiopatog nicas

Teoriasetiopatogênicas


Teorias etiopatog nicas1

Teoriasetiopatogênicas


Teorias etiopatog nicas2

Teoriasetiopatogênicas

Vasoespasmo arteriolar generalizado


Fisiopa t ologia

Fisiopatologia

Alterações cardiovasculares


Fisiopa t ologia1

Fisiopatologia

Alterações renais

  • Lesão glomerular.

  • Hiperplasia celular justaglomerular.

  • Lesão da alça de Henle.

  • Espasmo arteriolar aferente.

  • Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal:

    • Necrose tubular aguda;

    • Necrose cortical;


Fisiopa t ologia2

Fisiopatologia

Alterações hepáticas

Alterações cerebrais

  • Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.

  • Hematomas subcapsulares.

  •  transaminases.

  • Hiperemia.

  • Anemia focal.

  • Trombose.

  • Hemorragia.

  • Edema.


Fisiopa t ologia3

Fisiopatologia

Alterações uterinas

Alterações placentárias

  • Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.

  • Redução de 50% no consumo de O2.

  • Resistência elevada em 50%.

  • Infartos placentários.

  • Redução do fluxos sangüíneo.

  • Redução do aporte de nutrientes e O2.


Fisiopatologia

FISIOPATOLOGIA

Vasoespasmogeneralizado

Disfunçãoendotelial


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Esquizócitos em sangueperiférico

Anemia, hemólise, LDH elevado


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Plaquetopenia

Hemólise

Trombose

coagulopatia

Vasoespasmo generalizado

Disfunção endotelial


Pre ecl mpsia aspectos atuais

  • Rins em caso de

  • pré- eclâmpsia

  • Proteinúria**

  • Edema

  • Insuf. Renal

  • Endoteliosecapilarglomerular

  • Arteríolaaferente


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Fundo de olhoempréeclâmpsia


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Hematoma hepático com

rotura da cápsula

Hemorragia subcapsular hepática

Hematoma hepático


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Aterose aguda das arteríolas deciduais

na pré eclâmpsia


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Vitalidade na hipertensão


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Repercussõesfetaisdahipertensão

nagestação


Diagn stico

Diagnóstico

  • Hipertensão arterial na gravidez:

    • Sem hipertensão anterior:

      • 140/90 mmHg (2 medidas);

      • 150/110 mmHg (1 medida);

    • Com hipertensão anterior:

      • PA diastólica acima de 110 mmHg;

  • Fundoscopia ocular: espasmos.

  • Aumento do ferro sérico: hemólise.

  • Níveis de alfafetoproteínas elevados.


Diagn stico1

Diagnóstico


Cl nica

Clínica

  • Surge emgeral no 3º trimestredagestação.

  • Tríadeclássica: hipertensão, proteinúria e edema.

  • Edema vísivelouoculto.

  • Proteinúria é secundária a lesão renal.

  • Sucesso no manuseioclínicodepende do diagnósticoprecoce:

    • Tentaimpedir a evoluçãoparaformas graves;

    • Tentapermitir a maturidade fetal;


Ecl mpsia

ECLÂMPSIA

  • Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva.

  • Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.


Pre ecl mpsia aspectos atuais

ECLÂMPSIA

GESTANTE COM CONVULSÃO

PENSAR EM ECLÂMPSIA


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Eclâmpsia

  • Cefaléiapersistente occipital

  • Visãoborradaoufotofobia

  • Epigastralgiaoudorem QSD abdomen

  • Hiperreflexia

Sintomaspremonitórios


Ecl mpsia1

ECLÂMPSIA

COMPLICAÇÕES

  • Edema pulmonar

  • Hemorragia cerebral

  • Amaurose(cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital

  • HELLP síndrome


S ndrome hellp

SÍNDROME HELLP

  • H - Hemólise (H)

  • EL - Aumento de enzimas hepáticas

  • LP - Plaquetopenia


Assist ncia pre natal gestante hipertensa

ASSISTÊNCIA PRE-NATALGESTANTE HIPERTENSA


Pre ecl mpsia aspectos atuais

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia sobreposta

Pré-Eclâmpsia grave

PAS > 140 mmHg

PAD > 100 mmHg


Pre ecl mpsia aspectos atuais

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

PA > 160 x 110 mmHg

Proteinúria > 2,0g

Função Hepática 2x basal

Creatinina > 1,5 mg%

DHL > 600 U/I

Plaquetas < 100.000

Sinais Iminência de Eclâmpsia

Ácido úrico > 7

Oligúria (diurese < 30ml/h)


Pre ecl mpsia aspectos atuais

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

Pré-Eclâmpsia Grave

Iminência de Eclâmpsia

Eclâmpsia

Edema Agudo de Pulmão

HELLP

Rotura Hepática


Pre ecl mpsia aspectos atuais

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

PRÉ-NATAL

Reduzir PA

20% valor inicial (PAD 90-100mmHg)

Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo

Nascimento a termo


Pr natal gestante hipertensa

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

CONTROLE RIGOROSO PA

REPOUSO DLE

MEDICAMENTOS

PINDOLOL

METILDOPA

NIFEDIPINA


Pr natal gestante hipertensa1

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Controle Diário

Pelo menos 2 horários

Permite ajustar / iniciar drogas

CONTROLE RIGOROSO PA


Pr natal gestante hipertensa2

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Diário

2 a 3h/dia

Fracionados em intervalos 15-20/min

REPOUSO DLE


Pr natal gestante hipertensa3

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

MEDICAMENTOS

NIFEDIPINA

PINDOLOL

METILDOPA

Dose inicial 10-20mg/dia

Máximo 60mg/dia

Dose inicial 5-10mg/dia

Máximo 30mg/dia

Dose inicial 750mg/dia

Máximo 2g/dia


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensa

  • Controle diurese / edema

  • Avaliação vitalidade fetal

  • Avaliar indicação corticóide

  • Exames comprometimento sistêmico


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Exames para avaliação de Comprometimento Sistêmico

  • DHL

  • AST

  • ALT

  • Hemograma + contagem plaquetas

  • Ptnas Totais e fções

  • Bilirrubinas Totais e fções

  • Ácido úrico

  • Uréia

  • Creatinina

  • Na, K

  • Urina I, Ptnúria 24h


Pre ecl mpsia aspectos atuais

RASTREAMENTO DE PRE-ECLAMPSIA


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

A pré-eclâmpsiaafeta cerca de 2% das gestações

Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal

PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana

A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o prognóstico da gestação


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da doença


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às 11-13 semanas:

  • Pressão arterial materna

  • Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias uterinas

  • Níveis séricos de PAPP-A materno

  • Níveis séricos PLGF


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2008; 32: 138–146

Uterineartery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeksand

21 + 0 to 24 + 6 weeks in thepredictionofpre-eclampsia

W. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H. NICOLAIDES

O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5%


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol. 2007 April ; 196(4): 326.e1–326.13.


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2007; 29: 135–140

Screening for pre-eclampsiaand fetal growthrestrictionbyuterineartery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation

A. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS and

A. ANTSAKLIS

Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões

  • A partir de qual risco institui-se conduta profilática?

  • Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado?

  • Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre?

  • Pode-se predizer outras comorbidades materno-fetais com Us de 1 trimestre?


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Rastreamento 1 trimestre (12 sem)

Novas Perpectivas

  • Risco Abortamento

  • Risco de Óbito Fetal

  • Risco de RCIU

  • Risco de Macrossomia

  • Risco de DMG

  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/08-pyramid-of-care/


Pre ecl mpsia aspectos atuais

Questões a serem respondidas

?

  • Conduta frente aos riscos elevados:

  • Risco Abortamento

  • Risco de Óbito Fetal

  • Risco de RCIU

  • Risco de Macrossomia

  • Risco de DMG

  • Risco de Pré-Eclâmpsia

  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem


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