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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS

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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS. Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS. HA E GRAVIDEZ. Principal causa de morte materna Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Representa 40-50% internações. Causas de Morte Materna.

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pre ecl mpsia aspectos atuais

PRE-ECLÂMPSIAASPECTOS ATUAIS

Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Departamento de Gineco-Obstetrícia

FAMED - UFMS

slide2

HA E GRAVIDEZ

  • Principal causa de morte materna
  • Primeira causa de morte fetal
  • Elevadas taxas de prematuridade
  • Representa 40-50% internações
slide3

Causas de Morte Materna

Hemorragias

S. Hipertensivas

Infecções

Outras

30.7%

28.5%

10.1%

30.7%

MS, 1994

slide4

CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ

A) Hipertensão Arterial Crônica

B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

C) Hipertensão Arterial Crônica

com Pré-eclâmpsia Sobreposta

D) Hipertensão Gestacional

National High Blood Pressure Education Program(NHBPEP), 2000.

etiopatogenia
Etiopatogenia
  • Etiologiadesconhecida.
  • Váriasteoriasetiopatogênicaselaboradas.
  • Importânciadaetiologia: prevenirinstalação.
  • Aceitabilidade das teorias:
    • Fatores de riscoconhecidos;
    • Manifestaçãotardiadadoença;
    • Recorrênciararaemgestaçõesfuturas (mesmoparceiro);
    • Melhoraclínicaapósaborto;
teorias etiopatog nicas2
Teoriasetiopatogênicas

Vasoespasmo arteriolar generalizado

fisiopa t ologia
Fisiopatologia

Alterações cardiovasculares

fisiopa t ologia1
Fisiopatologia

Alterações renais

  • Lesão glomerular.
  • Hiperplasia celular justaglomerular.
  • Lesão da alça de Henle.
  • Espasmo arteriolar aferente.
  • Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal:
    • Necrose tubular aguda;
    • Necrose cortical;
fisiopa t ologia2
Fisiopatologia

Alterações hepáticas

Alterações cerebrais

  • Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.
  • Hematomas subcapsulares.
  •  transaminases.
  • Hiperemia.
  • Anemia focal.
  • Trombose.
  • Hemorragia.
  • Edema.
fisiopa t ologia3
Fisiopatologia

Alterações uterinas

Alterações placentárias

  • Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.
  • Redução de 50% no consumo de O2.
  • Resistência elevada em 50%.
  • Infartos placentários.
  • Redução do fluxos sangüíneo.
  • Redução do aporte de nutrientes e O2.
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA

Vasoespasmogeneralizado

Disfunçãoendotelial

slide14

Esquizócitos em sangueperiférico

Anemia, hemólise, LDH elevado

slide15

Plaquetopenia

Hemólise

Trombose

coagulopatia

Vasoespasmo generalizado

Disfunção endotelial

slide16

Rins em caso de

  • pré- eclâmpsia
  • Proteinúria**
  • Edema
  • Insuf. Renal
  • Endoteliosecapilarglomerular
  • Arteríolaaferente
slide18

Hematoma hepático com

rotura da cápsula

Hemorragia subcapsular hepática

Hematoma hepático

diagn stico
Diagnóstico
  • Hipertensão arterial na gravidez:
    • Sem hipertensão anterior:
      • 140/90 mmHg (2 medidas);
      • 150/110 mmHg (1 medida);
    • Com hipertensão anterior:
      • PA diastólica acima de 110 mmHg;
  • Fundoscopia ocular: espasmos.
  • Aumento do ferro sérico: hemólise.
  • Níveis de alfafetoproteínas elevados.
cl nica
Clínica
  • Surge emgeral no 3º trimestredagestação.
  • Tríadeclássica: hipertensão, proteinúria e edema.
  • Edema vísivelouoculto.
  • Proteinúria é secundária a lesão renal.
  • Sucesso no manuseioclínicodepende do diagnósticoprecoce:
    • Tentaimpedir a evoluçãoparaformas graves;
    • Tentapermitir a maturidade fetal;
ecl mpsia
ECLÂMPSIA
  • Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva.
  • Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.
slide26

ECLÂMPSIA

GESTANTE COM CONVULSÃO

PENSAR EM ECLÂMPSIA

slide27

Eclâmpsia

  • Cefaléiapersistente occipital
  • Visãoborradaoufotofobia
  • Epigastralgiaoudorem QSD abdomen
  • Hiperreflexia

Sintomaspremonitórios

ecl mpsia1
ECLÂMPSIA

COMPLICAÇÕES

  • Edema pulmonar
  • Hemorragia cerebral
  • Amaurose(cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital
  • HELLP síndrome
s ndrome hellp
SÍNDROME HELLP
  • H - Hemólise (H)
  • EL - Aumento de enzimas hepáticas
  • LP - Plaquetopenia
slide31

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia sobreposta

Pré-Eclâmpsia grave

PAS > 140 mmHg

PAD > 100 mmHg

slide32

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

PA > 160 x 110 mmHg

Proteinúria > 2,0g

Função Hepática 2x basal

Creatinina > 1,5 mg%

DHL > 600 U/I

Plaquetas < 100.000

Sinais Iminência de Eclâmpsia

Ácido úrico > 7

Oligúria (diurese < 30ml/h)

slide33

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

Pré-Eclâmpsia Grave

Iminência de Eclâmpsia

Eclâmpsia

Edema Agudo de Pulmão

HELLP

Rotura Hepática

slide34

GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

PRÉ-NATAL

Reduzir PA

20% valor inicial (PAD 90-100mmHg)

Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo

Nascimento a termo

pr natal gestante hipertensa
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

CONTROLE RIGOROSO PA

REPOUSO DLE

MEDICAMENTOS

PINDOLOL

METILDOPA

NIFEDIPINA

pr natal gestante hipertensa1
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Controle Diário

Pelo menos 2 horários

Permite ajustar / iniciar drogas

CONTROLE RIGOROSO PA

pr natal gestante hipertensa2
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Diário

2 a 3h/dia

Fracionados em intervalos 15-20/min

REPOUSO DLE

pr natal gestante hipertensa3
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

MEDICAMENTOS

NIFEDIPINA

PINDOLOL

METILDOPA

Dose inicial 10-20mg/dia

Máximo 60mg/dia

Dose inicial 5-10mg/dia

Máximo 30mg/dia

Dose inicial 750mg/dia

Máximo 2g/dia

slide39

Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensa

  • Controle diurese / edema
  • Avaliação vitalidade fetal
  • Avaliar indicação corticóide
  • Exames comprometimento sistêmico
slide40

Exames para avaliação de Comprometimento Sistêmico

  • DHL
  • AST
  • ALT
  • Hemograma + contagem plaquetas
  • Ptnas Totais e fções
  • Bilirrubinas Totais e fções
  • Ácido úrico
  • Uréia
  • Creatinina
  • Na, K
  • Urina I, Ptnúria 24h
slide42

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

A pré-eclâmpsiaafeta cerca de 2% das gestações

Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal

PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana

A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o prognóstico da gestação

slide43

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da doença
slide44

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às 11-13 semanas:
  • Pressão arterial materna
  • Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias uterinas
  • Níveis séricos de PAPP-A materno
  • Níveis séricos PLGF
slide46

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2008; 32: 138–146

Uterineartery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeksand

21 + 0 to 24 + 6 weeks in thepredictionofpre-eclampsia

W. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H. NICOLAIDES

O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5%

slide48

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol. 2007 April ; 196(4): 326.e1–326.13.

slide49

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749

slide50

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2007; 29: 135–140

Screening for pre-eclampsiaand fetal growthrestrictionbyuterineartery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation

A. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS and

A. ANTSAKLIS

Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.

slide51

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134

slide52

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146

slide59

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões

  • A partir de qual risco institui-se conduta profilática?
  • Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado?
  • Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre?
  • Pode-se predizer outras comorbidades materno-fetais com Us de 1 trimestre?
slide60

Rastreamento 1 trimestre (12 sem)

Novas Perpectivas

  • Risco Abortamento
  • Risco de Óbito Fetal
  • Risco de RCIU
  • Risco de Macrossomia
  • Risco de DMG
  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem
slide62

Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/08-pyramid-of-care/

slide63

Questões a serem respondidas

?

  • Conduta frente aos riscos elevados:
  • Risco Abortamento
  • Risco de Óbito Fetal
  • Risco de RCIU
  • Risco de Macrossomia
  • Risco de DMG
  • Risco de Pré-Eclâmpsia
  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem
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