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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS - PowerPoint PPT Presentation


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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS. Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS. HA E GRAVIDEZ. Principal causa de morte materna Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Representa 40-50% internações. Causas de Morte Materna.

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Pre ecl mpsia aspectos atuais

PRE-ECLÂMPSIAASPECTOS ATUAIS

Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Departamento de Gineco-Obstetrícia

FAMED - UFMS


HA E GRAVIDEZ

  • Principal causa de morte materna

  • Primeira causa de morte fetal

  • Elevadas taxas de prematuridade

  • Representa 40-50% internações


Causas de Morte Materna

Hemorragias

S. Hipertensivas

Infecções

Outras

30.7%

28.5%

10.1%

30.7%

MS, 1994


CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ

A) Hipertensão Arterial Crônica

B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

C) Hipertensão Arterial Crônica

com Pré-eclâmpsia Sobreposta

D) Hipertensão Gestacional

National High Blood Pressure Education Program(NHBPEP), 2000.


Etiopatogenia
Etiopatogenia

  • Etiologiadesconhecida.

  • Váriasteoriasetiopatogênicaselaboradas.

  • Importânciadaetiologia: prevenirinstalação.

  • Aceitabilidade das teorias:

    • Fatores de riscoconhecidos;

    • Manifestaçãotardiadadoença;

    • Recorrênciararaemgestaçõesfuturas (mesmoparceiro);

    • Melhoraclínicaapósaborto;


Teorias etiopatog nicas
Teoriasetiopatogênicas


Teorias etiopatog nicas1
Teoriasetiopatogênicas


Teorias etiopatog nicas2
Teoriasetiopatogênicas

Vasoespasmo arteriolar generalizado


Fisiopa t ologia
Fisiopatologia

Alterações cardiovasculares


Fisiopa t ologia1
Fisiopatologia

Alterações renais

  • Lesão glomerular.

  • Hiperplasia celular justaglomerular.

  • Lesão da alça de Henle.

  • Espasmo arteriolar aferente.

  • Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal:

    • Necrose tubular aguda;

    • Necrose cortical;


Fisiopa t ologia2
Fisiopatologia

Alterações hepáticas

Alterações cerebrais

  • Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.

  • Hematomas subcapsulares.

  •  transaminases.

  • Hiperemia.

  • Anemia focal.

  • Trombose.

  • Hemorragia.

  • Edema.


Fisiopa t ologia3
Fisiopatologia

Alterações uterinas

Alterações placentárias

  • Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.

  • Redução de 50% no consumo de O2.

  • Resistência elevada em 50%.

  • Infartos placentários.

  • Redução do fluxos sangüíneo.

  • Redução do aporte de nutrientes e O2.


Fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA

Vasoespasmogeneralizado

Disfunçãoendotelial


Esquizócitos em sangueperiférico

Anemia, hemólise, LDH elevado


Plaquetopenia

Hemólise

Trombose

coagulopatia

Vasoespasmo generalizado

Disfunção endotelial


  • Rins em caso de

  • pré- eclâmpsia

  • Proteinúria**

  • Edema

  • Insuf. Renal

  • Endoteliosecapilarglomerular

  • Arteríolaaferente


Fundo de olhoempréeclâmpsia


Hematoma hepático com

rotura da cápsula

Hemorragia subcapsular hepática

Hematoma hepático




Repercussõesfetaisdahipertensão

nagestação


Diagn stico
Diagnóstico

  • Hipertensão arterial na gravidez:

    • Sem hipertensão anterior:

      • 140/90 mmHg (2 medidas);

      • 150/110 mmHg (1 medida);

    • Com hipertensão anterior:

      • PA diastólica acima de 110 mmHg;

  • Fundoscopia ocular: espasmos.

  • Aumento do ferro sérico: hemólise.

  • Níveis de alfafetoproteínas elevados.



Cl nica
Clínica

  • Surge emgeral no 3º trimestredagestação.

  • Tríadeclássica: hipertensão, proteinúria e edema.

  • Edema vísivelouoculto.

  • Proteinúria é secundária a lesão renal.

  • Sucesso no manuseioclínicodepende do diagnósticoprecoce:

    • Tentaimpedir a evoluçãoparaformas graves;

    • Tentapermitir a maturidade fetal;


Ecl mpsia
ECLÂMPSIA

  • Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva.

  • Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.


ECLÂMPSIA

GESTANTE COM CONVULSÃO

PENSAR EM ECLÂMPSIA


Eclâmpsia

  • Cefaléiapersistente occipital

  • Visãoborradaoufotofobia

  • Epigastralgiaoudorem QSD abdomen

  • Hiperreflexia

Sintomaspremonitórios


Ecl mpsia1
ECLÂMPSIA

COMPLICAÇÕES

  • Edema pulmonar

  • Hemorragia cerebral

  • Amaurose(cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital

  • HELLP síndrome


S ndrome hellp
SÍNDROME HELLP

  • H - Hemólise (H)

  • EL - Aumento de enzimas hepáticas

  • LP - Plaquetopenia


Assist ncia pre natal gestante hipertensa
ASSISTÊNCIA PRE-NATALGESTANTE HIPERTENSA


GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia sobreposta

Pré-Eclâmpsia grave

PAS > 140 mmHg

PAD > 100 mmHg


GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

PA > 160 x 110 mmHg

Proteinúria > 2,0g

Função Hepática 2x basal

Creatinina > 1,5 mg%

DHL > 600 U/I

Plaquetas < 100.000

Sinais Iminência de Eclâmpsia

Ácido úrico > 7

Oligúria (diurese < 30ml/h)


GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia Grave

Pré-Eclâmpsia Grave

Iminência de Eclâmpsia

Eclâmpsia

Edema Agudo de Pulmão

HELLP

Rotura Hepática


GESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão Crônica

PRÉ-NATAL

Reduzir PA

20% valor inicial (PAD 90-100mmHg)

Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo

Nascimento a termo


Pr natal gestante hipertensa
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

CONTROLE RIGOROSO PA

REPOUSO DLE

MEDICAMENTOS

PINDOLOL

METILDOPA

NIFEDIPINA


Pr natal gestante hipertensa1
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Controle Diário

Pelo menos 2 horários

Permite ajustar / iniciar drogas

CONTROLE RIGOROSO PA


Pr natal gestante hipertensa2
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

Diário

2 a 3h/dia

Fracionados em intervalos 15-20/min

REPOUSO DLE


Pr natal gestante hipertensa3
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

MEDICAMENTOS

NIFEDIPINA

PINDOLOL

METILDOPA

Dose inicial 10-20mg/dia

Máximo 60mg/dia

Dose inicial 5-10mg/dia

Máximo 30mg/dia

Dose inicial 750mg/dia

Máximo 2g/dia


Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensa

  • Controle diurese / edema

  • Avaliação vitalidade fetal

  • Avaliar indicação corticóide

  • Exames comprometimento sistêmico


Exames para avaliação de Comprometimento Sistêmico

  • DHL

  • AST

  • ALT

  • Hemograma + contagem plaquetas

  • Ptnas Totais e fções

  • Bilirrubinas Totais e fções

  • Ácido úrico

  • Uréia

  • Creatinina

  • Na, K

  • Urina I, Ptnúria 24h



Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

A pré-eclâmpsiaafeta cerca de 2% das gestações

Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal

PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana

A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o prognóstico da gestação


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da doença


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

  • Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às 11-13 semanas:

  • Pressão arterial materna

  • Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias uterinas

  • Níveis séricos de PAPP-A materno

  • Níveis séricos PLGF


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2008; 32: 138–146

Uterineartery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeksand

21 + 0 to 24 + 6 weeks in thepredictionofpre-eclampsia

W. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H. NICOLAIDES

O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5%


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol. 2007 April ; 196(4): 326.e1–326.13.


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

UltrasoundObstetGynecol2007; 29: 135–140

Screening for pre-eclampsiaand fetal growthrestrictionbyuterineartery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation

A. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS and

A. ANTSAKLIS

Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146


Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões

  • A partir de qual risco institui-se conduta profilática?

  • Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado?

  • Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre?

  • Pode-se predizer outras comorbidades materno-fetais com Us de 1 trimestre?


Rastreamento 1 trimestre (12 sem)

Novas Perpectivas

  • Risco Abortamento

  • Risco de Óbito Fetal

  • Risco de RCIU

  • Risco de Macrossomia

  • Risco de DMG

  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem


Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/08-pyramid-of-care/


Questões a serem respondidas

?

  • Conduta frente aos riscos elevados:

  • Risco Abortamento

  • Risco de Óbito Fetal

  • Risco de RCIU

  • Risco de Macrossomia

  • Risco de DMG

  • Risco de Pré-Eclâmpsia

  • Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem


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