SAFRA KESESI VE SAFRA YOLU HASTALIKLARI
Download

SAFRA KESESI VE SAFRA YOLU HASTALIKLARI

Advertisement
Download Presentation
Comments
magdalene
From:
|  
(112) |   (0) |   (0)
Views: 575 | Added: 04-11-2012
Rate Presentation: 7 0
Description:

Tags
,
SAFRA KESESI VE SAFRA YOLU HASTALIKLARI

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




1. SAFRA KESESI VE SAFRA YOLU HASTALIKLARI OG?TF GENEL CERRAHI

3. Ekstrahepatik Safra Yollarinin Anatomi ve Fizyolojisi Duktus hepatikus, karacigerin sag ve sol loblarindan safrayi getiren sag hepatik ve sol hepatik duktuslarin birlesmesi ile meydana gelir. Yaklasik 4 cm. uzunlugundadir. Daha sonra safra kesesini bosaltan sistik kanal ile birleserek, koledoku olusturur. Koledok kanali 7-12 cm. uzunlugunda, 7-9 mm. ?apindadir. Bunun 4 par?asi vardir: - Supraduodenal par?a: 2 cm. - Retroduodenal par?a: 1.5 cm. - Pankreatik par?a: 3 cm. - Intraduodenal par?a: 1.1 cm.

4. Koledok genellikle pankreatik kanal ile birleserek "ortak kanal" i olusturur ve Ampulla Vateri ile duodenuma a?ilir. Ampulla Vateri pilordan takriben 7-10 cm. distaldedir.

5. Pankreatik kanal ile koledok s?yle birlesirler : 1- Papillaya tek kanal halinde girerler. 2- Duodenal duvar i?inde birlesir ve kisa birlesik kanal olarak girerler 3- Duodenal duvar disinda birlesirler ve tek kanal olarak girerler. Duodenumda koledok ile pankreatik kanal Oddi veya Boyden sfinkterini olusturur.

6. Safra Kesesi * Safra kesesinin normal hacmi 50 ml'dir. Fundus, Corpus, Collum ve Infindibulum (Hartman kesesi) olarak d?rt kismi vardir Collum i?inde "Valvulospiralis Heisteri" ler vardir. Safra kesesi ve yollarinda ?esitli anotomik variasyonlar g?r?lebilir. Bunlar ?zellikle safra kesesi ve safra yollari cerrahisinde ?zellik arzeder. - Kesenin yoklugu ?ok nadir bir durumdur (% 0.03). - Kesenin ?ift olusu (duplikasyon) (1/4000 oraninda g?r?l?r). - Sistik kanal ve sistik arterin ?esitli anomalileri s?z konusudur.

8. Safrayi tasiyan sistemi su sekilde sematize etmek m?mk?nd?r: Hepatosit ? Safra kanalik?l? (hepatositler arasindaki bosluktur) Mikrovill?sler (Kanalik?llerin y?zey alanini genisleten yapilardir) Safra dukt?lleri Intralob?ler safra kanali (Bir a. hepatika ve bir v. porta dalcigi ile bulunan ilk ve en k???k safra kanalidir) Septal safra kanallari (Intralob?ler safra kanallarinin birbiri ile birlesmesi ile gelisen ve gittik?e b?y?yen kanallardir) Ana karaciger safra kanallari Karaciger sag ve sol lobundan ?ikan kanallardir. Bunlar birbiri ile birleserek ortak hepatik kanali yaparlar + Sistik kanal koledogu olusturur

9. ? Calot ??geni:-Ortak Hepatic kanal -Duktus sistikus -A. sistica Hepatosistik ??gen:-Duktus sistikus -Karacigerin kenari -Ortak Hepatik kanal Safra kesesinin arteriel kani arteria sistika' dan gelir. Bu arter pek ?ok damardan kaynaklanabilir.

11. Sistik arterin kaynaklari: % _____________________________________ - Sag hepatik arter 75 - Sol hepatik arter 6 - Ortak hepatik arterin bifurkayon yerinden 12 - Ortak hepatik arter 3.8 - Gastroduodenal arter 2.5 - ??liak trunkus 0.2 - Sag gastrik arter 0.3 - Superior mezenterik arter 0.9 - Aorta ?ok nadir _______________________________________

13. Safra kesesinin venleri, sistik ven araciligi ile portal vene d?k?l?r. Safra kesesinin lenfatik drenaji direkt olarak karacigere veya portal ven ?evresindeki lenf bezlerine dogru olur. Safra kesesinin sinirleri: Sinirlerini splanklinik sinirler ve n. vagustan (parasempatik) alir. Vagustan gelen motor lifler ile, ??liak ganglionlardan gelen postganglionik lifler karisirlar. Preganglionik sempatik seviye T8 ve T9' dur. Safra kesesinin duvarinda submukoza yoktur. Kan tabakasi direkt olarak mukoza ile temastadir. Mukozasi silindirik epitel ile kaplidir. Luscha kanallari safra kesesi ile karaciger arasinda direkt safra akimini saglayan k???k kanalciklardir

14. Fizyoloji Karaciger disi safra yollarinin g?revi, karacigerin yaptigi safrayi, keseye getirmek, orada konsantre etmek ve gerektik?e barsaga d?kmektir. Karacigerden g?nde 700-1000 ml. safra salgilanir (saatte ortalama 30-40 ml) Safranin, dansitesi 1011 ve pH' si 5.7-8.6 olup terkibi s?yledir: % 97 su % 1-2 safra tuzlari % 1 safra pigmenti Kolesterol Fosfolipid (lesitin) Yag asitleri ?esitli madensel tuzlar * Normalde oddi sfinkteri kapali pozisyonda bulunur. Duodenuma yagli maddeler ge?tiginde, proksimal ince barsak duvarindan "kolesistokinin " denen hormon a?iga ?ikarak kana ge?er, 1-2 dakika i?inde, safra kesesi kontrakte olur. Oddi sfinkteri relakse olur ve kese 15-30 dakikada tamamen bosalir.

15. Karaciger safrayi 15-25 cm. H2O basinci ile ifraz eder. Koledokta basin? 34 cm. H2O? ya y?kselince karacigerden safra yapimi durur. Normalde Oddi sfinkteri basinci 15-25 cm. H2O kadardir. Bu basin? safranin keseye dolmasi i?in yeterlidir. Safranin keseye dolmasi i?in sfinkterin tamamen kapali olmasi gerekmez, bu duodenuma olan safra akiminin iyice yavaslatilmasi ile saglanabilir. Oddi sfinkteri safra yollarindaki basinci ayarlayarak bunu kontrol eder.

16. Karacigere gelen safranin suyu, bikarbonat ve klor?rleri kese tarafindan emilir, safra 5-10 misli konsantre edilir. B?ylece safra tuzlarinin, safra pigmentlerinin ve kolesterolun yogunlugu y?kselir. Safra kesesi mukus ta salgilar. Mukus kese mukozasini, safranin zararli etkisinden korur. Sistik kanalin kapali oldugu hidrops hallerinde, kese i?inde toplanan "beyaz safra " yi olusturur. - Vagal stimulasyon safra sekresyonunu arttirir. - Yag asitleri, protein yikimi ?r?nleri, HCl safra akimini arttirir (duodenumdan sekretin saldirarak) - Safra tuzlari direkt olarak karacigere etki ederek sekresyonu artirir. - Splanknik sinirlerin stim?lasyonu (sempatik aktivite), vazokonstr?ksiyona yol a?arak safra akimini azaltir. ?

17. Major safra tuzlari sunlardir: Cholic acid Deoxycholic acid Cheno deoxycholic acid Sodium taurokolat Sodium glikokolat Bu maddeler kolesterolun safrada erimis olarak bulunmasini saglar. Safra Ca, Fe, Cu gibi minerallerin ve yagda eriyen ADEK vitaminlerinin absorbsyinonda rol oynamaktadir

18. Enterohepatik dolasim Safra tuzlari yaglarin absorbsiyonunda rol aldiklari jejunum boyunca incebarsak l?meninde dururlar. Fakat incebarsagin distal kisimlarinda aktif bir transport sistemi ile ?nemli bir kismi (% 98'i), yeniden absorbe edilir ve portal ven yolu ile tekrar karacigere gelerek yeniden safra duktuslarina verilir

19. Geri kalani kolonda sekonder safra tuzlarina ?evrilir. B?ylece barsak ile karaciger arasinda s?rekli bir dolasim vardir. Bu sekilde dolasan safra tuzlarinin miktari 3-5 gr. dir. Bu total safra havuzu her yemekten sonra enterohepatik sirk?lasyonu iki kez (g?nde 6-8 kez) dolasir. Karacigere gelen safra tuzlarinin ancak % 5'i genel sirk?lasyona ge?ebilir. Bu da serumdaki d?s?k safra tuzu d?zeyini izah etmektedir. ?

20. Tani y?ntemleri Modern tiptaki gelismeler sayesinde safra kesesi ve yollarinin tanisinda son yillarda ciddi degisiklikler meydana gelmistir. ?rnegin daha ?nceki yillarda siklikla kullanilan oral kolesistografi, IV kolanjiografi, anjiografi, baryumlu mide duodenum grafisi, hipotonik duodenografi gibi y?ntemler artik g?n?m?zde ?ok kisitli kullanim alani bulmaktadir. Bunlarin yerine ultrasonografi, bilgisayarli tomografi, PTK, ERKP gibi y?ntemler ?ok siklikla kullanilmaya baslanmis ve bunlar sayesinde safra kesesi ve yollarinin hastalaliklarinda daha y?ksek bir tani degeri saglanmistir.

21. D?z karin grafisi Oral kolesistografi Iv kolanjiografi Ultrasonografi Bilgisayarli tomografi MRI Sintigrafi PTK ( Perkuan transhepatik kolanjiografi ) ERKP ( Endoskopik retrograd kolaniopankreatikografi) Operatif kolanjiografi Girisimsel radyolojik islemler Tani y?ntemleri

22. 1. D?z karin grafisi Taslarin yalniz % 10-15' i (kalsiyumdan zengin taslar) direkt grafi ile g?r?lebilir. Bunlar karin sag ?st kadranda yuvarlak oval kalsifikasyonlar seklinde g?r?l?rler. Kolesterol taslari ise radyoopak degildir. Safra kesesi veya yollarda hava g?r?lmesi biliodigestif bir fist?l? d?s?nd?r?r veya hasta daha ?nceden koledokoduodenostomi ameliyati ge?irmistir. Safra tasi ileusu olan vakalarin bir kisminda da safra yollarinda hava g?r?lebilir. Safra kesesi duvarinda gaz g?r?lmesi amfizemli kolesistiti d?s?nd?r?r. Safra kesesi duvarinin t?m?yle kalsifiye oldugu duruma porselen kese denir.

23. 2. Oral kolesistografi : Hastaya verildikten sonra karaciger ve safra yollari ile atilan, r?ntgen isinlarini ge?irmeyen, yagda eriyen kontrast maddeler ile safra kesesinin incelenmesidir. Telepaque (iopanik asit), Biloptin (sodyum ipodate) Orobilix, Belepaque Bu ila?lar tetkikin yapilacagi g?nden ?nceki gece hastaya verilir ve 12 saat sonra hastaya sag ?st kadranlari g?r?lecek sekilde ADBG leri ?ekilir. Safra kesesi g?r?l?rse yag ve yumurta gibi maddeler ile kese kontrakte edilir ve bosalmasi saglanir. Hasta safra keseleri ilacin konsantrasyonunu y?kseltmezler ve dolu olarak g?z?kmezler. Oral kolesistografinin yapilabilmesi i?in bilirubin seviyesi 1.8 mg/dL' nin altinda olmalidir

24. Su hallerde taninin dogrulugu s?phelidir: 1. Gastrointestinal sistemden ilacin absorbe edilememesi. 2. Karacigerin ilaci kandan alip safraya veremedigi haller (karaciger hastaliklari). 3. Duktus sistikusun tikali olmasi. 4. Film ?ekilmeden safra kesesinin bosalmasi. 5. Kesenin ilaci konsantre edememesi. 6. Serum bilirubin seviyesinin 1.8 mg/dl.' nin ?zerinde olmasi. ?

25. Safra kesesi dolmazsa su ihtimaller akla gelmelidir: 1. Biligrafini kanda tasiyan kan proteinlerinin azalmasi. 2. Karaciger fonksiyon bozukluklari. 3. Safrayi keseye getiren yollarda tikanikliklar. 4. Kesenin olmamasi. 5. Kesenin tamamen tas veya t?m?r ile dolmus olmasi. 6. Oddi sfinkteri yetmezligi. 7. Hasta ilaci almamistir !

26. Oral kolesistografide nonviz?alizasyon sebepleri: 1. Alinimindaki bozukluk : Alinan tabletlerin yetersizligi veya kusma. 2. Absorbsiyondaki bozukluk : Diyare, incebarsak hastaliklari, Crohn hastaligi, ileus veya akut pankreatit. 3. Karacigerden ekskresyondaki bozukluk : Karaciger hastaliklari, ?rnegin hepatit, kolestazis, serum bilirubin seviyesinin 3 mg/dL'nin ?zerinde olmasi, SGOT veya alkalen fosfatazdaki y?kseklik. 4. Bosalmadaki bozukluk : X-Ray'den ?nce kahvalti veya yagli yiyeceklerin yenilmis olmasi. 5. Safra Kesesi hastaliklari : Kronik kolesistit, duktus sistikus da obstruksiyon, daha ?nce ge?irilmis kolesistektomi. 6. Diger Hastaliklar : Major nonbilier hastaliklari takiben haftalarca, normal safra kesesi vizualize olmayabilir. ?

27. Safra kesesinin viz?alize olmasini engelleyen ekstrabilier sebepler: 1. A?lik 2. Kontrast mataryelin alinimindaki yetersizlik 3. Kusma 4. Nazogastrik aspirasyon 5. ?zefagus hastaliklari : a) Zenker divertik?l? b) Epifrenik divertik?l c) ?zefagial obstr?ksiyon d) Hiatus hernisi 6. Gastrik retansiyon

28. 7. Gastrokolik fist?l 8. Akut pankreatit 9. Akut peritonit 10. Siddetli travma 11. Postoperatif ileus 12. Karaciger hastaliklari 13. Dubin - Johnson sendromu 14. Daha ?nceden ge?irilmis kolesistektomi 15. Cholesteramine 16. 6 ayliktan k???k infantlar 17. Chron hastaligi 18. Gebelik 19. Pernisiy?z anemi

29. Oral kolesistografi ile 2-3 mm. ve daha k???k taslari g?stermek m?mk?n degildir. Oral kolesistografi sadece safra kesesi veya yollarindaki patolojiler hakkinda bilgi vermez ayni zamanda kese fonksiyonlarinin degerlendirilmesini saglar. Bu ?zellik son derece ?nemlidir. G?n?m?zde ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) ya da oral veya perk?tan tas eritilmesi tedavilerinden ?nce kesenin fonksiyonlarinin g?sterilmesi gereklidir. Bu y?n?yle bakildiginda oral kolesistografi ?nemli bir tetkiktir.

30. 3. Intraven?z kolanjiografi : Bu tetkikte hastaya IV olarak Biligrafin verilir. Bu madde hepatositler tarafindan alinarak safra ile atilir. Dolayisi ile bu y?ntemde safra yollarinin g?r?nebilmesi direkt olarak hepatosit fonksiyonlarin ile yakindan iliskilidir. Dolayisi ile g?r?nt? saglayabilmek i?in serum bilirubin seviyesinin 4 mg/dL' nin altinda olmasi gerekmektedir. IV kolanjiografinin endikasyonlari su sekilde siralanabilir: 1. Kolesistektomiden sonra bilier sistem semptomlarinin ortaya ?ikmasi. 2. Muhtemelen kolesistite bagli akut abdominal agri, ?zellikle ayni zamanda pankreatitten s?phe ediliyorsa. 3. Oral kolesistografi basarisiz ise. 4. Ultrasonografi veya sintigrafi yapilamiyorsa.

31. Intraven?z kolanjiografi kontrendikasyonlari: 1. 4 mg/dL' nin ?zerindeki bilirubin seviyesi. 2. Iyot allerjisi (bulanti, kusma, karin agrisi, kasinti, eritem, hipotansiyon, dispne) veya daha ?nce kontrast materyellere reaksiyon g?r?lmesi. 3. Normal oral kolesistogram. 4. Rutin olarak koledogun preoperatif degerlendirilmesi. 5. Ultrasonografi, scanning, ERKP,Scan veya PTK ile safra yollari yeterli olarak degerlendirilmis ise. 6. Iskemik kalp hastaligi, karaciger ve b?brek hastaliklarinin bulunmasi.

32. 4. Ultrasonografi : Gerek safra kesesi gerekse safra yollarindaki patolojilerin aydinlatilmasinda g?n?m?zde en sik ve ilk etapta kullanilan tani y?ntemidir. Bu y?ntemin tani degeri y?ksek oldugu gibi kisa zamanda yapilmasi ve hastaya fazla bir y?k y?klememesi (noninvaziv olmasi) gibi avantajlari vardir. Ultrasonografinin ?nemli bir avantaji da herhangi bir kontrast madde vermeye ihtiya? g?stermemesidir. Yalniz ?ok sisman ve asiri gazli hastalarda degerlendirmenin yetersiz yapilabilecegi akilda tutulmalidir

33. * Ultrasonografide safra kesesi taslari hareketli, degisik b?y?kl?kte, hiperekojen odak ve arkasinda ortaya ?ikan akustuk g?r?n?m ile taninirlar. Vakalarin % 95' inden fazlasinda bu y?ntem ile tani koymak m?mk?nd?r. * Ultrasonografi ile akut kolesistitte de ?nemli bilgiler elde etmek m?mk?nd?r. Bu ?zellikle cerrahi tedavinin zamanlamasi a?isindan cerraha yol g?sterici olabilir

34. Akut kolesistitin ultrasonografik bulgulari: - Safra kesesinde tas veya taslar. - Sistik kanalda tas bulunmasi. - Kesenin ?n-arka boyutunun 4 cm.' den fazla olmasi. - Ultrasound probunun uygulanmasi ile (hafif basi ile) hassasiyet duyulmasi. Buna Ultrasonografik Murphy bulgusu denmektedir. - Safra kesesi etrafinda ?dem veya perforasyona bagli mayi bulunmasi. - Kese duvarinda ciddi ?deme bagli olarak duvar kalinlasmasi. - Ampiyem varsa kese i?inde bariz internal ekolarin tespit edilmesi.

35. * Kronik kolesistitte ultrasonografi normal olabilir, veya safra taslari ve kese duvar kalinligi tespit edilebilir. * Safra kesesinin t?m?ral hadiselerinde genellikle kesede tas tespit edilir. Ayrica karaciger metastazi ve lenfadenopati varligi da arastirilabilir. T?m?r su sekilde g?r?n?mler verebilir: - Fokal ya da diff?z olarak kese duvarinda kalinlasma. - Kese l?menine dogru ilerleyen polipoid g?r?n?mler. - Kese lojunda g?r?len ve karacigere invaze olmus kitle g?r?n?m?.

36. * Ekstrahepatik safra yollarinin tikanikliklarinda ve buna bagli olarak gelismis proksimal genislemelerde bilgisayarli tomografi daha etkin sonu?lar vermesine karsilik ultrasonografi de kullanilmaktadir. Koledoktaki tikanikligin etyoloji ve d?zeyini g?stermede ultrasonografi fazla effektif degildir. Bunun en ?nemli sebebi koledokun t?m trasesi boyunca g?sterilememesidir.

37. 5. Bilgisayarli Tomografi (BT) : Bu y?ntem ultrasonografiye nazaran daha invaziv bir y?ntemdir. Daha uzun s?rer, daha pahalidir ve hasta radyasyon almaktadir. Bu y?zden rutin uygulanan bir y?ntem degildir. Bu y?ntem ile, safra taslari, kese duvar kalinligi, kese dilatasyonu, perisistik ?dem ve sivi kolleksiyonlari g?sterilebilir. Bilgisayarli tomografi safra yollarinin degerlendirilmesinde (tikanikligin etyolojisi ve seviyesi) ultrasonografiye oranla daha degerlidir. Basari orani tikaniklik d?zeyinin saptanmasinda % 90, lezyonun g?r?nt?lenmesinde ise % 70'tir.

38. 6. MRG (Manyetik Rezonans G?r?nt?leme) Bu y?ntem 1980' li yillarda ortaya ?ikan ve giderek yayginlasan bir y?ntemdir. Bu tetkik safra kesesi taslarinin tanisinda rutin kullanilacak bir tetkik olmayip, safra kesesi taslari hiperintens olan safranin i?inde, hipointens alanlar olarak g?r?l?rler.

39. 7. Kolesintigrafi : Safra yolu ile atilan 99m Tc ile isaretlenmis IDA (imm?no diasetik asit) ile safra kesesi fonksiyonlari ve patolojileri hakkinda fikir sahibi olunur. ?zellikle sistik kanalik tikanikligi sonucu ortaya ?ikan akut kolesistiti tanimada % 95' ten y?ksek tani degeri vardir. Kronik kolesistitte kolesintigrafi normal olabilecegi gibi ge? dolusta tespit edilebilir. Safra yolu tikanikliklarinda maddenin safra yollarindan barsaga ge?isi uzar veya yoktur. Bu da tikanikligin d?zeyi veya nedeni hakkinda bir a?iklik getirmese de bir patolojinin oldugunu d?s?nd?r?r.

41. 8. PTK (Perk?tan Transhepatik Kolanjiografi) : Sarilikli hastalarda karaciger radyoopak maddeyi yeteri yogunlukta salgilayamayacagi i?in, direkt olarak madde genislemis olan intrahepatik safra yollarina verilir. Bunun i?in r?ntgen masasinda sirt?st? yatmakta olan hastanin sag orta aksiller hatti ?zerinde 8. veya 9. interkostal araliktan ?zel bir igne ile "Chiba ignesi " ve floroskopi esliginde, yere paralel bir sekilde ve ucu sternumu g?sterecek sekilde karacigere girilir.

42. Burada dilate olmus bir safra kanalina girilerek opak madde verilir. Opak madde ?nce intrahepatik, sonra da ekstrahepatik safra yollarini doldurarak duodenuma dogru akar. Bu ge?is esnasinda safra sistemi g?r?nt?lenir. B?ylece safra yollarini tikayan lezyonun hem seviyesi tespit edilebilir, hem de tabiati hakkinda fikir sahibi olunabilir (malign veya benign tabiatli).

43. Safra yollarina girilip g?r?nt? saglanabilirse % 90 tani koydurucu degeri vardir. Bu y?ntem ile ekstrahepatik safra yollarindaki taslar rahatlikla g?r?lebilmektedir. Pankreas basi veya koledok distali karsinomlarinda fare kuyrugu g?r?n?m? patognomoniktir. Bu y?ntem ile tikanma sarilikli hastalara kisa s?reli veya uzun s?reli bilier drenaj kateterleri koymak, balon dilatasyon yapmak, bilier stent yerlestirmek te m?mk?nd?r.

44. PTK' nin yaklasik % 3 gibi bir komplikasyon g?r?lme riski vardir. PTK' nin komplikasyonlari : - Periton bosluguna safra sizmasi (safra peritoniti) - Periton bosluguna kanama - Hemobilia - Komsu organlari yaralama - Kolanjit Bu y?zden PTK islemi, laparatominin her an yapilabilecegi sekilde ameliyathane sartlarinin hazir oldugu merkezlerde yapilmalidir. Ayrica PTK yapmadan ?nce mutlaka kanama ve pihtilasma zamani, PTZ gibi testler yapilmalidir. ?ok ?nemli bir husus ta sudur ki, aktif kolanjiti olan hastalarda PTK yapilmaz.

45. 9. ERKP (Endoskopik Retrograt Kolanjio Pankreatografi) : Bu islemin % 3 oraninda pankreatit, kolanjit, duodenum perforasyonu gibi komplikasyonlari olmasina ragmen (% 0.2 oraninda morbiliteye de yol a?abilmektedir), ampulla vateri ve ?evresindeki patolojilerin degerlendirilmesinde ?ok faydali bilgiler verir.

46. Bu y?ntemde fleksibl duodenoskop ile duodenuma kadar girilir, ampulla vateri g?r?l?r ve hem pankreatik kanal hem de safra yollari kan?le edilerek radyoopak madde verilir. B?ylece t?m kanalik?ler yapilar g?r?n?r hale getirilir ve buralardaki tas, strikt?r, t?m?r gibi olusumlar viz?alize edilir. ERKP sadece diagnostik bir y?ntem degildir, ayni zamanda tas ?ikartilmasi, sfinkterotomi gibi bazi tedaviye y?nelik islemler de yapilabilmektedir. Fakat basarili kan?lasyon orani % 60-90 arasinda degismektedir. Tecr?be gerektiren bir girisimdir.

49. 10.Operatif kolanjiografi Operatif kolanjiografi : Operasyonda sistik kanal araciligi ile veya direkt koledok i?ine veya safra kesesi i?ine girilerek madde verilip film ?ekilmesidir. Burada gaye l?zumsuz koledok ekplorasyonunu ?nlemektir. Fakat bu y?nteme ragmen koledok taslarinin bazan g?r?lemedigi bilinmektedir.

50. Operatif kolanjiografi endikasyonlarin su sekilde ?zetlemek m?mk?nd?r: 1. Sarilik mevcudiyeti veya s?phesinin olmasi. 2. Koledok' un normalden genis olmasi (12 mm.' den genis). 3. Safra kesesinde multipl k???k taslarin olmasi ve duktus sistikusun bu taslarin ge?isine m?saade edecek kadar genis olmasi. 4. Akut pankreatit. 5. Alkalen fosfatazin mekanik bir hadiseyi d?s?nd?recek kadar y?ksek olmasi. 6. Koledokta tas palpe edilmesi.

51. T -t?p kolanjiografi : Ameliyatta koledok i?ine konan T t?p vasitasi ile, postoperatif d?nemde ?ekilen grafidir. Genellikle postoperatif 8-12. g?nler arasinda yapilir. Burada gaye sudur; - Koledokta rezid? bir tas var midir ? - Duodenuma ge?is normal midir? - T t?p kenarindan safra ka?agi var midir ?

53. 11.Safra yollarinin girisimsel radyolojik islemleri Perk?tan bilier drenaj Perk?tan bilier stent Perk?tan bilier dilatasyon Perk?tan bilier biopsi

55. Tas tesekk?l? Safra taslari akut ve kronik kolesistitin en ?nemli nedenidir. ?lkemizdeki ger?ek g?r?lme sikligi bilinmemekle beraber cerrahi kliniklerinde en sik yapilan ameliyatlardan biridir. 5 F belirtisi olarak bilinen bulgulara sahip olanlarda daha sik g?r?lmektedir. Bunlar: Female (kadin) Fourty (40 yasi) Fertile (dogurgan, ?ok dogum yapmis) Fairy (a?ik tenli sarisin) Fatty (sisman)

56. Tas safra yollarinin herhangi bir yerinde meydana gelebilir. Fakat en fazla safra kesesinde g?r?l?r. 1. Kolesterol taslari: Pek sik g?r?lmeyip t?m taslarin % 10'unu olusturur ve radyoopak degildir. Renkleri a?ik sarimtiraktir ve b?y?k hacimli olabilirler. 2. Pigment taslari: Taslarin % 15' ini teskil ederler. Bunlar multipl, k???k, sert ve fasetalidirlar. Renkleri genellikle siyahtir. ?zellikle sferositoz gibi hemolitik anemisi olan hastalarda asiri pigment ??kmesi sonucunda meydana gelirler. Pigment taslarinin bir de kalsiyum bilirubinat taslari olan grubu vardir. Bunlar yumusak, sari veya toprak rengindedirler. 3. Mikst (karisik taslar): Taslarin yaklasik % 80' ini olustururlar. Multipl olup boyutlari ?ok degiskendir. Kolesterol, safra tuzlari, pigment, Ca++, bakteri ve h?cre artiklarini ihtiva ederler. ?

57. Tas olusumu teorileri 1. Enfeksiyon (Naunyn teorisi) : Bu teoriye g?re ?nce kesede iltihap olur sonra sekonder olarak tas gelisir. Enfeksiyon sonucu mukozadaki d?k?lmeler, tas i?in n?veyi olusturur. Normal kese mukozasi su ve elektrolitleri absorbe eder. Halbuki iltihabi kese safra tuzlarini da absorbe ettigi i?in safranin kompozisyonu bozulur. Bu durumda tas riski y?kselir. Bunlarda genellikle safra k?lt?rlerinde E.coli tespit edilir ve kolanjit g?r?lme riski vardir.

58. 2. Staz (Aschoff) teroisi : Kesenin iyi bosalamadigi durumlarda (sismanlar, gebe kadinlar, oturarak ?alisanlar, seyrek fakat fazla yemek yiyenler) veya safra akiminin organik bir nedenle g??lestigi durumlarda tas olusabilir. Trunkal vagotomi yapilan kisilerde safra kesesinin parasempatik uyarilari ortadan kalktigi i?in, kesede atoni meydana gelir. Bu da staz nedeni ile tas olusumunu kolaylastirir. 3. Safra metabolizmasinda bozukluk : Hemolitik anemilerde ortaya ?ikan fazla bilirubin nedeni ile safranin kompozisyonu bozulur.

59. Kolesterol ve lesitin suda erimeyen fakat safrada eriyen maddelerdir. Safra tuzlari ile beraber bulunduklarinda erime ?zelligi kazanirlar. ??nk? safra tuzlari dis tarafta hidrofilik, i? tarafta hidrofobik gruplarin yer aldigi mi?eller ihtiva eder. Lesitin bu mi?eller ile birleserek kolesterolu i?lerine alir ve erime ?zelligi kazandirir. Kisaca safra tuzlari, kolesterolu safra i?inde erimis halde tutmaya yarar. Safra tuzlari tek basina kolesterolu eriyik halinde tutmaya yetmez. Bunda lesitin' in rol? de vardir. Safra tuzlarinin miktarinda azalma olursa veya lesitin konsantrasyonunda d?sme olursa, kolesterol ??ker ve kolesterol taslari meydana gelir.

60. Safra kompozisyonunu bozan durumlar: - Safrada kolesterolun artisi (fazla yagli yemek, sismanlik, gebelik) - Safra tuzlarinin, kese duvarindan emiliminin artmasi (kolesistit, oddi spazmi) - Safra pigmentlerindeki artis (hemolitik anemi) - Enfeksiyon - Safra pH' sinda degisiklikler - Safradaki Ca++ artisi - Eksojen ?strojen alinmasi - Trunkal vagotomi

61. Vagotomi yapilmis hastalarda kese fonksiyonlarinda bozulma, diskinezi meydana gelir. Bunun sonucunda da tas olusma sikligi artar. 4. Ampulla vateride meydana gelen tikayici lezyonlar nedeni ile pankreatik enzimlerin safra yollari ve safra kesesine refl?s?n?n tas olusumuna yol a?tigi bilinmektedir.

62. Kolesistit-Kolanjit ve Sarilik Safra kesesinin iltihabi hastaligidir ve b?y?k bir kisminda safra keseninin ampullasinin veya duktus sistikusun safra tasi ile tikanmasi sonucu meydana gelir (% 95). Yaklasik olarak vakalarin % 5'inde tas olmadigi halde, akut kolesistit olusur (akut tassiz kolesistit). Tastan baska, ?esitli yapisikliklar, civar organ iltihaplari da bu tikanikliga yol a?abilir. Tikanma sonucu, normal sekresyonun kesede birikmesiyle, kese siser, bu lenf ve kan akimini g??lestirir. Buna bagli olarak kesede ?nce mukozal ?dem, m?teakiben de nekroz ve delinmeler meydana gelebilir.

63. * Hafif vakalarda, kese siskin, duvari kalinlasmistir. Sadece submukozada ?dem vardir. Iltihap h?creleri g?r?lmez. Olay ilerledik?e, t?m kese duvari iltihabi olaya karisir. Kese konjesyone ve ?zeri fibrin ile ?rt?l?d?r. Daha ileri sekillerde mukozada ?lserler olur. Kese i?inde cerahat toplanir. Bu duruma safra kesesi ampiyemi denir. * Hidrops kese: Duktus sistikus, nedbe dokusu, b?k?lme, basi nedeniyle tikanabilir. Artik safra keseye giremez. Kese mukozasindaki h?creler mukus salgilamaya devam ederler. Kese 500 ml. sivi alacak hale gelir. Sivi renksiz veya hafif bulaniktir.

64. * Kolesterozis (?ilek safra kesesi) : Kolesterol veya kolesterol esterlerinin kese mukozasinda ??kmesi ile meydana gelir. Yer yer ??ken bu kolesteroller mukoza ?zerinde ufak kabartilar teskil ederler ve g?r?n?m olacak ?ilegi andirirlar. * Kalsiyum s?t? kese : CaCO3, kesede hemen hemen tamamen saf sekilde bulunur ve s?t beyaz bir tabaka halinde g?r?l?r. R?ntgende, kalsiyum ya t?m safra kesesini kaplamis (porselen safra kesesi) ya da fundusu doldurmus olarak g?r?l?r. Akut kolesistitte yapilan safra k?lt?r ?alismalarinin % 30-40'inda ?reme olur. En sik tespit edilen mikoorganizmalar sunlardir: - E. Coli, Steptekok, Stafilokok

65. Klinik , muayene bulgulari ve laboratuar Hasta genellikle 40 yaslarinda, ?ok dogum yapmis sisman bir kadindir. - Agri : Kolik tarzindadir ve hikayede ?zellikle yagli yumurtali yiyeceklerden sonra oldugu tespit edilir. Agri, ?nce epigantriumda daha sonra sag hipokondriumdadir. Ayrica iki skapula arasina ve sag omuza (7. interkostal sinir ve N. firenikus araciligi ile) vurabilir. Diafragma hareketleri, derin solunum ve ?ks?r?k agriyi arttirir. Ilk zamanlar kolik tarzinda olan agri, daha sonra periton tahris edildiginde siddetli, k?nt ve devamli bir agriya d?n?s?r.

66. * Akut kolesistitte agrinin sebepleri sunlardir: - Duktus sistikusun tikanmasi nedeni ile kesenin gerilmesi ve tikanikligi yenmeye ?alisan peristaltik kontraksiyonlar. - Iltihabin kese duvarinin t?m katlarini tutarak, periton y?zeyine ulasmasi ve peritonu irrite etmesi - Safra kanallari etrafindaki spinal zincirlerin stim?lasyonu.

67. - Inflamatuar olayin diafragmayi tutmasi sonucu sag omuz agrisinin ortaya ?ikmasi. - Bulanti kusma hastalarin % 60-80' inde g?r?l?r. - Sarilik: Vakalarin % 10-25'inde hafif sarilik olabilir. Bu koledokolitiazisten dolayi olabildigi gibi, kolanjit, oddi spazmi veya Hartmandaki bir tasin koledoku sikistimasi ile de meydana gelibilir. - Y?ksek ates ve hizli nabiz tipik olarak tespit edilir. - Palpasyonda sag ?st kadranda hassasiyet ve defans tespit edilmesi.

68. Palpabl kese: Vakalarin % 20- 40'inda karin muayenesinde sag ?st kadranda kese ele gelir. Bu b?lgede kese etrafinda meydana gelmis plastronda kitle olarak palpe edilebilir. Bu perikolesistik bir apseyi d?s?nd?r?r. - Murphy bulgusu (+) olarak bulunur. Sag hipokondriumda kosta yayinin hemen altinda (safra kesesi lokalizasyonu) derin palpasyon yapilan hastadan, derin nefes almasi istendiginde hasta nefes almayi agri nedeni ile aniden yarida keser. ??nk?, iltihabi kese parietal peritona temas ederek siddetli agri uyandirmistir. Bu bulgu Murphy belirtisi dir ve akut kolesistitte tipiktir.

69. - Sag ?st kadranda musk?ler defans tespit edilir. - L?kositoz vakalarin % 85' inde mevcuttur. Ve iltihabi olayin siddeti ile paralel bir y?kselme g?sterir. L?kosit sayisinin 25000 /mm3' ?n ?zerinde oldugu durumlarda kese perforasyonu veya gangreni d?s?n?lmelidir. Yasli, steroid tedavisi g?ren, imm?n sistemi baskilanmis, diabetik hastalarda l?kositoz ve y?ksek ates, hatta ciddi karin muayene bulgularinin olmayabilecegi daima akilda tutulmalidir.

70. - Akut apandisit - Mide ve duodenum ?lser perforasyonu - Akut pankreatit - Koroner tromboz - Basit safra tasi koligi - Hepatit - Karaciger apsesi - Renal kolik Ayirici tani

71. Akut kolesistitin komplikasyonlari Komplikasyonlar daha ?ok yasli ve diabetik olan hastalarda g?r?l?r. Perforasyon: Bu, iki nedenden dolayi olur. Birincisi tasin yaptigi mekanik ve kronik basi ve irritasyon. Ikincisi ise kese i?i basincinin artarak kese duvarinin beslenmesinin bozulmasi. Hepatit : ?zellikle keseye yakin kisimlardaki karaciger dokusunda g?r?l?r. Perikolesistik apse ve plastron olusumu Kese ampiyemi Pankreatit

72. Kese duvarinda miliyer abseler Kesede nekroz Perforasyon Safra peritoniti Kolesistoenterik fist?ller: Gangrene ve perfore olan safra kesesi, mide, duodenum, kolon gibi organlara perfore olarak, i?ini bosaltabilir. Safra tasi ileusu: B?y?k bir safra tasi, kese ile GIS arasinda meydana gelen bir fist?lizasyon sonucunda barsaklara ge?ebilir ve genellikle ileo?ekal valve takilabilir. Bu durumda abdominal kolik agrilari, distansiyon, gaz gaita ?ikaramama, bulanti, kusma ile barizlesen, mekanik intestinal bir obstr?ksiyon tablosu ortaya ?ikar. ?

73. Tedavi Akut kolesistitte ilk tedavi medikaldir. Medikal tedavinin anahatlari sunlardir: 1. Yatak istirahati 2. NG dekompresyon 3. IV mayi 4. Antibiotik olarak sefalosporin veya ampisilin grubu ila?lar verilir. 5. Antispazmotik Bu tedavi ile: - Ya bulgular geriler, hastanin genel durumu ve karin muayene bulgulari normale d?ner. Bu durumda hasta 2 ay sonra elektif operasyon i?in ?agirilir ve kolesistektomi ameliyati yapilir.

74. Ya da tedaviden netice alinamaz. Ates devam ediyor L?kositoz y?kseliyor Toksemi belirtileri ortaya ?ikiyor Genel durumu bozuluyor Lokal belirtiler ilerliyor Tasikardi var,... 48 saat boyunca bu bulgular devam ediyorsa, hastada perikolesistik apse, gangren, perforasyon gibi ciddi bir komplikasyon gelismesi ihtimali ?zerine hasta acil olarak ameliyata alinir ve kolesistektomi yapilir.

75. Bu tip vakalarda bazan ileri derecede ?dem, yapisikliklar, fibrotik degisiklikler nedeni ile kolesistektomi yapmak m?mk?n olmaz. Bu durumda kolesistostomi (safra kesesinin bir t?p vasitasi ile karin disina agizlastirilmasi) yapilabilir. B?ylece safra drenaji ile kesedeki enflamatuar hadisenin gerilemesi saglanir. Bu hastalara ileri bir tarihte (2-3 ay sonra) ikinci bir seansta kolesistektomi yapilmalidir

76. Kolesistostomi endikasyonlari : - Hastanin genel durumunun ?ok bozuk olmasi. - Ameliyatta g?venli disseksiyona imkan vermeyen anatomik g?r?n?m. - Safra kesesini daha sonra anastomoz i?in kullanma istegi. Akut kolesistitte erken acil cerrahi ile kolesistektomi yapilmasi son yillarda pop?larite kazanmistir. ??nk? erken ameliyat edilmeyen vakalarda % 10 oraninda komplikasyonlar meydana gelmektedir.

77. Erken tani ve postoperatif hasta bakim imkanlarinin gelismesi sayesinde akut kolesistit cerrahisinde daha cesur davranilmaktadir. Bu durumda hastanin ilk res?sitatif ?alismalari yapildiktan sonra hasta ameliyata alinmakta ve kolesistektomi yapilmaktadir. Komplikasyonlarin ?ok sik g?r?ld?g? ve klinik tablonun atipik seyrettigi diabetik hastalarda erken acil cerrahi daha sik uygulanmaktadir. Fakat, akut kolesistitte iltihabi reaksiyona bagli olarak anatomik yapilarin ayrintili olarak degerlendirilememesi de baska bazi operatif komplikasyonlara yol a?abilir.

78. Amfizemli Kolesistit Akut kolesistitlerin % 1'ini teskil eden bu nadir sekil, gaz yapan mikroorganizmalarla meydana gelen bir kolesistittir. ?zelligi safra kesesi duvarinda ve l?meninde gaz tespit edilmesidir. Gaz yapan mikroganizmalar safra yolu, kan veya lenf yollari ile keseye kadar gelirler. Hastalarin % 20' sinde diabet vardir. Radyografide, safra kesesi b?lgesinde gazla gerilmis kese g?r?lebilir. Bu vakalarda % 50 perforasyon riski vardir. Tedavisi erken d?nemde ameliyattir.

79. Kronik Kolesistit Safra kesesinde kronik iltihabi bir pro?esin varligini g?steren bir terimdir. Vakalarin % 80'inde kesede tas vardir. Keseye enfeksiyon su yollar ile gelebilir: 1. Safra yolu : Pek ?ok bakteri karacigerden ge?ip safraya karismaktadir. Bunlarin bir kismi safra tarafindan inaktif hale getirilir. Bir kismi ise kese i?inde yasar ve ?ogalarak iltihabi olaylara yol a?abilirler. 2. Kan yolu 3. Lenf yolu : Karaciger ve karacigerder disi safra yollarinin, safra kesesinin lenf yollari ile -duodenum, sag kolon, apendiks, pankreas ve midenin lenf yollari arasinda genis baglantilar vardir. 4. Komsuluk yolu 5. Asenden yol : Bakteriler ampulla vateriden girerek, koledok ve sistik kanal araciligi ile safra kesesine girebilirler

80. Klinik tablo - Basit dispeptik sikayetler - Yemekten sonra gelen epigastrik ve sag hipokondium agrilari. Bu agrilar yarim saat ile 5-6 saat arasinda s?rebilir. - Yorgunluk ve ?alisma isteksizligi - Anjina pektorisi taklit eden agrilar (kolesistit kalbi) -Vakalarinin % 40'inda g?bek fitigi birlikte bulunur. - Murphy (+) - Sag hipokondriumda hassasiyet - Agri oldugu zaman sag ?st kadranda istemli defans tespit edilir. - Klinik belirtiler ?zellikle gebelik ve dogum zamanlarinda alevlenmeler g?sterir.

81. Tedavi G?n?m?zde % 0.5 mortalite ve ihmal edilebilir morbidite oranlari ile yapilmakta olan elektif kolesistektomi se?kin ve kesin tedavidir. Ameliyatin gayesi, hem hastayi agri ataklarindan kurtarmak hem de ne zaman olusacagi belli olmayan muhtemel komplikasyonlardan korumaktir. Ameliyat haricinde asagidaki uygulamalar hastalari rahatlatabilir. Fakat hi?biri kesin tedaviyi saglayamaz. - Yag ve kolesterolden fakir diyet - Akut alevlenmelerde antibiotik - Agrilarin dindirilmesi i?in antispazmotik - Sisman hastalarin ?zel dietler ile zayiflatilmasi

82. Akut tassiz (akalk?loz) kolesistit Akut kolesistitli vakalarin % 5'ini akut tassiz kolesistitler olusturur. Yani kesede tas olmadan kolesistit s?z konusudur Ciddi travma, yanik veya b?y?k ameliyatlardan sonra, sepsiste, sik kan nakillerinden sonra, uzun s?reli parenteral beslenmelerde ve yatalak hastalarda ortaya ?ikabilir. Fakat vakalarin ?nemli bir kisminda (yaklasik yarisinda) belirli bir neden bulunamaz

83. Klinik bulgular, tani ve tedavi a?isindan tasli kolesistit ile ayni ?zellikleri g?sterir. Tedavi kolesistektomi olmakla beraber etyolojk arastirmalarin yapilmasi gereklidir. ?rnegin: - Karaciger biopsisi - Safra k?lt?r ?alismalari - Salmonella gaita testleri

84. Asemptomatik taslar Safra kesesi taslarinin bir kisminda hi? bir semptom g?r?lmez. Baska hastaliklar nedeni ile yapilan tetkikler esnasinda tesad?fen tespit edilirler. Bunlarin tedavisi hususunda g?r?sler farklidir. Bazilari semptom vermedigi s?rece bu taslara dokunulmamasi gerektigini savunurken, digerleri sessiz giden taslarin da komplikasyonlara yol a?abilecegini ve bunlarin da elektif sartlarda ameliyat edilmeleri gerektigini ileri s?rmektedir. ?zellikle diabeti olan, veya kardiorespiratuar hastaligi olanlarda akut kolesistit komplikasyonlarinin mortalitesinin daha y?ksek seyretmesi nedeni ile bu tip hastalarda asemptomatik tas varliginda dahi kolesistektomi tavsiye edilmektedir

85. Safra taslarinin eritilmesi Bunlar insan karacigeri tarafindan sentez edilen primer safra asitleridir. Bunlarla safra taslari eritilmeye ?alisilir. - Kenodeoksikolik asit - Ursodeoksikolik asit Bu iki madde de safrada kolesterol sat?rasyonunu azaltarak safrayi kolesterol ile doymamis hale getirir. Sadece kolesterol taslarina etkilidir. Taslar eridikten sonra tedavi devam etmelidir. Bu maddelerin etkili olmalari i?in kesenin fonksiyon g?rmesi gerekir (oral kolesistografide kese dolmalidir).

86. Tedavi bitince taslarin n?ks etmeyecegi kanitlanamamistir. 1 yil sonra vakalarin % 30'unda n?ks g?r?lm?st?r. Uzun s?reli olmasi, etkilerinin kesin belirlenmemesi, n?ks oranlarinin y?ksek olmasi nedeni ile tercih edilen bir tedavi y?ntemi degildir. Ancak ?ok y?ksek ameliyat riski tasiyan hastalarda kullanilabilir. - Sodyum cholate: Bu maddenin rezid? koledok taslarinin eritilmesinde % 60-75 oraninda basarili sekilde kullanildigi, fakat birden fazla ve 1.5 cm. den b?y?k taslarin tedaviye cevap vermedigi s?ylenmektedir. - Monooctanoin ve clofibrate ile ilgili tecr?beler sinirlidir. - Heparin. Taslarin eritilmesi i?in koledoktan T t?p vasitasi ile inf?zyon seklinde kullanilmistir. Etkileri tartismali oldugu gibi direkt olarak koledoka verilmesi nedeni ile agri, ates, kolanjit atagi, pankreatit gibi komplikasyonlara yol a?tigi bildirilmistir.

87. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Bu y?ntem safra kesesi taslarinin tedavisinde kullanilan nispeten yeni bir y?ntemdir. Kisa sok dalgalari ile taslarin kese i?inde kirilarak, duodenuma d?s?r?lmesi veya ERKP ile ?ikartilmasi esasina dayanir. Uzun s?reli neticeleri, n?ks oranlari hakkinda yeterli bilgiler yoktur Simdiki serilerde n?ks orani % 15-20 olarak bildirilmektedir. Ayrica kese perforasyonu, karaciger yaralanmasi gibi ciddi komplikasyonlari olan bir metoddur.

88. Duktus Sistikus Sendromu Sistik kanalin tasa bagli olmayan, fakat baska mekanik nedenlerle tikanmasindan dogan bir sendromdur. - Sistik kanali sikistiran bant seklinde yapisikliklar - Uzun ve kivrintili kanal - Kesenin komsu organlara yapisip ?ekilmesi ile sistik kanalin dar a?i yapmasi - Kanalda dogmalik veya edinsel stenoz ve fibrozis

89. Yagli ve yumurtali yemeklerden sonra mevcut anatomik bozukluk nedeni ile kese t?m ?abasina ragmen kolayca bosalamaz. Bu arada tipik safra koliginden biraz daha hafif olmak ?zere sikayetler meydana gelir. Kolesistografide kese "bilardo topu gibi" bir manzara arzeder. Tedavi cerrahidir

91. Postkolesistektomi sendromu Semptomatik safra kesesi tasi olan hastalara kolesistektomi yapilmasina ragmen bazan (vakalarin % 5'inde) hastayi ameliyat ettiren semptomlarin devam ettigi tespit edilir. Bu durum postkolesistektomi sendromu olarak isimlendirilir. Postkolesistektomi sendromunun ?ok ?esitli sebepleri olabilir.

92. 1.Ameliyatla ilgili olmayan sebepler: Ameliyattan ?nce yanlis tani konmus olabilir. Sikayetler safra kesesinden dolayi degildir. Yani hastada tespit edilememis ilave baska patolojiler vardir. -Hepatit -Siroz -Oddi stenozu -Papillit -Sklerozan kolanjit -Gastrik veya duodenal ?lser -Pankreatit -Kolonik veya gastrik karsinom -Hiatus hernisi

93. 2. Ameliyat ile ilgili olan sebepler: Bunlarin tanisinda ERKP' nin degeri y?ksektir. - Koledok yaralanmalari - Koledok darliklari - Koledok taslari - Karaciger i?i safra yollarinda taslar - Duktus sistikus g?d?g?n?n uzun birakilmasi - Ameliyat sonrasi yapisikliklar

94. Hastanin sikayetleri safra kesesinden ileri gelmeyip, hastaya gereksiz bir kolesistektomi yapilmis olabilir. Yani hastanin sikayetleri basindan beri baska bir hastaliktan dolayidir. Bu durumda hastanin sikayetlerinin devam etmesi tabiidir. Tedavide profilaksi ?nemlidir. Yani ilk ameliyatin endikasyonu iyi konulmalidir. Ameliyatta gerekiyor ise kolanjiografik veya manometrik calismalar yapilmalidir. ?zellikle safra kesesinde k???k taslarin bulundugu ve sistik kanalin genis oldugu vakalarda koledokta tas olabilir ve koledok eksplore edilmesine ragmen rezid? tas birakilabilir.

95. Bu hastalarda koledokoskop ve intraoperatif olarak uygulanan ultrasonografinin ?st?n tani degeri vardir. T?m incelemelere ragmen koledokta tas birakma ihtimali % 10-15 arasindadir. Sistik kanal g?d?g? uzun birakilirsa burasi zamanla dilate olabilir ve k???k bir kese gibi i?inde yeniden tas olusabilir. Bu y?zden ameliyatta sistik kanal g?venli bir sekilde kesilmeli fakat uzun birakilmamalidir. Postoperatif benin strikt?rler de postkolesistektomi sendromuna yol a?an ?nemli durumlardir. Bundan korunmak i?in ameliyatta vask?ler yapilara azami dikkat g?stermek ve dokulari hirpalamadan ?alismak ?ok ?nemlidir.

96. Safra fist?lleri I? fist?l : Kolesistit sonucu, kese ?evresindeki organlara (mide, duodenum, incebarsaklar, kolon) a?ilabilir ve kese i?indeki taslar GI kanala ge?er. Bu durumda kolesistogastrik, kolesistoduodenal, kolesistokolik fist?ller meydana gelir. K???k taslar gaita ile atilir, fakat b?y?k taslar tikanikliklara yol a?abilirler. Ayrica bu anormal baglanti ciddi kolanjit ataklarini meydana gelmesine yol a?ar. Kolesistogastrik bir fist?lde hazimsizlik, midede dolgunluk hissi, gaz, peritoneal irritasyon belirtileri olabilir. Mide grafisi ?ekildiginde kontrast maddenin safra yollarina ge?mesi ile tani konur. Bu durumda ADBG' de safra yollarinda hava g?r?l?r.

97. I? fist?llerin tedavileri ancak cerrahi rekonstr?ksiyon ile saglanir. 2. Dis fist?l : Eger bir perikolesistik apse gelismisse ve iltihabi kese karin ?n duvarina yapismissa, iltihabi olayin ilerlemesi sonucu karin duvarindaki anatomik olusumlar i?eriden disari dogru olaya istirak eder ve sonunda safra kesesi cilde fist?lize olur. ?ok nadir bir komplikasyondur. ?zellikle g?n?m?zde g??l? antibiotiklerin kullanimi ve erken cerrahi tedavi imkanlari sayesinde daha da nadir hale gelmistir.

98. Safra fist?lleri bazan postoperatif d?nemde karsimiza ?ikarlar. Burada muhtemel sebepler sunlardir: 1.Ameliyatta a?ik unutulan bir safra kanalik?l?. 2.D?g?m? ??z?lm?s bir sistik kanal g?d?g? 3.Kolesistektomi yapilan karaciger yatagindaki Luscha kanallarindan postoperatif d?nemde safra sizintisi olabilir.

99. 4.Hepatik duktuslarin veya koledokun ameliyatta farkedilmeyen yaralanmasi. 5.Koledok eksplorasyonundan sonra koledok' a yerlestirilen T t?p?n kenarindan sizma olabilir. 6.?esitli biliodigestif anastomozlardan sonra anastomozdan safra ka?agi. 7.Sfinkterotomi veya sfinkteroplasti ameliyatlarindan sonra distal koledok yaralanmasi. 8.Karaciger travmalarinda yaralanan safra kanalik?llerinden safra fist?l? olabilir. 9.Kist hidatik veya karaciger apse kavitelerinin safra yollarina a?ilmasi sonucu ameliyattan sonra safra fist?lleri g?r?lebilir.

100. Tedavi i?in ?ncelikle fist?l?n anatomisi iyice ortaya konmalidir. Bunun i?in fist?lografi faydalidir. Fist?l?n sebebine y?nelik arastirmalar yapilmalidir. Fist?lografi fist?l?n yerini g?sterdigi gibi safra yollarinda herhangi bir tikanikligin olup olmadigini g?stermesi a?isindan da yararlidir. PTK ve ultrasonografi de ameliyat ?ncesi tanida yardimcidir. ?nemli bir baska husus fist?l?n g?nl?k debisidir. Bu cerrahi endikasyon ?zerinde etkili fakt?rlerden birisidir. Uygulanacak tedavi, debi miktarina, fist?l?n meydana gelis sebebine ve lokalizasyonuna g?re degisir. Fakat surasi unutulmamalidir ki, distalinde obstr?ksiyon olan bir fist?l?n medikal tedavi ile iyilesme sansi yoktur.

101. Medikal tedavi olarak, hastaya parenteral hiperalimentasyon uygulanmasi, kaybettigi safranin NG yolu ile veya ?zel hazirlanmis kaseler halinde tekrar hastaya verilmesi ve genel destekleyici tedavi uygulanir. Bu y?ntem ile fist?llerin kapanma sansi vardir. Eger fist?l spontan veya medikal tedavi ile kapanmiyor ise mutlaka cerrahi tedavi gereklidir. Ameliyatta en ?nemli husus fist?le yol a?an primer sebebin ortadan kaldirilmasidir.

102. Safra karin i?inde en ciddi peritonit yapan maddelerden birisidir. Bu y?zden eger safra fist?l? kontrol altinda degilse, yani yaygin sekilde periton bosluguna akiyorsa ve olay sinirlandirilmamis ise acil ameliyat ile en azindan fist?l?n kontrol altina alinmasi gereklidir. Yani karin i?indeki safra temizlenmeli ve etkili drenaj saglanmalidir. Bu hayati ?nem arzeden bir husustur. ??nk? bu durumda siddetli safra peritoniti ile hasta kaybedilir.

103. Safra tasi ileusu Intestinde safra tasina bagli mekanik tikanma meydana gelmesidir. Barsak tikanmalarinini % 1'ini olusturur. Genellikle 70 yasin ?zerindeki hastalarda g?r?l?r. Tas kolesistoduodenal bir fist?lden barsaga ge?er. Barsaga ge?tikten sonra ileumun distal kisimlarinda, genellikle ileo?ekal valvde tikanir. ??nk?: - Incebarsaklarin bu b?l?m?n?n l?meni daha dardir. - Tas agirligi nedeni ile yukari dogru hareket edip, ?ekuma ?ikamaz. - Incebarsak duvarinda tasin irritasyonu spazma yol a?ar ve tasin ilerlemesi daha da zorlasir. - Giderek barsak duvarinda ?dem ve ?lserlesme meydana gelir. Bu durum tasin ilerlemesini zorlastirdigi gibi perforasyon riskini de dogurur.

104. Tasin tikaniklik yapmasi i?in minimum 2.5 cm. kadar bir ?apta olmasi gerekmektedir. Hastada zaman zaman gelen kramp tarzinda karin agrilari, ?nce gidasal sonra intestinal muhteva i?eren kusmalar, karinda ileri derecede distansiyon, gaz gaita ?ikisinin durmasi gibi intestinal obstr?ksiyon belirtileri ortaya ?ikar. Bazi vakalarda tasin geriye dogru yer degistirmesi sonucu pasaj a?ilir ve bulgular ge?ici olarak gerileyebilir.

105. ADBG' de tas g?r?lebilir. Safra kesesinde veya safra yollarinda hava g?r?lmesi, bir biliodigestif fist?l? ve buna bagli olarak gelismis safra tasi ileusunu d?s?nd?rebilir. Tedavide, hasta ameliyata alinarak enterotomi yapilir ve tas ?ikartilir. Barsak canliliginda bozulma varsa rezeksiyon gerekli olur. Barsagin proksimal kisimlarinda baska tas varligi arastirilir. En ?nemli hususlardan biri de fist?l traktinin kapatilarak, yeni taslarin barsaga ge?mesinin ?nlenmesidir. Safra tasi ileuslarinda mortalite tahmin edilenden y?ksektir. % 15-20 civarinda olan mortaliteden hastalarin ileri yaslarda olmalari ve sahip olduklari yandas hastaliklar sorumludur.

106. Koledok taslari (Koledokolitiazis) ve Kolanjit Genel kabul g?ren g?r?s, koledok taslarinin ?nce safra kesesinde olustugu ve buradan koledoka d?st?g? seklindedir. Safra kesesinde tasi olan hastalarin yaklasik % 10-15'inde koledokta tas mevcuttur. Fakat bazi taslarin primer olarak koledokta meydana geldigi bilinmektedir. Bunlar safra kesesi k?kenli olanlarin aksine fasetsiz, oval yapida, kehverengi olurlar ve kolayca ufalanirlar. Burada sebep safra yollarindaki durgunluktur. Yas ilerledik?e koledokta tas g?r?lme insidensi artar. 50 yasin ?zerinde insidens % 25'e kadar ?ikar.

107. Klinik Koledok taslari bir s?re sessiz olarak seyredebilirler veya ilk olarak bazi ciddi komplikasyonlar ile karsimiza ?ikabilirler. - Sarilik: Hafif veya siddetli derecede sarilik g?r?lebilir. Hastada asteni, deride kasintilar vardir. Deri ?zerinde asiri kasinmaya bagli olarak tirnak izlerine rastlanabilir. Ge?ici sarilik koledok taslari i?in sik g?r?len bir bulgudur. - Agri: Vakalarin % 75'inde sag hipokondriumda omuza vuran agri vardir. Agrilar kolik tarzindadir. - Ates ve titreme: Bunlar kolanjit belirtileridir. Hastaligin siddetine g?re letarji ve sok g?r?lebilir.

108. Sag ?st kadranda palpasyon ile hassasiyet bulunmasi. Kese genellikle palpabl degildir. Bu bulgu olayi pankreas basi kanserinden ayirir. * Safra yollarinin iltihabi durumunda, 1877' de Charcot tarafindan tarif edildigi gibi, - Sarilik - Ates, titreme - Agri ile karakterize olan triad ortaya ?ikar. Daha sonra bu triada, - Sok hali - Uyusukluk, letarji, konf?zyon, koma gibi merkezi sinir sistemi bulgulari eklenmis ve Raynauld pentati haline gelmistir.

109. Kolanjitte safra yollarinda safranin akmasini engelleyen bir hadise vardir. Bunun sebebi genellikle tas veya koledokal darliklardir. Ayrica ?esitli nedenlerle (bilioenterik fist?ller, anastomozlar veya sfinkteroplasti gibi) barsak i?i muhtevanin koledoka ge?mesi ile kolanjit meydana gelebilir. Safra yollarinin benin strikt?rleri, iyi veya k?t? huylu t?m?rleri de kolanjite yol a?abilirler. Kolanjitte karaciger hassas ve b?y?m?st?r. Hastanin durumu s?ratle bozulur ve kisa s?re i?inde septik tabloya girer

110. . Bilirubin, SGOT ve alkalen fosfataz seviyeleri giderek y?kselir. Eger etkili tedavi yapilmaz ve zamaninda m?dahale edilmezse hasta karciger yetmezligi basta olmak ?zere multipl organ yetmezliginden kaybedilir. Kolanjitten korunmanin en iyi yolu, hastalikli safra keselerinin herhangi bir komplikasyona yol a?madan zamaninda ?ikartilmasidir

111. Koledok taslarinda ayirici tani T?m?r (safra yollari veya pankreas basi) - Safra yollarinda darlik - Akut kolesistit - Perfore duodenal ?lser - Renal kolik

112. Koledok taslarinin komplikasyonlari - Karaciger yetmezligi - S?p?ratif kolanjit, kolanjiohepatit - Karaciger apseleri, philefilebitis - Akut veya kronik pankreatit - Sarilik

113. Koledok taslarinda tedavi Koledok taslarinin esas tedavisi operatif veya nonoperatif y?ntemler ile tasin ?ikartilmasi seklindedir. Bu hastalar ameliyattan ?nce ?ok iyi bir sekilde hazirlanmalidirlar. Kolanjit s?phesi varsa, genis spektrumlu antibiotik baslanmali ve ameliyat geciktirilmemelidir. ??nk? bir an ?nce safra yollari temizlenmeli ve drene edilmelidir. Hastalarda pihtilasma bozukluklari, sivi elektrolit dengesizlikleri varsa bunlar ameliyattan ?nce d?zeltilmelidir.

114. Eger hastanin genel durumu k?t? ise ve genel anestezi riskli ise, perk?tan transhepatik kateterler ile safra yollarina girilerek safra yollari drene edilir. Karacigerin y?k? hafifletilir, hastanin genel durumu d?zeltilir. Daha sonra hasta elektif sartlarda ameliyata alinir. Perk?tan drenaj hastaya ve cerraha zaman kazandiran hayat kurtarici bir islem olabilir. Bu tip hastalarda ERKP ile yapilan tas ?ikartma veya safra yollari drenaji islemleri de uygulanabilir. Ameliyatta kolesistektomiyi takiben, koledok a?ilarak eksplore edilir (koledok eksplorasyonu). Safra yollari tamamen taslardan temizlenir.

115. Koledok eksplorasyonun kesin endikasyonlari 1. Operasyonda palpasyon ile safra yollarinda tas tespit edilmesi. Bu durumda koledok a?ildiginda % 99 tas tespit edilir. 2. Kolanjit ile birlikte olan sarilik, % 97 tas tespit edilir. 3. Operatif kolanjiografide tas tespit edilmesi. % 85 tas bulunur. 4. Koledok'un 12 mm.' den genis olmasi. % 35 tas tespit edilir.

116. Koledok eksplorasyonunun nispi endikasyonlari 1. Kolanjit olmadigi halde n?kseden sariliklarin olmasi. 2. Biliodigestif fist?l varligi. 3. Safra kesesinde k???k taslarin mevcudiyeti. Kesede sistik kanalin ?apindan k???k tas varsa, vakalarin % 10'unda koledokta tas olabilir. 4. Kesede fasetli tas olmasi. 5. Pankreatitli vakalarin % 7-15'inde koledokta tas olabilir. Bu y?zden bu vakalarda da nisp? bir endikasyon vardir. 6. Baska ameliyatlari yaparken, koledoku yaralamamak gayesi ile.

117. Koledok a?ildiktan sonra su islemlerden birisi yapilabilir: 1. Koledok i?ine T t?p yerlestirilebilir. 2. Koledokoduodenostomi veya koledokojejunostomi 3. Sfinkterotomi 4. Sfinkteroplasti 5. Koledok' un primer kapatilmasi. Gerek safra kesesi gerekse koledok taslarinin cerrahi tedavisinde, geride rezid? (kalinti) tas birakilmasi, sonradan ciddi problemler dogurmasi ve tedavilerinin zor olmasi nedeni ile ?nem arzeder. Bu y?zden ameliyatta bu hususa azami dikkat g?sterilmelidir.

118. Diger taraftan tamamen taslardan arindirilmis safra yollarinda sonradan yeniden tas olusabilir. Bu durumda n?ks tastan bahsedilir. Bu nedenle ameliyatta rezid? tas kalmamasi i?in, koledokta tas tespitini saglayan elde mevcut g?r?nt?leme metodlarindan faydalanmanin yanisira, safra stazina ve giderek tekrar tas tesekk?l?ne yol a?abilen patolojilerin tespiti ?nemlidir (?rnegin papilla vateri stenozu).

119. Kalinti taslarin tedavisinde su y?ntemler uygulanmaktadir: 1. Nonoperatif y?ntemler - Taslarin mekanik olarak ?ikartilmasi veya par?alanmasi Basket uygulamalari (Dormia basketi) Endoskopik sfinkterotomi ile tasin d?s?r?lmesi ESWL Laser litotripsi

120. -Taslarin kimyasal maddeler ile eritilmesi Heparin Sodyum cholate Monooctanoin Clofibrate 2. Operatif y?ntemler - Bilioenterik anastomozlar - Sfinkterotomi - Sfinkteroplasti


Other Related Presentations

Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro