1 / 43

Νεφρίτιδα του Λύκου Νεότερα θεραπευτικά δεδομένα

Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή. Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή. Νεφρίτιδα του Λύκου Νεότερα θεραπευτικά δεδομένα. Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο , Ιανουάριος 2012. Περίγραμμα.

mae
Download Presentation

Νεφρίτιδα του Λύκου Νεότερα θεραπευτικά δεδομένα

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Νεφρίτιδα του ΛύκουΝεότερα θεραπευτικά δεδομένα Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο, Ιανουάριος 2012

  2. Περίγραμμα • Εισαγωγικά στοιχεία • ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση • Θεραπεία εφόδου • Κλασσική • Εναλλακτική • Θεραπεία συντήρησης • Επιλογές • Θεραπευτικός αλγόριθμος

  3. Survival Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΔΕΡΜΑ ΚΝΣ ΣΕΛ • Πρότυπο αυτοάνοσων συστηματικών νοσημάτων • ήπια > βαριά • οργανοειδική ή συστηματική • εφιππεύοντα σύνδρομα • 25-50% → νεφρική προσβολή Doria et al, Am J Med 2006 ΑΦΣ ΑΙΜΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

  4. Συστηματικός Ερυθηματώδης ΛύκοςΝεφρικές εκδηλώσεις

  5. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου • Ταξινόμηση κατά WHO • Φυσιολογικό σπείραμα 4% • Βλάβες στο μεσάγγειο 17% • Εστιακή υπερπλαστική 24% • Διάχυτη υπερπλαστική 38% • Μεμβρανώδης 15% • Προχωρημένη Σκληρυντική 2% Sisó et al 2010

  6. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου • Ταξινόμηση κατά WHO • Φυσιολογικό σπείραμα • Βλάβες στο μεσάγγειο • Εστιακή υπερπλαστική <50% των σπειραμάτων • Διάχυτη υπερπλαστική ≥ 50% των σπειραμάτων • Μεμβρανώδης • Προχωρημένη Σκληρυντική

  7. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου • Ταξινόμηση κατά WHO • Φυσιολογικό σπείραμα • Βλάβες στο μεσάγγειο • Εστιακή υπερπλαστική • Διάχυτη υπερπλαστική • Μεμβρανώδης • Προχωρημένη Σκληρυντική IF EM υποενδοθηλιακές εναποθέσεις

  8. υποενδοθηλιακές εναποθέσεις υποεπιθηλιακές εναποθέσεις Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου • Ταξινόμηση κατά WHO • Φυσιολογικό σπείραμα • Βλάβες στο μεσάγγειο • Εστιακή υπερπλαστική <50% των σπειραμάτων • Διάχυτη υπερπλαστική≥ 50% των σπειραμάτων • Μεμβρανώδης • Προχωρημένη Σκληρυντική ΕM Silver stain

  9. νεαρή ηλικία ↑ κρεατινίνη ορού αιματοκρίτης (<26%) πρωτεϊνουρία >3g/24h μεμβρανοϋπερπλαστικές βλάβες υψηλός δείκτης χρονιότητας μηνοειδείς σχηματισμοί, σωληναριακή ατροφία, σπειραματοσκλήρυνση αποτυχία επίτευξης ύφεσης/ υποτροπές Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρίτιδα Δυσμενείς Προγνωστικοί Παράγοντες • Austin et al. 1994; Ηuong et al. 1999; • Korbet et al. 2000; Chen et al. 2008; Moroni et al. 1996

  10. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρίτιδα Θεραπεία ΣΤΟΧΟΙ  • Ταχεία επίτευξη πλήρους νεφρικής ύφεσης • Αποφυγή υποτροπών • Αποφυγή τοξικότητας

  11. Περίγραμμα • Εισαγωγικά στοιχεία • ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση • Θεραπεία εφόδου • Κλασσική • Εναλλακτική • Θεραπεία συντήρησης • Επιλογές • Θεραπευτικός αλγόριθμος

  12. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουΚλασσική θεραπεία • (ΕΦ) ώσεις κυκλοφωσφαμίδης: 750mg/m2 (NIH) • (ΕΦ) ώσεις κορτικοστεροειδών Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs Austin et al N Engl J Med 1986 Combination Treatment with Pulse Cyclophosphamide plus Pulse Methylprednisolone Improves Long-Term Renal Outcome without Adding Toxicity in Patients with Lupus Nephritis Illei GG et al Ann Intern Med 2001

  13. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουΚυκλοφωσφαμίδη • Ερωτήματα • Ύφεση • Υποτροπή • Ύφεση μετά από υποτροπή Ioannidis JP et al, Kidney Int, 2000;57:258 Πότε ;; Προγνωστικοί παράγοντες

  14. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουΚυκλοφωσφαμίδη • Διάμεσος χρόνος για ύφεση: 10 μήνες • Αποτυχία ύφεσης μετά από 2 έτη θεραπείας: 22% • καθυστέρηση έναρξης θεραπείας >3 μήνες • πρωτεινουρία >1gr/24ωρο • Διάμεσος χρόνος για υποτροπή: >6 χρόνια • προσβολή ΚΝΣ • χρόνος για ύφεση • ιστολογική βλάβη IV κατά WHO) • Διάμεσος χρόνος για ύφεση μετά από υποτροπή: 32 μήνες Ioannidis JP et al, Kidney Int, 2000;57:258

  15. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουΕναλλακτικές θεραπείες - Γιατί; • Κυκλοφωσφαμίδη – Προβλήματα • Αποτυχία ύφεσης (30%) • Υποτροπή (20-40% σε 5 έτη) • Ανεπιθύμητες ενέργειες: δοσοεξαρτώμενες, αθροιστικές • τοξική δράση σε γονάδες • καταστολή του μυελού των οστών • αιμορραγική κυστίτιδα • καρκίνος ουροδόχου κύστεως • Ioannidis JPA et al. Kidney Int. 2000 • Katsifis GE et al. Rheumatology 2002 • Ιoannidis JPA et al. J Rheumatol 2002

  16. Νεφρίτιδα του ΛύκουΕναλλακτική θεραπεία εφόδου από του στόματος Μυκοφαινολική μοφετίλη (mycophenolate mofetil - MMF) • Πρόδρομο μόριο του μυκοφαινολικού οξέος • Αναστρέψιμος αναστολέας της μονοφωσφορικής αφυδρογονάσης της ινοσίνης (IMPDH) • σύνθεση των πουρινών (γουανίνη) • Τ & Β λεμφοκύτταρα: αναστολή πολ/σμού

  17. Χαρακτηριστικά της μελέτης 140 ασθενείς: Υπερπλαστική νεφρίτιδα: 98 Μεμβρανώδη: 27 Μεικτή: 15 56%: άτομα της μαύρης φυλής Θεραπευτικά σχήματα (PO) MMF: 1 g/d → 1.5 g/d (week 2) → 3 g/d (ΕΦ) CYC 0.5 - 1 g/m2 + (ΕΦ) Πρεδνιζόνη 1 mg/kg/d Αποτελέσματα Πλήρης ύφεση (p=0.005) Μερική ύφεση (p=0.51)  Σοβαρές λοιμώξεις  ΥΠΕΡΟΧΗ MMF Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουMMF ή Κυκλοφωσφαμίδη • Ginzler et al, NEJM 2005

  18. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουMMF ή Κυκλοφωσφαμίδη • ASPREVA • Μεγάλη μελέτη (ν=370) • (PO) MMF 1.5g BID (ν=184) • (ΕΦ) CYC 0.5–1 g/m2 (ν=180) • Στους 6 μήνες • Ανταπόκριση: παρόμοια αποτελέσματα • Ανεπιθύμητες ενέργειες : παρόμοια αποτελέσματα Appel G for the ALMS Group, JASN 2009

  19. Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδουMMF ή Κυκλοφωσφαμίδη • Συμπεράσματα • MMF: αποτελεσματική θεραπεία εφόδου • ιδίως στην εστιακή υπερπλαστική νεφρίτιδα • Δεν υπερέχει της Κυκλοφωσφαμίδης Appel G for the ALMS Group, JASN 2009

  20. Περίγραμμα • Εισαγωγικά στοιχεία • ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση • Θεραπεία εφόδου • Κλασσική • Εναλλακτική • Θεραπεία συντήρησης • Επιλογές • Θεραπευτικός αλγόριθμος

  21. Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης • (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη ή • (PO) Μυκοφαινολική μοφετίλη ή • (PO) Aζαθειοπρίνη

  22. Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis. G. Contreras et al., NEJM, March,2004 • Ασθενείς (n=59) • Θεραπεία εφόδου(κλασσική) • (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη 0.5-1.0 gr/m2 επιφάνεια σώματος • (ΕΦ) Κορτικοστεροειδή • Θεραπεία συντήρησης • (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη: 0.5 - 1.0 gr για 3 μήνες • (PO) AZA: 1 - 3 mg /Kg/ημέρα • (PO) MMF: 500 - 3000 mg /ημέρα

  23. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Επιβίωση • AZA, MMF > Κυκλοφωσφαμίδη Contreras et al., NEJM, March,2004

  24. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης ΧΝΑ - Θάνατος Χρόνος χωρίς να σημειωθεί ΧΝΑ ή Θάνατος • AZA, MMF > Κυκλοφωσφαμίδη(p=0.009 και p=0.05 αντίστοιχα) Contreras et al., NEJM, March,2004

  25. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Υποτροπές Χρόνος χωρίς υποτροπές • MMF > Κυκλοφωσφαμίδη(p=0.02) Contreras et al., NEJM, March,2004

  26. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Ανεπιθύμητες ενέργειες • Μέρες νοσηλείας/ασθενή-χρόνο • Κυκλοφωσφαμίδη: 10 • AZA ή MMF: 1 • Αμηνόρροια • Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA • Λοιμώξεις και μείζονες λοιμώξεις (πνευμόνια, σήψαιμία, μηνιγγίτιδα) • Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA • Ναυτία, εμετοί • Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA • Λευκοπενία • παρόμοια αποτελέσματα Contreras et al., NEJM, March,2004

  27. Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης Mycophenolate mofetil as maintenance therapy for proliferative lupus nephritis: a long-term observational prospective study. Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208

  28. CYC-MMF no. % pts CYC no. % pts ▫Ύφεση 73 70 P=0.022 ▫Πλήρης νεφρική ύφεση 58 37 ▫Υποτροπή 17 31 P=0.188 ▫Πλήρης ύφεση νόσου 51 30 P=0.011 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη -Αποτελέσματα Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208

  29. CYC-MMF no. % pts CYC no. % pts ▫ Λοιμώξεις 24 39 P=0.165 ▫ Αμηνόρροια 14 52 P=0.002 9 6 ▫ Μυελοτοξικότητα ▫ Αιμορραγική κυστίτιδα - 4 (2 ασθ) ▫ Γαστρεντερικές διαταραχές 6 15 ▫ Υπερχοληστερολαιμία 12 - Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη -Αποτελέσματα Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208

  30. Περίγραμμα • Εισαγωγικά στοιχεία • ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση • Θεραπεία εφόδου • Κλασσική • Εναλλακτική • Θεραπεία συντήρησης • Επιλογές • Θεραπευτικός αλγόριθμος

  31. Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης • (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη ή • (PO) Μυκοφαινολική μοφετίλη ή • (PO) Aζαθειοπρίνη

  32. (ΕΦ) CYC 6 ώσεις 500 mg/15ήμερο (N=105) πολλά άτομα Καυκάσιας φυλής Θεραπεία Εφόδου 3 μήνες MMF 2g/d (N=53) AZA 2mg/kg/d (N=52) ΘεραπείαΣυντήρησης 3 χρόνια Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Houssiauet al., Ann Rheum Dis 2010;69:2083

  33. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Αζαθειοπρίνη - Μυκοφαινολική μοφετίλη • AZA vs MMF  παρόμοια ανταπόκριση • ομάδα της AZA:  κυτταροπενία (12 vs 2, p=0.033) MAINTAIN Nephritis Trial, Ann Rheum Dis2010;69:2083

  34. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. Dooley et al., NEJM, Nov 2011 • Ασθενείς (n=227) (πολλά άτομα μαύρης φυλής) • 36-μήνες, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη • MMF (ΠΟ, 2 g/day) • AZA (ΠΟ, 2 mg/Kg/day) • Στους ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ανταπόκρισης μετά από 6μηνη θεραπεία εφόδου

  35. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη • Αποτυχία θεραπείας • MMF: 16.4% (19/116) • AZA: 32.4% (36/111) • Αλλαγή θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών • AZA (39.6%) > MMF (25.2%) (p = 0.02) Dooley et al., NEJM, Nov 2011

  36. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη • Οι μελέτες παρουσιάζουν αντικρουόμενα αποτελέσματα πιθανώς λόγω • Διαφορετικού σχεδιασμού • Διαφορών στα φυλετικά χαρακτηριστικά • Αφροαμερικάνικη φυλή • Καυκάσια φυλή • Συμπεράσματα • AZA Vs MMF • Οικονομικότερη • Πιο ασφαλής στην εγκυμοσύνη

  37. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) • Για πόσο χρονικό διάστημα;;

  38. Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπεία Συντήρησης Long-term Follow up after tapering Mycophenolate Mofetil during maintenance treatment for proliferative lupus nephritis. J Rheumatol. 2011;38(7):1304 • 44 ασθενείς με υπερπλαστική νεφρίτιδα του Λύκου • Παρακολούθηση για 3 έτη • MMF ως θεραπεία συντήρησης • 18 ασθενείς: 2 gr/d  0.5-1.5 gr/d • 26 ασθενείς: Χωρίς μείωση (2-3 gr/d)

  39. 1.00 0.75 Μείωση>18 μήνες μετά την ύφεση Survival probability 0.50 0.25 Μείωση 18 μήνες μετά την ύφεση 0.00 0 20 40 60 80 Time from dose reduction to relapse Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) • Μακροχρόνια παρακολούθηση μετά από μείωση του MMF J Rheumatol. 2011;38(7):1304

  40. Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) • Συμπεράσματα • Η μείωση της δόσης του MMF κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης της υπερπλαστικής νεφρίτιδας του λύκου μπορεί να είναι ασφαλής • Μετά τα 3 έτη θεραπείας… J Rheumatol. 2011;38(7):1304

  41. Περίγραμμα • Εισαγωγικά στοιχεία • ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση • Θεραπεία εφόδου • Κλασσική • Εναλλακτική • Θεραπεία συντήρησης • Επιλογές • Θεραπευτικός αλγόριθμος

  42. Ευρήματα ενδεικτικά νεφρικής προσβολής Βιοψία νεφρού Υπερπλαστική Μεμβρανώδης Ινιδοειδής νέκρωση Μηνοειδείς σχηματισμοί Ήπιας-Ενδιάμεσης βαρύτητας Σοβαρή πχ Θερ. εφόδου MMF Θερ. εφόδου ivCYC+ iv MP Διάμεση ίνωση Σωληναριακή ατροφία Ύφεση Ύφεση Όχι Όχι ύφεση ή Υποτροπή Συντήρηση MMF Συντήρηση MMF Νεφρίτιδα του ΛύκουΘεραπευτικός Αλγόριθμος

More Related