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文献検索ワークショップ ガイダンス あなたの疑問をまとめよう. 2003年6月8日 於:鶴見大学 東京医科歯科大学大学院 山田 里奈. あなたにとって,いま最も大きな 臨床上の疑問は何ですか?. ミニシナリオ 「 EBM の実践に向けての臨床論文の読み方」 ザ・クインテッセンス2000年10月号より一部改変. 患者: 12歳 女性 現在歯数: 26 (両側下顎第二大臼歯 萌出中) DMFT: 5,DMFS: 9 口腔清掃状態: 不良 フッ素入り歯磨剤: 使用していない フッ素塗布: 行っていない
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文献検索ワークショップ ガイダンスあなたの疑問をまとめよう文献検索ワークショップ ガイダンスあなたの疑問をまとめよう 2003年6月8日 於:鶴見大学 東京医科歯科大学大学院 山田 里奈 文献検索ワークショップ
あなたにとって,いま最も大きな 臨床上の疑問は何ですか? 文献検索ワークショップ
ミニシナリオ 「EBMの実践に向けての臨床論文の読み方」 ザ・クインテッセンス2000年10月号より一部改変ミニシナリオ 「EBMの実践に向けての臨床論文の読み方」 ザ・クインテッセンス2000年10月号より一部改変 • 患者: 12歳 女性 • 現在歯数: 26 (両側下顎第二大臼歯 萌出中) • DMFT: 5,DMFS: 9 • 口腔清掃状態: 不良 • フッ素入り歯磨剤: 使用していない • フッ素塗布: 行っていない このような患者が,学校検診でう蝕と歯肉炎の診断を受け来院.母親から質問を受けた. 「ガムが虫歯に効くと雑誌に書いてありますが,うちの子にも食べさせた方がいいですか?」 文献検索ワークショップ
臨床家が抱く2つの疑問 • ガム(ノンシュガー)は歯にどう作用するか? • その患者にガムを噛んでもらうべきか? • 学問的な疑問 Background questions • 疾患や症状に関する一般的な知識 • 臨床現場における疑問 Foreground questions • 目の前の患者についての問題 文献検索ワークショップ
臨床現場における疑問 Foreground questions 臨床現場における疑問 Foreground questions 学問的な疑問 Background questions 学問的な疑問 Background questions 臨床経験 学生 研修医 ベテランの臨床家 あなたの疑問はどちら? 文献検索ワークショップ
問題解決のための5つのステップ =EBMの5つのステップ Step1目の前の患者についての問題を明らかにし Step2必要な情報を効率的に集め Step3得られた情報を批判的に吟味した上で Step4目の前の患者に適用し Step5これら一連の過程を評価する Step1目の前の患者についての問題を明らかにし Step2必要な情報を効率的に集め Step3得られた情報を批判的に吟味した上で Step4目の前の患者に適用し Step5これら一連の過程を評価する 今日のワークショップの目的は, 目の前の患者にとって有用と考えられる情報を,効率よく探すための検索方法を学ぶこと 文献検索ワークショップ
臨床的技量 Clinical Expertise 患者の価値観 Patient Preferences 臨床研究から得られた根拠 Research Evidence 臨床研究から得られた根拠 Research Evidence EBM(Evidence-based Medicine)の3つの輪 文献検索ワークショップ
Step1 疑問の定式化 • 目の前の患者についての問題を整理して,解決の方向性を明らかにするのが目的 • ポイントは3つ • 疑問のカテゴリーは何か? • PECO(ペコ)は何か? • アウトカムは患者中心か? 文献検索ワークショップ
1.疑問のカテゴリーは何か? 頻度 異常 原因 診断 予後 リスク 治療 予防 費用 by Fletcher 臨床所見 病因 臨床徴候 鑑別診断 診断的検査 予後 治療 予防 体験と価値 自己研鑽 by Sackett 文献検索ワークショップ
疑問のカテゴリーと研究デザイン → 横断研究 → コホート研究 → コホート研究,症例対照研究 → 横断研究 → 臨床試験(ランダム化比較試験) → コホート研究 → 症例対照研究,RCT etc. • カテゴリーに応じて,望ましい研究のデザインはおおむね決まっている • 頻度 • 病因 • リスク • 診断 • 治療 • 予後 • 害 ・予防 文献検索ワークショップ
後向き 前向き 研究デザインと時間軸 横断 研究 縦断研究 時間 研究デザインごとに,それぞれを探すのに適した検索方法(検索式)がある 文献検索ワークショップ
ミニシナリオの患者さんについての問題は? • ガムは,子供のう蝕を防ぐか? • ガムは,う蝕ハイリスクの子供のう蝕を防ぐか? • ガムは,う蝕ハイリスクの子供のう蝕をどのくらい防ぐか? ガムは,子供のう蝕を防ぐか? ガムは,う蝕ハイリスクの子供のう蝕を防ぐか? ガムは,う蝕ハイリスクの子供のう蝕をどのくらい防ぐか? 文献検索ワークショップ
どんな患者に 何をすると どうなるか Patient and/or Problem Exposure/Intervention Comparison Intervention(s) Outcome(s) 2.疑問の定式化のフォーマット • 何と比べて PECO (PICO) !! 文献検索ワークショップ
3.アウトカムは患者中心か? • 真のアウトカム True Outcome • 患者にとって重要なアウトカム • 評価には長い時間や費用を必要とする場合も多い • ガムはう蝕の発生を防ぐか? • 代用のアウトカム Surrogate Outcome • 研究ではよく用いられるが,あくまで真のアウトカムの代用 • ガムはう蝕原性細菌の数を減らすか? • PECOを考える段階では,できるだけ真のアウトカムを設定しておこう 文献検索ワークショップ
ミニシナリオの患者さんについてのPECOは?(一例)ミニシナリオの患者さんについてのPECOは?(一例) Patient う蝕ハイリスクの子供に Exposure/Intervention ノンシュガーガムを噛ませると Comparison 通常のセルフケアのみを行う場合と比べて Outcome う蝕の発生が抑制されるか Patient Exposure/Intervention Comparison Outcome 文献検索ワークショップ
スモールグループ学習(SGL)を始める前に • あなたにとって,いま最も大きな, 臨床上の疑問は何ですか? • 疑問のカテゴリーは何ですか • PECOを使ってもう一度整理してみましょう • PECOは検索のキーワードも教えてくれます 文献検索ワークショップ
参考文献 • D.L.Sackett et. al: Evidence-based MEDICINE How to practice and teach EBM, second edition, 2000. • D.L.Sackett: Evidence-based MEDICINE: 久繁哲徳監訳 根拠に基づく医療 -EBMの実践と教育の方法-,じほう,1999. • 山田里奈,今井照雄,野村義明,佐々木好幸,豊島義博: EBMの実践に向けての臨床論文の読み方,ザ・クインテッセンス,19(10):163-171,2000. • 名郷直樹: EBM実践ワークブック -よりよい治療をめざして-,南江堂,1999. • R.H.Fletcher, S.W.Fletcher, E.H.Wagner: Clinical Epidemiology: The Essetials Third Edition: 福井次矢監訳 臨床疫学 EBM実践のための必須知識,メディカル・サイエンス・インターナショナル,1999. 文献検索ワークショップ