Φραγκίσκα Σιγάλα Επίκουρη καθηγήτρια Αγγειοχειρουργικής

1. Διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική: Επαναστένωση Φραγκίσκα Σιγάλα Επίκουρη καθηγήτρια Αγγειοχειρουργικής Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Αγγειοχειρουργική Ενδαγγειακές τεχνικές

2. Αγγειοπλαστική 1964: Dotter and Judkins Circulation. 1964 Nov;30:654-70. Σήμερα εφαρμόζεται σε στενώσεις και αποφράξεις σε όλα τα επίπεδα του αρτηριακού συστήματος από τις στεφανιαίες έως τις κνημιαίεςαρτηρίες.

3. Αγγειοπλαστική Κλάδοι αορτικού τόξου Μεσεντέριες και νεφρικές αρτηρίες Αορτολαγόνιος άξονας Περιφερικές αρτηρίες κάτω άκρων

4. Αγγειοπλαστική ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

5. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ Στένωση >50% της διαμέτρου του αγγείου

6. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Παράγοντες κινδύνου Παλαιότερες Θεωρίες : Τοπικοί αιμοδυναμικοί παράγοντες Τεχνική επιτυχία ΣύγχρονεςΘεωρίες : Γενετική έκφραση φλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών γονιδίων

7. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ • Απώλεια ενδοθηλιακής στοιβάδας, με αποτέλεσμα απώλεια της αντιθρομβωτικής ικανότητας του αγγείου • Έκθεση της υπενδοθηλιακής στοιβάδας στα έμμορφα συστατικά του αίματος • Η υπενδοθηλιακή στοιβάδα περιέχει πλήθος θρομβογόνων παραγόντων όπως throbin , throboxane, platelet –activating factors και collagen, με αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβων. • Οι μικροθρομβώσεις εκλύουν μιτογόνους και χημειοτακτικούς παράγοντες για τα VSMCs. • Η έκφραση κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων ενεργοποιεί την αλλαγή του φαινοτύπου των VSMCs. • Τα τροποποιημένα VSMCs είναι υπεύθυνα για την ενδοθηλιακή υπερπλασία. Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

8. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

9. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

10. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Τραυματισμός ενδοθηλίου Ενεργοποίηση των προφλεγμονωδών μορίων και των κυκλοφορούντων μονοκυττάρων Έκφραση των E-,L-Selectins και των μορίων προσκόλλησης (CAMs) Έκφραση της Monocyte chemotactic protein –1 ( MCP-1) Μετανάστευση των λείων μυΐκών κυττάρων στον ενδοθηλιακό και υπενδοθήλιοχώρο,πολλαπλασιασμός των μυοϊνοβλαστώνκαι αυξημένη σύνθεση μεταλλοπρωιτενασών (MMPs) Ενδοθηλιακή Υπερπλασία και Επαναστένωση Schillinger and Monar Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78

11. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Σημαντικός ο ρόλος των φλεγμονωδων δεικτών και των πρωτεïνών οξείας φάσης Αύξηση CRP, ινωδογόνου, A – αμυλοειδές (SAA) στον ορό. Schillinger and Monar Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78

12. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Δύογενετικοίπολυμορφισμοίφαίνεταινασυμβάλλουνστηνεπαναστένωσηαγγειοπλαστικήςπεριφερικώναγγείων: Hemeoxygenase 1 genotype (HO-1) – αντιφλεγμονώδεςγονίδιο Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) - φλεγμονώδεςγονίδιο

13. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ • Η βατότητα και ο ρυθμός επαναστένωσης εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο της αρτηρίας. • Ελαστικές αρτηρίες (έσω καρωτίδα, λαγόνιες) : χαμηλός ρυθμός επαναστένωσης • Μυϊκές αρτηρίες (μηροϊγνυακός άξονας, κνημιαίες αρτηρίες) :υψηλός ρυθμός επαναστένωσης

14. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ Υποκλείδιος, ανώνυμη, κοινή καρωτίδα 5ετήςπρωτογενής βατότητα PTAσε στενώσειςυποκλειδίου αρτηρίας :73%- 90%.και δευτερογενής 90%-94%. Sullivan TMet al . J VascSurg1998;28: 1059-65 Henry M et al . J EndovascSurg 1999;6:33-41 De Vries JPM et al J VascSurg 2005;41:19-23

15. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ 4ετήςπρωτογενής βατότητα PTA σε αποφράξειςυποκλειδίου αρτηρίας <50% Düber Cet al. Cardiovasc Intervent Radiol. 1992 15:205-10 PTA /Stenting versuscarotid-subclavian Bypass 5 ετήςπρωτογενής βατότητα 98% versus 70% Aburahma et al J Vasc Surg 2000:32;411-9

16. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ Πρωτογενής βατότητα PTA σε στένωση της εκφύσεωςτων κλάδων του αορτικού τόξου σε 3 έτη, από τρείς μεγάλες μελέτες ήταν 77 % - 86% Sullivan TMet al . J VascSurg1998;28: 1059-65 Bakken AM et al . Ann VascSurg2008;22:388-394 Bates MC et al . Catheter Cardiovasc Ιnterv2004;61:5-11

17. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Stroke 2005;36:281-286

18. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Stroke 2005;36:281-286

19. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Συμπεράσματα : Υψηλό ποσοστό επαναστένωσης (19,5% μετά από ένα έτος ) Μικρό ποσοστό είχε συμπτωματολογία όταν η στένωση ήταν μεγαλύτερη από 70% Stroke 2005;36:281-286

20. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Επαναστένωση > 70% στην 5 ετία ήταν 30,7% για την ομάδα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης και 10.5% για την χειρουργική. Η ομαδα με PTA –Stent(η=50)είχε μικρότερο κίνδυνο επαναστένωσης σε σύγκριση με την ομάδα με μόνο PTA (η= 145)(p=0.04). O κίνδυνος εμφάνισης συπμτωματολογίας ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα με επαναστένωση > 70% μετά τον πρώτο έτος σε σύγκριση με την ομάδα με επαναστένωση < 70% (5-ετής 23% vs 11%, p=0.04)

21. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Νεφρικές αρτηρίες Η επαναστένωση μετά PTA στην έκφυση των νεφρικών κυμαίνεται στις δίαφορες μελέτες από 27%-100% . Hoffmann O et al. J Vasc Interv Radiol 1998;9:65-73 Grim CE et al. Ann Intern Med 1981; 95:439-442 Baert AL et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:22-28

22. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Leertouwer et al.Radiology 2000;216:78-85

23. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ To ποσοστό επαναστένωσης είναι στατιστικά χαμηλότερο στην ομάδα με stent σε σχέση με την PTA (17% vs 26% p<0.001 Leertouwer et al.Radiology 2000;216:78-85

24. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Μεσεντέριες αρτηρίες 22 ασθ. με 24 στενωτικές συμπτωματικές αλλοιώσεις Follow-up 26 m (range 1-54) .Το ποσοστό της ελευθερίας από επαναστένωση (>70%) ήταν στον 1,2,3,και 4έτη ήταν 65%, 47%, 39% και 13% αντιστοίχως.

25. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Μεσεντέριες αρτηρίες Αν και το ποσοστό επαναστένωσης της PTA των μεσεντερίωναρτηριών είναι υψηλό, εντούτοις το ποσοστό της απώτερης θρόμβωσης είναι χαμηλό και όμοιο με της χειρουργικής αντιμετώπισης

26. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Λαγόνιεςαρτηρίες

27. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Λαγόνιες αρτηρίες

28. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Λαγόνιες αρτηρίες 279 ασθενείς: ομάδα Ι primary stent (n=143) ομάδα ΙΙ Primary PTA with selective stent palcement (n=136) 2 ετής πρωτογενής βατότητα ήταν 71% και 70% ενώ το ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν 7% και 4% για την ομάδα Ικαι ομάδα ΙΙ αντιστοίχως. Tettero E et al

29. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Επιπολής μηριαία αρτηρία Πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα στους 6 μήνες,1, 2, 3 και 4 έτη είναι 73%,58%, 51%,47% και 40% και 80%,69%,63%,53% και 53% αντιστοίχως • Αίτια : • elasticrecoil • Ενδοθηλιακή υπερπλασία, • διεργασία αθηροσκλήρυνσης Dorrucci V J CardiovascSurg 2004;45:193-201

30. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Επιπολής μηριαία αρτηρία

31. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ 934 ασθενεις: 452 PTA , 482 Stent Πρωτογενή βατότητα PTAStent 1 ετος 45% - 84.2% 63 % -90% 2 ετη 25%- 77.2% 46 % - 87%

32. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Επιπολής μηριαία αρτηρία Balloon-expandable STENTS?? The 2000 TASC document and CIRSE guidelines state that” there is noplace for primary stenting in the SFA and that use of stents should be restricted to patients with insufficient angiographic result after PTA (residual stenosis due to elastic recoil) or flow-limiting dissections at the PTA site”

33. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ 104 Ασθενείς (51 stent,53 PTA) Επαναστένωση StentPTA 6μη 24% 43% p =0.05 12μη 37% 63% p =0.01

34. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ Κνημιαίες αρτηρίες Τεχνική επιτυχία :78-100% Πρωτογενής βατότητα 13-81% στο 1ο έτος 48-78% στα 2 έτη

35. Romiti et al :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs)

36. Romiti et al :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs) J Vasc Surg 2008

37. Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με αθηρωσκληρυντικές αλλοιώσεις των αγγείων κάτωθεν του γόνατος • 268 Ασθενείς,282 κάτω άκρα • 188 διαβητικοί • TASC A: 40, B:157, C:67, D:18 • Τεχνική επιτυχία:274 άκρα (97.2%) • Τοπικές επιπλοκές:3 αιματώματα • Θνητότητα 30- ημερών :2άνδρες (1 ανακοπή,1 σήψη) Sigala F, W.Hepp St Josef Krankenhaus ,Haan,Germany

38. Πρωτογενής βατότητα 1 μήνας: 96% 1 έτος: 72.5% 2 έτη:60.42% 3 έτη: 50% Διάσωση σκέλους 1 μήνας: 98% 1 έτος: 91. 24% 2 έτη:88.68% 3 έτη: 84.67%

39. Τοποθέτηση STENT Μόνο σε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα μετά από αγγειοπλαστική όπως διαχωρισμοί > 50% στένωση Προβλήματα ενδοθηλιακή υπερπλασία πρώιμη απόφραξη/στένωση

40. Τοποθέτηση STENT 6 μήνεςμετά από τοποθέτηση Stent σε αρτηρίες κάτωθεν του γόνατος ο αγγειογραφικός έλεγχος έδειξε: >50% σοβαρού βαθμού επαναστένωση

41. Σκοπόςτης νέας τεχνολογίας • Βελτίωση της πρωτογενούς βατότητος της αγγειοπλαστικής των περιφερικών αρτηριών • Μείωση των ακρωτηριασμών • Καλύτερη ποιότητα ζωής

42. Νέα Τεχνολογία στην Αγγειοπλαστική των Περιφερικών αρτηριών Φέρουν κυτταροστατική ουσία, η οποία αποδεσμεύεται τοπικά βραδέως, χωρίς την πρόκληση τοξικότητας

43. Sirolimusμειώνει τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των VSMCs Αναστολέας του πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρων Αναστολέας της φλεγμονής Αυξημένη εναπόθεση ινικής και μειωμένη ενδοθηλιοποιήση Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης (αύξηση θρομβίνης και TNF-a) Αυξημένη τοπική αντίδραση υπερευαισθησίας με αποτέλεσμα την απώτερη θρόμβωση

44. Πολυκεντρικές Μελέτες με DES(drug eluting stents) στην επιπλολής μηριαία

45. DES vs Bare –metal Stent στις αρτηρίες κάτωθεν του γόνατος BMS vs Sirolimus (Cypher) 6 – μήνες αγγειογραφική επαναστένωση

46. Τοποθέτηση DES στις αρτηρίες κάτωθεν του γόνατος • Η συστηματική τοποθέτησηDES (Cypher) χρήζει τεκμηρίωσης. • Το κλινικό όφελος θα συγκριθεί με • Αγγειοπλαστική ή • Bare –metal stent?

47. Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons) Δύο Μέλετες Thunder Trial Femoral Paclitaxel Trial Tepe G et al:N Engl J Med 2008;358:689-699 Werk M et al:Circulation 2008,118:1358-1365

48. Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons)

49. Επιπολής μηριαία αρτηρία CRYOPLASTY • Αύξηση της απόπτωσης των VSMCs , μείωση της φλεγμονής • Σε ανάλυση 102 ασθενών η 9-μηνών βατότητα ήταν 82.2% • Σε ανάλυση 15 ασθενών η 6- μηνών και 14-μηνών βατότητα ήταν100% και 83.3%αντίστοιχα. • Σύστημα μπαλονιού που προκαλεί ψύξη από τους 37ºC στους -10ºC για 1 min με nitrous oxide • Laird J et al. J Endovasc Ther 2006;13: II52-II59 • Fava M et al. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1239-1243

50. Νέα τεχνολογία στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αρτηριών • Cutting balloons (Barath ,San Diego , CA) • Σχεδιάστηκαν για τις επαναστενώσεις ιδιαίτερα των μικρής διαμέτρου αγγείων • Μειώνει το διαχωρισμό • Μειονεκτήματα : ρήξη, υψηλό κόστος Amighi J et al.Radiology. 2008 Apr;247(1):267-72. Albiero R et al.J Am CollCardiol. 2004 17;43(6):943-9