Afectaci n renal en la hta
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Afectación Renal en la HTA. Patricia Fernández-Llama Unidad de HTA. 6e Curs sobre Hipertensió Arterial per Residents Societat Catalana d’Hipertensió Arterial. Esquema. Introducción: Función del riñón Evaluación de la función renal

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Afectación Renal en la HTA

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Afectaci n renal en la hta

Afectación Renal en la HTA

Patricia Fernández-Llama Unidad de HTA

6e Curs sobre Hipertensió Arterial per Residents

Societat Catalana d’Hipertensió Arterial


Esquema

Esquema

  • Introducción:

    • Función del riñón

    • Evaluación de la función renal

    • Vascularización renal

    • Mecanismos de defensa de la HTA

  • Afectación renal en la HTA a través de casos clínicos


Afectaci n renal en la hta

El riñón cumple cuatro funciones fundamentales

1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado

2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:

- volumen plasmático y osmolaridad (regulación del agua y del sodio)

- regulación del potasio, calcio, fósforo y magnesio

3. Regulación del equilibrio acido-base

4. Función hormonal

- formación de eritropoyetina,

- formación de 1-25 O(H)2 D3

- participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA)


Afectaci n renal en la hta

Evaluación de la función renal

Examen de orina: tira de orina, estudio microscópico del sedimento, urinocultivo.

Análisis de sangre: creatinina, urea, hemoglobina, equilibrio ácido base, Iones (sodio, potasio, calcio, fosforo), ácido úrico, PTH, vitamina D, albúmina…

  • 3. Pruebas de funcionalismo renal:

    • Medidas del filtrado glomerular (FG): aclaramiento de creatinina, fórmula de Cockcrof-Gault, ecuaciones de estimación del FG (MDRD, CKD-EPI…), aclaramiento de inulina, FG isotópico…

    • Medida del flujo plasmático renal

    • Medidas del funcionalismo tubular: pruebas de concentración-dilución, pruebas de acidificación…

  • Técnicas de imagen: Rx de abdomen, urografía ev, ecografía renal, ecografía doppler renal, TAC, RMN, angiografía renal.

  • Pruebas isotópicas: renograma, gammagrafía renal.

  • Biopsia renal


Afectaci n renal en la hta

.

Vascularización del riñón

El riñón es un órgano muy vascularizado


Afectaci n renal en la hta

Fisiopatología del daño renal hipertensivo

Autorregulación del flujo renal:

Alta

150 -

Pérdida de autorregulación.

HTA + alteración de la

función renal

normal

Presión intraglomerular

Flujo sanguíneo renal (% cambio)

100 -

HTA + función

renal normal

Baja

50 -

80 120 160

120

60

90

150

180

210

240

Presión arterial media (mm Hg)

PA media (mmHg)

Palmer, N et al, Engl J Med 347,2002


Afectaci n renal en la hta

Causas de Enfermedad Renal Primaria en mayores de 15 años

Incidencia

Incidencia

Prevalencia

Trasplante

Mortalidad

Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos Renales


Afectaci n renal en la hta

Evolución de la Prevalencia

Incidencia

Prevalencia

Prevalencia

Trasplante

Mortalidad

46.081.574 habitantes (2010)

47.518 pacientes con ERC en TRS

Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos Renales


Afectaci n renal en la hta

Caso Clínico (1)

  • Paciente mujer de 60 años

  • Fumadora

  • Desconoce sus antecedentes familiares

  • Menopausia a los 55 años

  • Colecistectomía hace 7 años. Entonces PA 140/85 mm Hg

  • Desde hace 5 años ninguna revisión por encontrarse asintomática

  • En una toma de PA reciente en una farmacia se observa PA 165/98 mm Hg (se encontraba ‘nerviosa’)


Caso cl nico 2

Caso clínico (2)

  • Anamnesis: anodina, excepto por el antecedente quirúrgico

  • Exploración física:

    • Peso 72 kg, talla, 160 cm, IMC 28.1 kg/m2, diámetro de cintura 92 cm

    • Auscultación cardiopulmonar normal. No soplos abdominales. Pulsos periféricos presentes

    • No edemas

    • PA (media de tres tomas):

      • ESD 156/93 mmHg. FC: 70 lpm

      • ESI 154/92 mmHg. FC: 73 lpm


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (3)

1. ¿Cuál es la actitud más razonable?

1. Por las características del paciente y por su PA elevada debe instaurarse medidas higiénico-dietéticas y repetir tomas de PA en un tiempo.

2. No es urgente comenzar tratamiento por la edad, la ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular y de síntomas o signos anómalos en la exploración física.

3. Es preciso realizar determinadas pruebas complementarias que nos pueden ayudar a la valoración del paciente (además es una paciente de la que desde hace 5 años no se tiene ninguna valoración de su situación).


Afectaci n renal en la hta

Factores que influencian el pronóstico

Factores de Riesgo Cardiovascular (RCV) Lesión subclínica de Órganos Diana (LOD)

· Historia familiar de muerte CV prematura

(V < 55a; M < 65 a).HVI por ECG o por ecocardiograma

. Edad (V > 55 años; M > 65 años). Grosor íntimo medio carorotídeo > 0,9 mm o detección

. Cifras de presión arterial sistólica y diastólica. de placa de ateroma.

· Cifras de presión de pulso (ancianos). Velocidad de la onda de pulso > 12 m/s.

· Tabaquismo Índice tobillo/brazo < 0,9.

. Dislipidemia Descenso del FG estimado (<60/ml/min/1,73 m2)

· Glucemia en ayunas 5,6 - 6,9 mmol/L Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas; o cociente

· Prueba de sobrecarga oral a la glucosa anormal. albúmina/creatinina > 22 mg/g cr en V o > 31 mg/g

. Obesidad abdominal (diámetro cintura> 102 cm cr. en M

en V; > 88 cm en M).

Diabetes mellitasEnfermedad cardiovascular o renal establecida

Guia de la Sociedad Europea de HTA 2007-2009


Afectaci n renal en la hta

  • HTA grado 1

  • Dos factores de riesgo CV (tabaco, perímetro de cintura)

  • Riesgo CV moderado

Estratificación del riesgo cardiovascular

/

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)


Afectaci n renal en la hta

Tratamiento propuesto en función del riesgo CV

Pensar que si el resultado de una exploración complementaria puede cambiar el riesgo CV del paciente esta indicado realizar ese estudio

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (4)

2. ¿Qué pruebas complementarias son imprescindibles?

  • Electrocardiograma y ecografía renal

  • Glucemia, perfil lipídico, ionograma, ácido úrico, calcemia, creatinina, FG estimado, albuminuria y tira de orina

  • Sedimento urinario

  • Estudio hormonal: ARP, aldosterona, TSH, cortisol…


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (5)

  • Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje Cornell: 19 mm

  • Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4 IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl (4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98 mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio) normales


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (6)

3. ¿Qué se puede decir respecto a la función renal de esta paciente?

  • Es normal, ya que la creatinina es 1,1 mg/dl (normal en mujeres)

  • Necesitamos la albuminuria, el sedimento de orina y una ecografía renal para evaluar adecuadamente la función renal

  • La paciente tiene una enfermedad renal crónica

  • Lo mejor es calcular el aclaramiento en orina de 24 horas


Afectaci n renal en la hta

Enfermedad renal crónica (ERC) K/DOQI, KDIGO

1. FG < 60 ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con o sin DAÑO renal

2. DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES, con o sin disminución del FG, que pueden conducir a un descenso del FG, y puestas de manifiesto por:

  • Anormalidades patológicas o

  • Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en sangre, orina (microalbuminuria, hematuria, proteinuria…) o imagen.

K/DOQI, 2002; KDIGO,2005


Afectaci n renal en la hta

Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC)

K-DOQI, NFK, Am J Kidney Dis , Febrero 2002; KDIGO Kidney Int 2005


Evaluaci n de sujetos con erc o riesgo de erc kdoqi

FG estimado

todos

todos

Albúmina/creatinina en orina

todos

todos

Sedimento urinario

todos

todos

Ecografía renal

todos

Seleccionar: síntomas de inf.urinaria, obstrucción, litiasis, hª enf. poliquística, etc)

Na+,K+,Cl-,HCO3-, PTH, vit. D

todos

Seleccionar (HTA, diabetes, estadio de ERC, estados edema, toxic. drogas…)

Densidad/osmolalidad/pH

todos

Seleccionar (poliuria,hipo o hipernatremia, acidosis, alcalosis, hipo K+, hiper K+)

Evaluación de sujetos con ERC o riesgo de ERC (KDOQI)

Determinación Sujeto con ERC Sujeto con riesgo de ERC

Ann Intern Med 2003; 139: 137


Afectaci n renal en la hta

Prevalencia de la Insuficiencia renal en centros de atención primaria

Del total de pacientes con FGe < de 60ml/min/1.73m237,3% tuvieron unos niveles normales de creatinina sérica (Enfermedad Renal Oculta)

de Francisco et alNefrologia 27, 2007


Afectaci n renal en la hta

Prevalencia de la ERC en diferentes países

James MT, Lancet, 2010


Afectaci n renal en la hta

Medida de la función renal: filtrado glomerular (FG)

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

  • La formula incluye creatinina, edad, sexo, raza y presenta versiones diferentes en función del sexo y la raza.

  • CKD-EPI es una formula más precisa para valores de FG >60 ml/min/1,73m²


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (5)

  • Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje Cornell: 19 mm

  • Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4 IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl (4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98 mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio) normales

  • Orina (muestra):

    • Tira de orina: negativa

    • Albúmina/creatinina: 56 mg/g


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (9)

  • 4. ¿Cuántas determinaciones son suficientes para el diagnóstico de microalbuminuria?

    • 1. Con una es suficiente.

    • 2. Dos es suficiente.

    • 3. Dos, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.

    • 4. Tres, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.


Evaluaci n de la funci n renal en el paciente hipertenso

Evaluación de la función renal en el paciente hipertenso

  • Estimación de la función renal:

    • Creatinina sérica

    • Aclaramiento de creatinina

    • Filtrado glomerular estimado

  • Medición de la excreción urinaria de albúmina:

    • Albuminuria en 24 horas

    • Índice albúmina/creatinina en muestra de orina

  • Examen del sedimento urinario

Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis . 2004; (Supl 1): S1-S290


Afectaci n renal en la hta

Excreción urinaria de albúmina. Definiciones

Recientemente se ha demostrado que el grado y persistencia de la albuminuria se correlaciona estrechamente no solo con el pronóstico renal sino también con el vital. Hoy en día se considera la albuminuria como un marcador importante e independiente de riesgo cardiovascularglobal

Remuzzi G et al. N Engl J Med. 2002; 346: 1145-1151


Afectaci n renal en la hta

Relación entre albuminuria y morbimortalidad global y CV

Análisis del estudio HOPE*

Población general

Infarto de miocardio, ictus

o muerte cardiovascular

Mortalidad por cualquier causa

Ingreso por insuficiencia cardiaca

*Riesgo relativo (RR) de complicaciones en

9043 pacientes del estudio HOPE, en

relación al cuartil (Q) de excreción urinaria

de albúmina.

No diabéticos

Diabéticos

Tomado de Gerstein et al. JAMA. 2001; 286: 421-26


Albuminuria

Albuminuria

Bover et al, Medicina Clínica, 2008 P. Fernández-Llama, J Hypert 2008


Afectaci n renal en la hta

3.4

5.9

3.2

2.8

2.0

1.8

1.4

1.0

1.2

1.0

Función renal y riesgo cardio vascular

Kaiser Permanente Renal Registry (NC)

n = 1.120.295 adultos, estudio ambulatorio

Seguimiento medio = 2.84 años (1.65 – 4.01)

NEJM 351, 2004


Prevalencia de enfermedad cv seg n la funci n renal estudio eric hta

Prevalencia de enfermedad CV según la función renal. Estudio ERIC-HTA

60

Cualquier ECV

50

40

HVI

Prevalencia (%)

30

IC

Angor

20

IAM

EVP

FA

10

Ictus

0

>= 89

60-89

30-59

15-29

< 15

Filtrado glomerular calculado (ml/min/1.73m2)

Estudio ERIC-HTA, realizado sobre 13687 pacientes hipertensos (edad media 68.1 años, mujeres 55.4%, diabéticos 30.6%), atendidos en centros de salud de toda la geografía española. FG: Filtrado glomerular; ECV: Enfermedad cardiovascular; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda; IC: Insuficiencia cardiaca; IM: Infarto de miocardio; EVP: Enfermedad vascular periférica; FA: Fibrilación auricular.

Redón J et at. J Hypertens. 2006; 24: 663-9


Microalbuminuria y riesgo cv estudio life rr ajustado

Microalbuminuria y riesgo CV (Estudio LIFE) (RR ajustado)

Wachtell K et al. Ann Intern Med 139:901,2003


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (10)

Una segunda muestra de orina de la mañana dio un índice albúmina/creatinina de 61 mg/g.

  • Se trata pues de una paciente con los siguientes datos:

    • - HTA estadio 1

    • Fumadora

    • Perímetro abdominal elevado

    • - Albuminuria

    • - FGe: 54 ml/m/1,73


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (11)

  • 5. Con los datos que tenemos se decide empezar tratamiento. ¿Qué hacemos?

    • Cambios en el estilo de vida 6 meses, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada.

    • 2. Cambios en el estilo de vida 6 semanas, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada.

    • 3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.

    • 4. Realizar un ecocardiograma para estudiar si hay otros órganos diana afectados.


Afectaci n renal en la hta

Tratamiento propuesto en función del riesgo CV

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)


Afectaci n renal en la hta

Estrategia Terapéutica Multifactorial

  • Medidas no farmacológicas:

dieta (calorías, sal, grasas), ejercicio, evitar tabaco, educación sanitaria (motivación)…


Afectaci n renal en la hta

Estrategia Terapéutica Multifactorial

  • Medidas farmacológicas:

  • Control de la PA con antihipertensivos:

  • - inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA): IECA, ARA-II e inhibidor renina)

  • - diuréticos

  • - calcioantagonistas

  • - betabloqueantes

  • - alfabloqueantes

  • - otros: fármacos de acción central y vasodilatadores

  • Control del perfil lipídico, antiagregación…


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (12)

  • 6. ¿Qué tratamiento farmacológico iniciar?

    • 1. Podemos empezar el tratamiento con cualquier anti-hipertensivo.

    • 2. Se aconseja iniciar el tratamiento con un inhibidor del SRA a dosis plenas.

    • 3. Dado que la paciente tiene un filtrado glomerular disminuido hay que empezar con un diurético. .

    • 4. Se aconseja iniciar el tratamiento con un calciantagonista a dosis plenas.


Afectaci n renal en la hta

Escalones terapéuticos y asociaciones

  • Primer escalón: inhibidores del SRA

  • Segundo escalón: diuréticos

  • Tercer escalón: antagonistas del calcio* o betabloqueantes

  • Cuarto escalon: otros

  • - Antagonistas del calcio o betabloqueantes

  • - Alfabloqueantes o agentes de acción central

* NHP (diltiazem y verapamil) prímera elección si contraindicados los IECA o ARAII


Afectaci n renal en la hta

Inhibidores del SRA

  • ¿IECA o ARA-II?

  • - IECA: nefropatía DM-I y no diabética

  • - ARAII: nefropatía DM-II o si existe intolerancia al IECA

  • ¿IECA + ARA-II (doble bloqueo del SRA)?

  • - Mayor capacidad de disminuir la proteinuria

  • Inhibidor de renina (aliskiren)

  • Fármacos de acción prolongada eficaces durante 24h

  • Aumento gradual de la dosis

  • Control analítico (creatinina y potasio) a los 7-14 días de iniciado el tratamiento


Afectaci n renal en la hta

¿Como Puedo Conseguir el Objetivo de PA?

  • Medidas no farmacológicas: especial atención a la sal

  • 2. Asociación de fármacos: 2 - 3 o más fármacos a dosis plenas (siempre que sea posible)

  • Inhibidor del SRA y Diurético eficaz y ?

  • +

  • Control de los otros factores de riesgo CV


Afectaci n renal en la hta

G

A

E

Esquema del glomérulo renal: arteriola aferente, el capilar glomerular, la arteriola eferente y el túbulo


Afectaci n renal en la hta

Proteger riñón

PA

PG

  • FG

     Creatinina

G

A

E

2. Efecto no hemodinámico intrarrenal: inhibiendo factor profibróticos renales (procolageno, endotelina, TGF-ß, MAP/ER kinasas…)

Mecanismo de acción de los inhibidores del SRA

1. Efecto hemodinámico intrarrenal: presión intraglomerular (PG)

  • Deterioro de función renal es hemodinámico

  • Si el deterioro < 20% y se mantiene estable, a la larga es beneficioso para preservar la función renal

- Disminución de la PA sistémica

  • Dilatación de la arteriola eferente


Afectaci n renal en la hta

  • Flujo sanguineo renal

    + SRA: AII

G

G

A

E

A

E

Efectos hemodinámicos renales de la inhibición del SRA

Situaciones en las que la perfusión renal se mantiene por una estimulación del SRA

Inhibición SRA

VD arteriola eferente

 

 

 

 

Estenosis arteria renal

Disminución del volumen sanguineo (absoluto o relativo)

Uso de AINE

FG estable

  • FG > 25-30%

    Progresivo


Afectaci n renal en la hta

Tipos de diuréticos

D. Tiazídicos (HCT, clortalidona, indapamida)

D. de Asa (furosemida, torasemida)

< riesgo de hipopotasemia

No efectivos si FG <30-40

Hipopotasemia (no si hay insuficiencia renal)

Efectivos con FG bajo

D. Distales (amiloride, espirinolactona, eplerenona)

Ahorradores de potasio

Contraindicado con FG bajo


Afectaci n renal en la hta

Objetivo general de PA con el tratamiento:

  • Mantener cifras de PA < 140/90 mmHg. Buscar objetivos más estrictos en ciertas patologías asocidas:

    • PA más cercana a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o daño orgánico establecido

    • PA < 130/80 o incluso 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria > de 1g/día

Guia de la Sociedad Europea de HTA 2007-2009


Afectaci n renal en la hta

PAS mmHg

¿El objetivo de PA es el mismo en todos los pacientes con nefropatía?

Proteinuria < 1g/d Proteinuria ≥ 1g/d

Progresión de la nefropatía en función del grado de PAS y de proteinuria

Riesgo relativo de doblar Cr o ERCT

Jafar TH et al. Ann Intern Med 139, 2003


Afectaci n renal en la hta

Fisiopatología

Lesión renal

Aumento generación de angiotensina II

Reducción del número nefronas

Hipertensión capilar glomerular

Aumento permeabilidad glomerular a macromoléculas

Aumento TGF-B1

Proteinuria

Aumento filtración proteínas plasma

Hipertrofia células tubulares

Reabsorción tubular excesiva de proteínas

Acumulación anormal de proteínas en lisosomas y retículo endoplásmico

Puesta en marcha de señales nucleares con activación de diversos genes

Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio

Transformación de células tubulares en fibroblastos

Aumento síntesis colágeno IV

Proliferación fibroblastos

Reacción inflamatoria intersticial

Fibrogénesis y atrofia renal


Factores de riesgo para la progresi n de insuficiencia renal

Factores de riesgo para la progresión de insuficiencia renal

  • Proteinuria persistente

  • Hipertensión mal controlada

  • Diabetes mal controlada

  • Tabaquismo

  • Dislipemia

  • Obesidad

Lancet 2005; 365: 331–40


Afectaci n renal en la hta

Progresión de la enfermedad eenal

FG ml/min

Pérdida de FG: ml/min/año

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1

2

3

4

Diálisis-TR

5

25 35 45 55 65 75

Edad

Diabetes con proteinuria: 10 ml/min/año


Afectaci n renal en la hta

Protección renal y CV en pacientes con enfermedad renal

OBJECTIVOS

INTERVENCIÓN

CONTROL PA

REDUCIR LA PROTEÏNÚRIA

BLOQUEAR EL SRA

CONTROL DISLIPEMIA

CONTROL GLICEMIA

TABAQUISMO

DIETA Y EJERCICIO

ANTIAGREGACIÓN

135/85 mmHg

<0,5 g/24 h

Protección renal y CV

LDL <100 mg/dl

Hb glicosilada < 7%

No fumar

Normopeso, reducir la ingesta sal

Como prevención CV primaria si no hay contraindicación


Afectaci n renal en la hta

Caso clínico (13)

  • 7. ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

    • 1. Por los valores de la automedición de PA.

    • 2. Por los valores de la PA clínica.

    • 3. Por la evolución del filtrado glomerular

    • 4. Por la valores de PA y la evolución de la lesión de órgano diana.


Afectaci n renal en la hta

Características de la HTA en pacientes con nefropatía

  • Pérdida del perfil circadiano fisiológico de PA: patrón no-reductor o non-dipper

Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)


Afectaci n renal en la hta

Conclusiones

  • La evaluación de la función renal en el paciente hipertenso incluye: filtrado glomerular estimado, determinación de la albuminuria y una tira de orina y/o sedimento de orina.

  • La albuminuria se considera hoy en día un marcador importante e independiente de riesgo cardiovascular global por lo que es importante su evaluación tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente.

  • La función renal es pues un buen estimador del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.


Afectaci n renal en la hta

Conclusiones

4. En pacientes con insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) para conseguir el objetivo de PA y mejorar su futuro renal y vascular, es necesario la asociación de dos o mas fármacos hipotensores a dosis plenas que incluyan un inhibidor del SRA y un diurético.

5. Asimismo es aconsejable asegurar el control de la PA durante 24h y mantener el perfil circadiano fisiológico con descenso de la PA durante el descanso nocturno.

6. La asociación del inhibidores del SRA tiene algunas indicaciones en especial, en pacientes con nefropatía establecida en los que la proteinuria no disminuya con un fármaco. En estos casos se aconseja monitorizar los posibles efectos secundarios.


Afectaci n renal en la hta

C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 93169700 www.fundaciopuigvert.es [email protected]


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