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肾脏疾病的生物化学诊断

肾脏疾病的生物化学诊断. 第一节 肾脏的结构和功能 一、 Structure of Kidney. 外层：皮质 cortex 内层：髓质 medulla （肾锥体）. 肾脏结构和功能的基本单位： 肾单位（ nephron ） 肾小体 肾小球 glomerulus 肾小囊 renal capsule 肾小管 近端小管 proximal convoluted tubule 髓袢 loop of Henle 远端小管 distal convoluted tubule. 远端小管. 近端小管. renal tubule.

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肾脏疾病的生物化学诊断

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Presentation Transcript

  1. 肾脏疾病的生物化学诊断

  2. 第一节 肾脏的结构和功能一、Structure of Kidney

  3. 外层：皮质cortex 内层：髓质medulla （肾锥体）

  4. 肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron） 肾小体肾小球glomerulus肾小囊renal capsule肾小管 近端小管proximal convoluted tubule 髓袢loop of Henle远端小管distal convoluted tubule 远端小管 近端小管 renal tubule

  5. 肾小球glomerulus组成 毛细血管丛cluster of capillaries肾小球囊 滤过膜作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。

  6. 足 细 胞 间 隙 基 膜 层（阻止蛋白） 内皮细胞层（对蛋白不阻止） 决定滤过的因素： ◆结构基础： 滤过膜通透性 裂孔 滤膜屏障 ▲机械性屏障 4~8nm 非细胞层 主要根据孔径大小和分子形状等 ▲电荷屏障 Alb 负电荷

  7. 滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用。滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用。 • < 2nm的物质一般可以自由通过 • >4nm的物质几乎不能通过

  8. 肾小管renal tubule（1）近端小管曲部：reabsorption Na+ K+ Cl- HCO3- glucose amino acidsecretion urea creatinine

  9. （2）髓袢loop of Henle： 形成渗透压梯度osmotic gradient。（3）远端小管曲部： 在醛固酮作用下分泌H+、K+。（4）集合管collecting duct： 决定终尿渗透压。

  10. 二、Renal Function1.Excretion尿素urea体内代谢产物肌酐creatinine尿酸uric acid药物drug外来物质毒物toxin

  11. 2. RegulationRegulation of Water Balance 渗透压Acid-base Balance Regulation

  12. 3.Secretion（1）肾素renin肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素erythropoietin促进血红蛋白合成。3.Secretion（1）肾素renin肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素erythropoietin促进血红蛋白合成。

  13. （3）1,25-（OH）2- VitD31，25-（OH）2-VitD3，对Ca2+、P3- 代谢有调节作用。（4）前列腺素排钠、降压作用。（5）激肽释放素促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压

  14. 4.Formation of urine 滤过 重吸收 分泌

  15. （1）Glomerular Filtration Function肾小球过滤膜: 微孔。 血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为原尿。 原尿的pH、渗透压、化学成分和血浆大致相同，而蛋白质含量极少。

  16. （2）Tubular Reabsorption Function原尿 180-200L/天 终末尿 0.5-1.5L/天 终末尿的化学成分和原尿不同

  17. （3） Tubular Secretion Function a.血浆中含有正常代谢产物 如肌酐、K+、 H+和磷。b.某些异物和药物 如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。c.肾小管上皮细胞合成的物质 如氨、马尿酸等。

  18. 第二节肾脏疾病的生物化学实验室检查一、肾脏功能的生物化学检测（一）Renal Clearance Test

  19. 1.肾清除率renal clearance（1）定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。（2）表示方法U VC= ———— PC：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L)P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）

  20. UV 1.73C= ———— x ———— P AA—个体的体表面积2.肾清除率试验应用

  21. 物质经肾排出的方式： • 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉； • 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐； • 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖； • 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。

  22. （二）Glomerular Filtration Function1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） • 某种物质由肾小球过滤，在肾小管中既不分泌，也不吸收。利用它求出的清除率可以代表肾小球滤过率。

  23. Ccr Test（1）原理：①肌酸的代谢产物 ②成人体内含肌酐约100g(98%存在于肌肉) ③内、外源性两种 ④血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 ⑤从肾小球滤过，不被肾小管吸收肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)

  24. （2）表示方法尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr =————————————————血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = —————— Pcr校正：Ucr V 1.73 Ccr= ———————— Pcr A[正常值] 80-120ml/min

  25. (3)Clinical Significance①判断肾小球损害的敏感指标急性肾小球肾炎Ccr 减低至正常的80%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。②初步估价肾功能的损害程度轻度损害：70-51ml/min中度损害：50-31ml/min重度损害：< 30ml/min

  26. ③指导治疗<30-40ml/min限制蛋白摄入<30ml/min 利尿剂治疗无效<10ml/min 透析治疗④慢性肾炎临床分型的参考

  27. 菊粉（inulin）清除率 菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收 因此可以较好反映肾小球的滤过率 是目前GFR检测的“金标准”

  28. 2.血液中物质浓度测定（1）血清肌酐（serum creatinine,SCr)血清尿素（serum Urea，Urea）测定

  29. 血清尿素（Urea）测定[原理] 氨基酸代谢 终产物 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 血液循环 胃肠道 皮肤 肾脏 肾小球 [正常参考值]1.78-7.14mmol/L 尿液

  30. 尿素与肌酐的临床意义 肾功能不全代偿期： Urea轻度增高 >7mmol/L Cr正常或轻度增高 肾功能衰竭失代偿期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442μmol/L 尿毒症： Urea > 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L

  31. （2）血清尿酸（ serum uric acid,SUA) • 来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） • 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收 • 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物 • 增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫

  32. (3)血胱抑素C（cystatin C，cys C） 特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基 蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜 途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。

  33. 血液 非糖基化碱性蛋白质 有核细胞 肾小管重吸收 分解 极少尿排（0.03-0.3mg/L) cys C 特点： 1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多 2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐 肾小球滤膜

  34. （4）氨甲酰血红蛋白 （carbamylated hemoglobulin，CarHb） 血液 红细胞 尿素 铵+ 氰酸盐 Hb 不可逆 氨甲酰血红蛋白 反映近4星期左右期间尿素的平均水平

  35. (三)renal plasma flows test • 在一定单位时间内流经双侧肾的血流量，称肾血流量（renal plasma flow,RPF)。 • 酚红、马尿酸盐在岁血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（effective renal plasma flows,ERPF)。 • 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF。

  36. 对氨基马尿酸盐清除试验[原理]对氨基马尿酸（PAH）静脉注入体内20%由肾小球滤过80%由近端肾小管排泌但不重吸收PAH的清除率代表肾血流量。UPAHCPAH=—————VPPAH对氨基马尿酸盐清除试验[原理]对氨基马尿酸（PAH）静脉注入体内20%由肾小球滤过80%由近端肾小管排泌但不重吸收PAH的清除率代表肾血流量。UPAHCPAH=—————VPPAH

  37. (四）Tubular and collecting duct Function Tests

  38. Proximal Convoluted Tubular Function Tests1.reabsorption function tublar maximal glucose reabsorption capacity,TmG）[原理]滤液中的葡萄糖在近端肾小管内全部被重吸收 如血浆葡萄糖浓度不断提高 重吸收值液随之增加， 血糖浓度升高到肾糖阈 部分葡萄糖从尿液排出 血糖浓度再高，重吸收值也不再增加

  39. 2、 excretion functionphenol sulfonphthalein excretion test[原理]酚红（PSP）经静脉注射 大部分与血浆白蛋白结合20%由肝清除 其余的94%由近端肾小管上皮细胞排泌 尿液中排出的量 作为判断近端小管排泌功能的指标 影响因素较多

  40. Distal Convoluted Tubular Function Tests功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。

  41. 1、Concentration Dilution Test（1）3h尿比重试验[方法]病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重

  42. （2）昼夜尿比重试验[方法]正常进食，每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次 晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重

  43. 2、尿渗量测定（urine osmol，Uosm）（1）定义：指尿内全部溶质的微粒总数而言，它可反映溶质和水相对排泄速度。（2）方法晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量

  44. （3）意义Uosm >Posm 尿已浓缩 高渗尿Uosm<Posm 尿已稀释 低渗尿Uosm=Posm 等渗尿

  45. 3、渗透溶质清除率(Cosm)测定Concept： 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。也称渗量清除率。Uosm × VCosm=———————— Posm

  46. 4、free water clearance,CH2O（1）定义： 指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。

  47. （2）方法CH2O=V(尿量ml/min)—Cosm(ml/min)=（1-Uosm/Posm）V（3）参考值：-25～+100ml/h（4）意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； 负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。 CH2O为0，表示尿液为等渗，如持续为0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。

  48. Acid-base balance regulate founction test1、氯化铵负荷试验 • 正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 • 异常 血液pH下降，尿液pH不下降 对鉴别I型RTA

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